TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 Đối chiếu mô bệnh học sinh thiết ung th phổi trớc và sau phẫu thuật Lê Trung Thọ, Nguyễn Vợng Bộ môn Giải phẫu bệnh - Đại học Y Hà Nội Nghiên cứu 36 trờng hợp ung th biểu mô phế quản đều có chẩn đoán mô bệnh học trớc và sau phẫu thuật, kết quả nh sau: 36 sinh thiết trớc phẫu thuật (STTPT), định typ ung th đợc 32 trờng hợp (TH) và 1 TH không định đợc typ, 2 TH là âm tính giả. Tỷ lệ âm tính giả là: 8,33%. Kết quả định typ mô bệnh học trên STTPT nh sau: UTBMV: 36,37%; UTBMT: 24,24%; UTBMTBN: 15,15%, UTBMTBL: 12,12%, UTTV: 9,09%. Trên STSP, cả 36 trờng hợp là ung th phế quản, kết quả định typ nh sau: UTBMV: 27,8%, UTBMT: 22,2%, UTBMTBN: 19,5%, UTBMTBL: 16,6%, UTTV: 11,1%, U carcinoid: 2,8%. Mức độ phù hợp giữa chẩn đoán MBH của STTPT so với sinh thiết sau phẫu thuật là: UTBMV: 75%, UTBMT: 75%, UTBMTBN: 71,4%, UTTV: 66,6%, UTBMTBL: 50%. Khả năng chẩn đoán của STTPT và lý do hạn chế trong định typ mô học của STTPT đã đợc giới thiệu và bàn luận. i. đặt vấn đề Ung th phổi hay ung th phế quản (KPQ) là loại ung th đứng hàng đầu trong các ung th ở nam giới trên toàn cầu vào thời điểm hiện nay, kể cả ở Việt Nam. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) năm 1998, hàng năm có khoảng 5 triệu trờng hợp ung th mới mắc thì có tới 1 triệu trờng hợp là ung th phổi. ở Việt Nam, số bệnh nhân ung th phổi theo ớc tính mỗi năm cũng có khoảng từ 20.000 - 30.000 trờng hợp. Trong các phơng pháp chẩn đoán bệnh, chẩn đoán mô bệnh học (MBH) là quan trọng nhất, mang ý nghĩa của tiêu chuẩn vàng. Phơng pháp chẩn đoán này bao gồm cả các chẩn đoán MBH trớc, trong và sau phẫu thuật, tuy nhiên giữa chúng có sự khác biệt về độ chính xác, đặc biệt là việc xác định các thứ typ (do sự hạn chế về kích thớc bệnh phẩm, vị trí lấy bệnh phẩm trong các chẩn đoán sinh thiết trớc phẫu thuật, hạn chế về thời gian do đó không sử dụng đợc các phơng pháp mô bệnh học bổ trợ cần thiết đối với các trờng hợp chẩn đoán trong phẫu thuật, những hạn chế này chỉ đợc loại bỏ với các chẩn đoán MBH sau phẫu thuật). Bởi vậy, dù đã có nhiều nghiên cứu riêng biệt khác nhau về các phơng pháp chẩn đoán MBH ung th phổi nhng có rất ít các công trình so sánh kết quả chẩn đoán MBH giữa sinh thiết trớc phẫu thuật (STTPT) và sinh thiết sau phẫu thuật (STSPT) nhằm cảnh báo mức độ hạn chế trong định typ bệnh của STTPT cũng nh tìm hiểu nguyên nhân của sự không phù hợp này, mặt khác, một số công trình trớc đó lại cha áp dụng bảng phân loại lần 3 của TCYTTG. Với các lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu: 1. Xác định typ mô bệnh học của ung th phổi trên bệnh phẩm sinh thiết trớc và sau phẫu thuật. 2. Đối chiếu kết quả chẩn đoán mô bệnh học của sinh thiết trớc và sau phẫu thuật. ii. đối t ợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng nghiên cứu Gồm 36 trờng hợp ung th biểu mô phế quản có bệnh phẩm sinh thiết sau phẫu thuật và trớc phẫu thuật (qua sinh thiết nội soi, chọc xuyên thành ngực ) tại Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện K Hà Nội và Bệnh viện Lao và bệnh phổi từ 1/2001 đến tháng 12/2002. 2. Phơng pháp nghiên cứu - Phơng pháp mô tả cắt ngang. - Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 107 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 * Tất cả các trờng hợp bệnh nhân đều đợc chẩn đoán MBH trớc phẫu thuật (trên bệnh phẩm sinh thiết nội soi hoặc chọc xuyên thành ngực và có chẩn đoán MBH trên bệnh phẩm phẫu thuật là ung th biểu mô phế quản). * Các bệnh phẩm phẫu thuật đợc lấy 3 mảnh tại 3 vùng khác nhau theo cùng một kích thớc: 1cm x1cm x 0,4 cm. - Tiêu chuẩn loại trừ: Tất cả các trờng hợp chỉ có đơn thuần kết quả MBH của sinh thiết trớc hoặc sau phẫu thuật, những trờng hợp có kết quả chẩn đoán MBH của cả sinh thiết trớc và sau phẫu thuật đều không phải là ung th phế quản. - Bệnh phẩm đợc cố định trong Formol 10%, chuyển đúc trong paraffin, cắt mảnh và nhuộm HE theo thông lệ. - Một số trờng hợp đợc nhuộm thêm PAS. - Tất cả các kỹ thuật mô bệnh học đều đợc thực hiện tại khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện Bạch Mai. - Đọc tiêu bản trên kính hiển vi quang học Nikon với độ phóng đại từ 40 - 400 lần. - Phân loại MBH theo bảng phân loại lần 3 của TCYTTG (1999). - Đối chiếu kết quả chẩn đoán MBH trớc và sau phẫu thuật theo 3 mức độ: * Phù hợp hoàn toàn: Kết quả định typ và thứ typ của cả 2 lần nh nhau. * Phù hợp một phần: Chẩn đoán MBH trớc mổ chỉ đúng đợc typ MBH chính. * Không phù hợp: Typ MBH ở 2 kết quả khác nhau hoàn toàn hoặc trên sinh thiết trớc phẫu thuật không thể định typ hoặc âm tính giả hay dơng tính giả. - Xử lý số liệu bằng toán thống kê y học. - Các trờng hợp điển hình đợc chụp ảnh vi thể màu. iii. kết quả 1. Kết quả chẩn đoán MBH trên bệnh phẩm sinh thiết trớc phẫu thuật (STTPT) Cả 36 trờng hợp KPQ đều đợc chẩn đoán MBH trớc mổ nhng chỉ định đợc typ bệnh ở 32 trờg hợp (TH), có 1 TH chỉ có thể xác định đợc đó là ung th biểu mô, 3 trờng hợp không chẩn đoán đợc. Tỷ lệ âm tính giả là 8,33%, tỷ lệ dơng tính giả là 0%. Kết quả định typ MBH thể hiện ở bảng 1. Bảng 1. Phân bố các typ MBH qua bệnh phẩm sinh thiết trớc phẫu thuật UTBM* UTBMV UTBMT UTTV UTBMTBL UTBMTBN Tổng n 1 12 8 3 4 5 33 % 3,03 36,37 24,24 9,09 12,12 15,15 100 * UTBM: Ung th biểu mô; UTBMV: Ung th biểu mô vảy; UTBMT: Ung th biểu mô tuyến; UTTV: Ung th biểu mô tuyến vảy; UTBMTBL: Ung th biểu mô tế bào lớn; UTBMTBN: Ung th biểu mô tế bào nhỏ. 2. Kết quả chẩn đoán MBH trên bệnh phẩm sinh thiết sau phẫu thuật (STSPT) Cả 36 trờng hợp KPQ có chẩn đoán MBH trớc phẫu thuật ở trên đều có chẩn đoán MBH trên bệnh phẩm sau mổ. Kết quả định typ MBH trên STSPT cho thấy: Tất cả 36 trờng hợp đều là các ung th phế quản và đều định đợc typ bệnh. Kết quả này thể hiện ở bảng 2. 108 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 Bảng 2. Phân bố các typ MBH qua sinh thiết sau phẫu thuật UTBMV UTBMT UTTV UTBMTBL UCARCINOID UTBMTBN Tổng n 10 8 4 6 1 7 36 % 27,8 22,2 11,1 16,6 2,8 19,5 100 3. Đối chiếu kết quả định thứ typ của sinh thiết trớc và sau phẫu thuật Trớc phẫu thuật Sau phẫu thuật n Tổng n Tổng Biệt hoá tốt 1 3 Biệt hoá vừa 11 6 UTBMV Biệt hoá kém 0 12 1 10 Nhú 3 3 Chùm nang 3 6 1 Đặc với chất nhầy 2 2 1 Hỗn hợp 0 0 2 UTBMT TPQ - PN 0 0 1 8 Đơn thuần 5 5 5 UTBMTBN Tổ hợp 0 0 2 7 UTTV 3 3 4 Carcinoid 0 1 1 UTBMTBL 4 6 6 5. Mức độ phù hợp về định typ giữa chẩn đoán MBH trớc và sau phẫu thuật Mức độ phù hợp Hoàn toàn Một phần Không phù hợp Typ mô học n % n % n % UTBMV 9 75,0 1 8,33 2 16,66 UTBMT 6 75,0 2 25,0 0 UTBMTBL 3 50,0 1 16,6 UTBMTV 4 66,6 2 33,4 U CARCINOID 0 0 1 100 UTBMTBN 5 71,4 0 2 28,6 109 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 iv. bàn luận 1. Về phân bố các typ mô bệnh học của sinh thiết trớc và sau phẫu thuật Trên STTPT chỉ xác định đợc 34/36 TH KPQ, trong đó có 1 TH chỉ có thể xác định đợc đó là UTBM. Sự phân bố các typ đợc xác định nh sau: UTBMV: 36,36%; UTBMT: 24,24%; UTBMTBN: 15,15%, UTBMTBL: 12,12%; UTTV: 9,09%. Nh vậy, UTBMV là loại có tỷ lệ cao hơn cả trong 5 typ UTBM phế quản phổ biến nhất, UTTV ít gặp hơn cả. Tỷ lệ UTBMV, UTBMTBN, UTBMTBL trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của Stezanopski và cs năm 1994 (lần lợt là: 47,7%; 24% và 15,6%) song tỷ lệ UTBMT trong nghiên cứu này lại cao hơn (24,24% so với 8%). Tuy nhiên chúng tôi không gặp u carcinoid và ung th di căn nh của Stezanoski. Kết quả này tơng đơng với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Vợng và cs - 1998 (UTBMV: 26,5%; UTBMT: 22,34%; UTBMTBN: 13,3%; UTBMTBL: 10,10%; UTTV: 6,91%) [4]. Kết quả sinh thiết sau phẫu thuật ở cả 36 TH KPQ dù có thêm typ u carcinoid song tỷ lệ các typ này cũng gần tơng đơng với kết quả của chẩn đoán MBH trớc phẫu thuật. 2. Về xác định thứ typ MBH của STTPT so với STSPT Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập tới 3 typ MBH chính và cũng không đề cập tới các biến thể vì số lợng nghiên cứu hạn chế. Với UTBMV, việc định mức độ biệt hoá là cần thiết bởi có thể coi đây là một yếu tố tiên lợng quan trọng cho typ bệnh này. Loại trừ việc chẩn đoán không hoàn toàn chính xác so với chẩn đoán STSPT thì kết quả này cũng chỉ ra khả năng xác định mức độ biệt hoá của UTBMV là có giới hạn. Chẩn đoán trớc phẫu thuật chỉ tìm thấy 1 TH biệt hoá tốt so với 3 TH ở STSPT có nguyên do chủ yếu là các cầu sừng chỉ hiện diện thành ổ và vì thế trên STTPT thờng chỉ lấy đợc ở 1 vùng nhỏ đã làm hạn chế sự hiện diện của các cầu sừng này, mặt khác vì mảnh sinh thiết nhỏ nên ít tế bào u và vì thế những hình ảnh tế bào sừng hoá chỉ hiện diện ít nên các nhà bệnh học thờng xếp vào nhóm biệt hoá vừa. Ngợc lại, với TH kém biệt hoá (loại tế bào nhỏ - một biến thể của UTBMV theo phân loại 1999) ở đây cũng bị bỏ sót do mảnh sinh thiết nội soi quá nhỏ nên vùng mô u đợc sinh thiết không cho thấy có tới 70% các tế bào u là loại tế bào vảy tuy vẫn xếp lớp nhng lại có kích th ớc khá nhỏ, không có cầu sừng, lợng bào tơng ít bên cạnh những vùng nhỏ mô u (khoảng 30%) cho thấy hình ảnh biệt hoá vừa. Với UTBMT, phân loại 1999 có bổ sung 1 thứ typ mới so với phân loại 1981 đó là thứ typ hỗn hợp [8]. Cả 8 trờng hợp này, khả năng định thứ typ của STTPT là rất hạn chế. Chỉ riêng typ nhú là hoàn toàn phù hợp, typ chùm nang và đặc có độ lệch từ 50 - 75%. Riêng thứ typ hỗn hợp và TPQ - PN là không đợc tìm thấy trên STTPT. Điều này là một thực tế dễ xảy ra vì lý do sau: Xác định thứ typ hỗn hợp cần ít nhất có 2 thứ typ UTBMT kết hợp trên cùng một mô u, nếu là ung th TPQ - PN phải xác định chắc chắn mô không có dấu hiệu xâm nhập mô đệm. Nh vậy, để có thể xác định 2 thứ typ này trên một mảnh sinh thiết nhỏ là rất khó vì mảnh sinh thiết nhỏ không thể phản ánh toàn bộ mô u cũng nh khả năng chỉ lấy vào một vùng có một mẫu cấu trúc đơn thuần là rất dễ gặp. Riêng typ TPQ - PN, theo khuyến cáo của các nhà bệnh học hàng đầu thế giới là không nên chẩn đoán trên các bệnh phẩm nhỏ vì không thể đánh giá tính xâm nhập mô đệm của tế bào u và chính vì vậy những gợi ý về 1 ung th TPQ - PN trên STTPT sẽ đợc khẳng định trên STSPT. Do vậy, sự thiếu vắng thứ typ TPQ - PN trên STTPT là điều có thể chấp nhận. UTBMTBN theo phân loại 1999 này đơn giản hơn so với các phân loại trớc do chỉ còn loại tế bào nhỏ đơn thuần và loại tổ hợp. Với loại tế bào nhỏ đơn thuần, trên cả sinh thiết trớc và sau phẫu thuật ít gặp khó khăn nên thờng phù hợp hoàn toàn. Tuy nhiên với loại UTBMTBN tổ hợp do yêu cầu phải có cả 2 thành phần tế bào nhỏ và thành phần tế bào không nhỏ cùng hiện diện trong cùng một mô u nên trên các STTPT thờng bị sót (do 110 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 không có các thành phần tế bào không nhỏ) hay bị nhầm sang typ ung th tế bào không nhỏ (vì chỉ lấy đợc vùng tế bào không nhỏ) là điều có thể giải thích đợc. Chính sự hạn chế về kích thớc bệnh phẩm sinh thiết và thờng chỉ lấy đợc có 1 vùng nên khả năng định thứ typ của STTPT là không cao [5,7]. 3. Về mức độ phù hợp về định typ giữa chẩn đoán MBH trớc và sau phẫu thuật Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt về tỷ lệ các typ MBH giữa chẩn đoán trớc và sau phẫu thuật. Kết quả định typ phù hợp nhất là UTBMT. Giải thích điều này, theo chúng tôi có 2 lý do chính sau: một là các UTBMT nhú, chùm nang hoặc TPQ - PN có mẫu cấu trúc tơng đối đặc trng, ít gây nhầm lẫn với các týp khác, hai là các thứ typ UTBMT còn lại khi cần phải phân biệt với UTBMTBL, UTBMV chúng ta có thể nhuộm PAS để xác định chất nhày nội và ngoại bào và nếu là UTBMT, PAS sẽ dơng tính rõ. Với UTBMV, 2 TH không phù hợp vì đây không phải là UTBMV mà là UTBMTBN tổ hợp với UTBMV. Do STTPT chỉ lấy đợc vùng UTBMV, không thấy thành phần UTBMTBN nên định typ nhầm, thành phần UTBMTBN chỉ cũng thấy rõ ở 1/3 mảnh STSPT. UTBMTBL có tới 6 TH nhng STTPT chỉ xác định đợc có 3 TH, còn 1 TH chỉ xác định đợc là một ung th biểu mô, 2 TH không thấy mô ung th mà chỉ thấy vùng hoại tử. Đây chính là hạn chế của STTPT vì khả năng lấy bệnh phẩm vừa không đủ lớn, vừa không dễ thực hiện nhiều lần và thờng có nhiều vùng hoại tử u nên rất khó khăn khi định typ. Việc định typ UTTV cũng thấp hơn thực tế bởi chính lý do trên do thiếu vùng u có mẫu UTMV và trờng hợp bỏ sót lại bị nhầm với UTBMTBL. Thomas J. S (1993) [6] và Nguyễn Thị Thanh Tâm (2000) [3] khi so sánh kết quả định typ MBH (với mức độ phù hợp hoàn toàn) trớc và sau phẫu thuật cũng có tỷ lệ gần tơng tự. Tỷ lệ phù hợp hoàn toàn giữa chẩn đoán MBH trên STTPT so với STSPT Tác giả Thomas J. S Ng. Thị Thanh Tâm UTBMV 75,0 75,0 40,0 UTBMT 75,0 50,0 83,3 UTBMTBN 71,4 66.0 100,0 UTBMTBL 50,0 - 60,0 UTBMTV 66,6 - 42,9 v. kết luận Qua nghiên cứu 36 TH KPQ có chẩn đoán MBH trớc và sau phẫu thuật chúng tôi rút ra những kết luận sau: 1. Trên bệnh phẩm sinh thiết nội soi cho phép xác định đợc 34/36 (94,4%) trờng hợp KPQ, có 33/36 trờng hợp cho phép định typ MBH, 1 TH chỉ xác định đợc là ung th biểu mô; còn 2/ 36 TH không có chẩn đoán do mảnh sinh thiết nhiều hoại tử và quá ít tế bào u. Tỷ lệ âm tính giả là 8,33%. 2. Mức độ phù hợp hoàn toàn trong việc định typ của sinh thiết trớc phẫu thuật so với sinh thiết sau phẫu thuật nh sau: UTBMV: 75%; UTBMT: 75%; UTBMTBL: 50%; UTBMTBN: 71,4%; UTTV: 66,6%. 3. Nguyên nhân của sự khác biệt về khả năng định typ MBH chủ yếu do các mảnh bệnh phẩm sinh thiết trớc phẫu thuật vừa nhỏ, vừa chỉ có ở một vị trí hoặc thậm chí chỉ có rất ít tế bào u (nhiều mô hoại tử) nên không có tính đại diện cho mô u hoặc không có khả năng định typ. tài liệu tham khảo 1. Hoàng Đình Cầu: Ung th phế quản phổi nguyên phát. Bách khoa th bệnh học. Tập I. Trung tâm biên soạn tự điển Bách khoa Việt Nam. 111 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 2. Nguyễn Thị Thanh Tâm (2000): Nghiên cứu hình ảnh ung th phế quản qua nội soi; đối chiếu chẩn đoán tế bào, mô bệnh học qua soi phế quản với mô bệnh học sau phẫu thuật. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II. Hà Nội. 3. Nguyễn Vợng, Nguyễn Ngọc Hùng, Lê Trung Thọ (1998): Chẩn đoán tế bào học ung th phế quản. Y học Việt Nam. Đặc san GPB - YP, 42 - 48. 4. Nguyễn Vợng, Nguyễn Ngọc Hùng, Nguyễn Trọng Chăm (1997): Chẩn đoán mô bệnh học trớc phẫu thuật ung th phế quản phổi. Phụ trơng Y học Việt Nam. Chuyên đề GPB - YP. 1 - 3. 5. Noel Weidner, Richard J. Cote, Saul Suster, Lawrence M. Weiss (2003): Mordern Surgical Pathology. W. B Saunders Company, 57 - 80. 6. Thomas J. S, Lamb. D, Ashcroft. T, Corrin. B, Edwards. CW (1993): How reliable is the diagnosis of lung cancer using small biopsy specimens? Report of a UKCCCR Lung Cancer Working Party, Thorax. Nov. 48. (11). 1135 - 9. 7. Thomas. V Colby, Michaen Koss, William Travis (1995): Tumors of the lower respiratory tract. Bethesda. Maryland. 8. WHO (1999): Histologycal typing of Lung and Pleural Tumors. Third edition. Springer. Summary correlation between biopsy pre and possurgical lung cancer Based on a pre and post surgical histologic study 36 cases of bronchial carcinomas, the authors had results as follows: The positive typing was made in 32 cases and negative typing, in 2 cases whereas in one case, the typing of lung carcinoma was undetermined. The frequencies of correct diagnosis between pre and post surgical biopsy were respectively as - follows: SC (75%), AC (75%), LCC (50%), SCC (71,4%), adenosquamous (66.6%).: false negative rates: 8.33%. The possibility and limits of presurgical biopsy in the histological typing were discussed. 112 . typ mô bệnh học của ung th phổi trên bệnh phẩm sinh thiết trớc và sau phẫu thuật. 2. Đối chiếu kết quả chẩn đoán mô bệnh học của sinh thiết trớc và sau. (6) - 2004 Đối chiếu mô bệnh học sinh thiết ung th phổi trớc và sau phẫu thuật Lê Trung Thọ, Nguyễn Vợng Bộ môn Giải phẫu bệnh - Đại học Y Hà Nội