Mẫu 03b/BT, HT TĐC UBND QUẬN (HUYỆN) HỘI ĐỒNG BT, HT TĐC DỰ ÁN……… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Số: ………./BB-HĐBT …… , ngày tháng … năm … Độc lập - Tự - Hạnh phúc BIÊN BẢN (Áp dụng cho tổ chức) Về việc đo đạc, kiểm định đất, nhà, xưởng, cơng trình, vật kiến trúc, trồng, vật nuôi bị ảnh hưởng dự án … Hôm nay, vào lúc phút, ngày tháng năm …… Tại địa điểm: Thành phần gồm có: * Hội đồng bồi thường, hỗ trợ tái định cư dự án Ông (Bà): Chức vụ: Ông (Bà): Chức vụ: Ông (Bà): Chức vụ: Ông (Bà): Chức vụ: Ông (Bà): Chức vụ: * Đại diện Phịng Tài ngun Mơi trường quận (huyện) : Ông (Bà): Chức vụ: Ông (Bà): Chức vụ: * Đại diện quyền địa phương phường (xã, thị trấn) : Ông (Bà): Chức vụ: Ông (Bà): Chức vụ: * Đại diện nhân dân giám sát: Ông (Bà): Ông (Bà): * Đại diện tổ chức có tài sản bị ảnh hưởng: Tên tổ chức: Địa chỉ: Điện thoại: ………………………………………………… Fax: …………… Họ tên người đại diện: … ……… …………… Chức vụ: ……………… Chúng tiến hành kiểm tra, đối chiếu số liệu, thông tin Bản tự kê khai với số liệu, đo đạc, kiểm định đất, nhà, vật kiến trúc, hoa màu thực tế dự án để làm sở tính giá trị bồi thường, hỗ trợ tái định cư cho chủ hộ theo quy định Sau đo đạc, kiểm định, thống số liệu thực tế sau: Trang số: / PHẦN KIỂM ĐỊNH VỀ SỐ LƯỢNG NHÂN VIÊN THUỘC TỔ CHỨC */ Danh sách lao động chưa hết hợp đồng đơn vị: Năm sinh Hệ số TT Họ tên Chức vụ Ngày ký hợp đồng lương Nam Nữ 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Cán kiểm định Đại diện tổ chức bị ảnh hưởng Trang số: / PHẦN KIỂM ĐỊNH VỀ NHÀ, XƯỞNG Thuộc quyền sở hữu tổ chức: 1/ Bản vẽ xác nhận trạng nhà, xưởng: Đại diện tổ chức bị ảnh hưởng Cán kiểm định Trang số: / 2/ Phần ghi số liệu mô tả cấu trúc nhà: đvt: m Mô tả cấu trúc nhà Mục đích Diện tích DT lầu BTCT/ Tổng Nguồn gốc, thời điểm (Nêu rõ móng, khung cột, vách, mái, trần, nền) sử dụng xây dựng Lầu ván/sàn ván diện tích Chất lượng lại xây dựng nhà Cán kiểm định Đại diện tổ chức bị ảnh hưởng Trang số: / PHẦN KIỂM ĐỊNH VỀ CƠNG TRÌNH, VẬT KIẾN TRÚC (Ghi rõ có san lấp cát hay khơng? Có mồ mả, kiêm tỉnh hay loại khác hay không?) Thuộc quyền sở hữu tổ chức: TT Tên kết cấu hạng mục Đơn vị tính Số lượng Ghi Đại diện tổ chức bị ảnh hưởng Cán kiểm định Trang số: / PHẦN KIỂM ĐỊNH VỀ CÂY TRỒNG Thuộc quyền sở hữu tổ chức: …………………………………………………………………………………………… TT Tên trồng ĐVT Số lượng Loại A Loại B Loại C Ghi - Loại A: Những loại trồng thời kỳ trưởng thành, cho trái, suất cao, ổn định - Loại B: Cây vào thời kỳ sinh trưởng đến thời kỳ chưa thu hoạch thời kỳ già cỗi, thu hoạch - Loại C: Cây nhỏ trồng 01 năm tuổi lâu năm (Xoài, Sầu Riêng, Nhãn, Bưởi ) nhỏ 03 tháng tuổi ngắn ngày (cây đu đủ, chuối ) giai đoạn phát triển * Về trồng vườn: PHẦN KIỂM ĐỊNH VỀ VẬT NUÔI TT Loại cá ni Diện tích ao ni (m2) Số tháng tuổi Chun/Khơng chuyên Đại diện tổ chức bị ảnh hưởng Cán kiểm định Trang số: / Ghi PHẦN KIỂM ĐỊNH VỀ ĐẤT Địa đất: Giới hạn đường: Loại đường: , Vị trí: (Theo số liệu HSKT đất cung cấp) Diện tích (m2) Tờ BĐ Thửa số Loại đất Diện tích theo GCNQSDĐ Diện tích thu hồi theo HSKT Ghi (Tổng diện tích cịn lại chủ sử dụng đất: m2 Trong đó: Đất ở: m2; Đất nông nghiệp: m2; Đất chuyên dùng: m2) Số GCNQSD đất nguồn gốc đất: Bản vẽ xác định vị trí tính thâm hậu Đại diện tổ chức bị ảnh hưởng ĐD Phòng TN MT quận (huyện) Trang số: / Cán kiểm định Các thông tin khác: Nhu cầu tái định cư (phân tán/tập trung): Kiến nghị: Biên kết thúc lúc ngày tháng … năm ……… , đọc lại cho tất bên nghe ĐD Chủ sử dụng đất; ĐD Chủ sở hữu nhà; ĐD Chủ canh tác trồng, vật nuôi xem lại, thống với nội dung biên đồng ý ký tên Biên lập thành 03 có giá trị nhau: Chủ hộ giữ 01 bản; UBND phường (xã, thị trấn) ………………………………… giữ 01 bản; Hội đồng bồi thường, hỗ trợ tái định cư dự án giữ 01 để làm sở pháp lý sau này./ ĐD hộ bị ảnh hưởng Trưởng khu vực (ấp) ĐD Nhân dân giám sát Tổ Chuyên viên Cán Địa phường (xã, thị trấn)… Xác nhận UBND phường (xã, thị trấn)… Trang số: / Hội đồng bồi thường, hỗ trợ tái định cư dự án ... 28 Cán kiểm định Đại diện tổ chức bị ảnh hưởng Trang số: / PHẦN KIỂM ĐỊNH VỀ NHÀ, XƯỞNG Thuộc quyền sở hữu tổ chức: 1/ Bản vẽ xác nhận trạng nhà, xưởng: Đại diện tổ chức bị ảnh hưởng. .. trần, nền) sử dụng xây dựng Lầu ván/sàn ván diện tích Chất lượng cịn lại xây dựng nhà Cán kiểm định Đại diện tổ chức bị ảnh hưởng Trang số: / PHẦN KIỂM ĐỊNH VỀ CƠNG TRÌNH, VẬT KIẾN TRÚC (Ghi... sở hữu tổ chức: TT Tên kết cấu hạng mục Đơn vị tính Số lượng Ghi Đại diện tổ chức bị ảnh hưởng Cán kiểm định Trang số: / PHẦN KIỂM ĐỊNH VỀ CÂY TRỒNG Thuộc quyền sở hữu tổ chức: