NGHIÊN CỨU ĐỀ XUẤT CHỈ ĐỊNH VỀ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG Tóm tắt Giả thuyết: Tính chất mức độ kỹ thuật mổ nội soi trường hợp viêm xoang mạn tái phát có khác với trường hợp viêm xoang mạn tính để phù hợp với mức độ nặng tổn thương Phương pháp thực hiện: khảo sát đặc điểm lâm sàng, nội soi, CT giải phẫu bệnh 82 trường hợp viêm mũi xoang mạn tính mạn tính tái phát có định mổ bệnh viện đại học Y dược TP HCM Kết quả: Viêm mũi xoang mạn tái phát nhiều lần: CT Scan, phẫu thuật giải phẫu bệnh cho thấy bệnh tích nặng phức hợp lỗ ngách, lan rộng đến xoang lân cận theo hướng ly tâm Các trường hợp viêm mũi xoang mạn dai dẳng: CT Scan, phẫu thuật giải phẫu bệnh cho thấy tổn thương lan rộng từ phức hợp lỗ ngách đến xoang trước xoang sau với mức độ gần tương đương Kết luận: Phẫu thuật nội soi mũi xoang chức phẫu thuật thích hợp cho trường hợp viêm xoang mạn tái phát Phẫu thuật nạo sàng qua nội soi tỏ thích hợp cho trường hợp viêm xoang mạn để giải tốt bệnh tích, tránh bỏ sót bệnh tích SUMMARY Hypothesis: The FESS technique changes from recurrent sinusitis to chronic sinusitis for managing inflammatory lesions properly Method: Analyze clinical, endoscopic, CT Scan and histopathologic features of 82 consecutive surgical cases at UMC, HCMC Result: Recurrent sinusitis: CT Scan, surgical observation and histopathology reveal that lesions are more severe at OMC than other sinuses, expand from OMC to adjacent cells in A-P direction Chronic sinusistis: CT Scan, surgical observation and histopathology reveal that lesions are more severe than in the first one, and diffuse at OMC as well as at anterior ethmoids and posterior sinuses Conclusion: In recurrent sinusitis: FESS is the technique of choices Whereas in chronic sinusitis, ESS is the technique of choices Đặt vấn đề Theo Kennedy3), vùng sàng trước người gác cổng, tổn thương vùng sàng trước yếu tố gây viêm tái tái lại xoang trán xo ang hàm Do đó, để điều trị hiệu quả, cần mở rộng tế bào sàng trước ngách trán mở rộng lỗ thông tự nhiên xoang hàm1,2,4) Tái lập dẫn lưu thơng khí xoang bệnh đồng thời với bảo tồn tối đa niêm mạc, tạo thuận lợi cho niêm mạc phục hồi cấu trúc chức Phẫu thuật mở rộng tế sàng sau, xoang bướm ngách trán, cần Nói cách khác, tính chất độ rộng phẫu thuật thay đổi phù hợp với độ nặng lan rộng bệnh tích xoang6,7) Cho đến nay, việc chọn lựa phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào tay nghề, thói quen kinh nghiệm PTV Nhằm góp phần đề xuất số tiêu chí cho việc chọn lựa phương pháp phẫu thuật thích hợp, chúng tơi tiến hành khảo sát tiêu chí: lâm sàng, triệu chứng nội soi, triệu chứng CT bệnh học 82 trường hợp phẫu thuật nội soi mũi xoang trại bệnh viện ĐHYD (31 VXM tái phát 51 VXM) kết thu thập Đối tượng phương pháp Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang Đối tượng Bệnh nhân đến khám, chẩn đoán điều trị viêm mũi xoang bệnh viện Đại học Y Dược, sở từ 01.07.2005 đến 30.6.2006 Cỡ mẫu: chọn bệnh ca thời gian năm Tiêu chuẩn chọn bệnh Tuổi ≥ 16t, khơng phân biệt giới tính, chủng tộc, nghề nghiệp, nơi cư trú, chẩn đoán điều trị viêm mũi xoang, có định phẫu thuật nội soi mũi xoang: Viêm mũi xoang mạn dai dẳng: ≥ 12 tuần; Viêm mũi xoang mạn tái phát: có từ đợt viêm cấp/năm, đợt kéo dài 7-10 ngày, triệu chứng đợt viêm Tiêu chuẩn loại trừ Viêm xoang đơn độc mucocele xoang trán, nấm xoang bướm đơn độc; Viêm xoang thứ phát sau chấn thương, u, răng; Bệnh nhân có yếu tố làm bệnh khó trị trước đó; Bệnh nhân bị bệnh nha chu, sâu răng; Bệnh nhân mổ xoang trước đây; Bệnh nhân có bệnh mạn tính đường hơ hấp suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Phương pháp nghiên cứu - Đánh giá bệnh nhân trước mổ: + Triệu chứng năng: Chẩn đoán xác định viêm xoang mạn dựa triệu chứng triệu chứng kèm triệu chứng phụ + Nội soi: theo thang điểm Kennedy 1997 + CT Scan: theo thang điểm Lund Mackay 1993 - Phẫu nội soi Karl Storz, nguồn sáng Xenon 175W, ống nội soi o, 30o, 45o, 70o, dụng cụ phẫu thuật nội soi Karl Storz - Phẫu thuật tiến hành từ trước sau theo bước: Rạch mỏm móc, mở rộng giải bệnh tích xoang hàm kiểm tra bóng sàng Nạo sàng trước, kiểm tra xoang sàng sau Nạo sàng sau, kiểm tra ngách sàng bướm phễu trán cần Chỉnh hình bất thường giải phẫu Ở bướcniêm mạc xương thu thập, mở kiểm tra thấy xoang bình thường, bấm lấy xương niêm mạc quanh rìa chỗ mở, cố định bệnh phẩm dung dịch formol 10% Mô bệnh phẩm gửi môn Giải phẫu bệnh, Đại học Y Dược Tp HCM, xử lý đọc kết mô học kính hiển vi quang học, đánh giá theo thang điểm Beiling maier 1996 - Xử lý số liệu phần mềm Microsoft® Office Excel 2003 Kết bàn luận Lơ nghiên cứu chúng tơi có 82 bệnh nhân, chẩn đoán trước phẫu thuật nằm nhóm: viêm mũi xoang mạn tái phát viêm mũi xoang mạn dai dẳng Tuổi Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu: 35,39 ± 10,9 tuổi Giới Nam: 31/82 chiếm 38%; Nữ: 51/82 chiếm 62% Triệu chứng lâm sàng Bảng 1: Hai dạng lâm sàng viêm mũi xoang mạn có định phẫu thuật Chẩn Số % đốn ca bệnh Chẩn Số % ca bệnh đoán Viêm 31 62% 82 xoang 38% 51 mũi 100% mạn tái phát Viêm mũi mạn xoang dai dẳng Tổng cộng Bảng 2: Tỉ lệ triệu chứng lâm sàng VMX mạn dai dẳng 12 38,7% 50 98% 15 chứng VMX mạn tái phát Triệu 48,4% 22 43% Nghẹt mũi Chảy mũi trước nhầy trong/mủ Chảy 17 54,8% 32 62,7% 29% 29 56,9% 29 93,5% 22 43,1% 20 64% 29 56,9% 10 19,6% Sốt 11 35,5% 3,9% Đau, 1,9% sau mũi nhầy mủ Nhức mặt, mặt, nặng căng mặt Nhức vùng mặt Mệt mỏi Giảm ngửi nhức, căng tai Nhận xét: Triệu chứng phong phú, đa dạng, bật viêm mũi xoang mạn tái phát nhức vùng mặt, than phiền chủ yếu bệnh nhân Ở trường hợp viêm mũi xoang mạn dai dẳng, than phiền thường gặp nghẹt mũi kéo dài thường xuyên tái tái lại nhiều lần, kèm chảy mũi sau mùi, mệt mỏi thường xuyên Các yếu tố nguy Bảng 3: Các yếu tố nguy YT Viêm mũi Viêm mũi Hai nhóm nguy xoang mạn tái phát xoang mạn dai dẳng Số Số % ca Số % ca % ca Máy 21 25,61 12 38,71 17,65 18 21,95 16,13 13 25,49 lạnh Dị ứng Khói 23 28,05 19,35 17 33,33 20 24,39 25,81 12 23,53 82 100 31 100 51 100 bụi, thuốc Khơng ghi nhận Tổng Nhận xét: Mơi trường khói bụi thói quen hút thuốc thường gặp người mắc bệnh viêm mũi xoang mạn dai dẳng cao hẳn so với viêm mũi xoang mạn tái phát (33,33% so với 19,35%) Trong đó, tiếp xúc mơi trường máy lạnh yếu tố nguy cao nhóm viêm mũi xoang mạn tái phát CT Scan Bảng 4: Tỉ lệ % số trường hợp có biểu CT Scan Viêm Bệnh tích mũi xoang mũi xuất vùng mạn xoang tái mạn phát (%) OMC Viêm 100 dai dẳng (%) 95 Xoang hàm 62,9 97 Sàng trước 35,5 98 Sàng sau 3,22 82 3,22 24,51 3,22 38,23 0 38,71 11,76 0 3,22 Xoang bướm Xoang trán Bất thường giải phẫu Khơng có xoang trán Concha bullosa Paradoxical Mỏm móc bám phía ngồi, Khí hố mỏm móc TB Haller 11,29 6,45 45.,6 30,39 TB Agger nasi to Vẹo vách ngăn Bảng 5: Bảng điểm mức độ nặng đánh giá qua CT Scan theo thang điểm Lund and Mackay 1993 Viêm Viêm mũi xoang mũi xoang CTScan mạn tái mạn phát dẳng dai OMC 1,56 1,82 Xoang hàm 0,69 1,205 Sàng trước 0,36 1,175 Sàng sau 0,045 0,87 0,045 0,27 Xoang bướm Xoang trán 0,03 0,45 0 0,385 0,115 0 0,03 0,11 0,06 0,45 0,3 Bất thường giải phẫu Khơng có xoang trán Concha bullosa Paradoxical Mỏm móc cong vào trong, khí hố mỏm móc Tế bào Haller Tế bào Agger nasi to Vẹo vách ngăn Biểu đồ 1: Biểu đồ độ nặng đánh giá phim CT Scan Nhận xét: Các tổn thương nhóm viêm mũi xoang mạn tái phát, đánh giá theo thang điểm Lund Mackay, thấp nhiều có ý nghĩa thống kê (tính t-test, p Cá= 0,05), so với tổn thương nhóm viêm mũi xoang mạn dai dẳng CT Scan phát bất thường cấu trúc giải phẫu nhóm viêm mũi xoang mạn tái phát nhiều (concha bullosa, khí hố mỏm móc, tế bào Haller, Agger Nasi to, ) nhóm viêm mũi xoang mạn dai dẳng, có ý nghĩa thống kê (tính t-test, p Cá= 0,05) Phẫu thuật Bảng 6: Điểm trung bình độ nặng niêm mạc mũi xoang qua đánh giá đại thể Viêm mũi Viêm xoang mũi xoang mạn mạn tái mạn phát Khe dai dẳng 1,03 1,675 1,14 1,97 0,885 2,015 Sàng sau 0,175 1,52 Ngách 0,03 0,35 Xoang hàm Sàng trước trán-xoang trán Xoang 0,03 0,46 0,38 0,33 0,51 0,32 bướm Cuốn Bất thường giải phẫu (chỉnh hình vách ngăn, tế bào Haller, khí hố mỏm móc, ) Biểu đồ 2: Biểu đồ điểm trung bình độ nặng niêm mạc mũi xoang qua đánh giá đại thể Nhận xét: quan sát đại thể phẫu thuật cho thấy tổn thương niêm mạc viêm mũi xoang mạn dai dẳng lúc nặng nề với biểu dầy, phù nề niêm mạc, thoái hoá niêm mạc polyp rõ rệt khác biệt mức độ tổn thương niêm mạc hai dạng viêm mũi xoang mạn khác có ý nghĩa thống kê (á=99%, T=0,107>Cá =0,05) Vi thể niêm mạc, xương mũi xoang Bảng 7: So sánh mức độ nặng hai dạng lâm sàng viêm mũi xoang mạn tính, đánh giá vi thể Viêm Viêm mũi xoang mũi xoang mạn phát dẳng dai Niêm Mỏm móc-xoang tái mạn mạc hàm 1,7 1,19 1,605 1,27 2,695 0,8 1,37 0,465 Xương 2,91 2,205 0,27 0,45 0,455 Niêm Xoang mạc sàng trước Xương Niêm Xoang mạc sàng sau Xương Cuốn Niêm Viêm Viêm mũi xoang mũi xoang mạn tái mạn phát dẳng dai mạc Xương 0,25 0,225 Biểu đồ 3: Biểu đồ so sánh mức độ nặng hai dạng lâm sàng viêm mũi xoang mạn tính, đánh giá vi thể Nhận xét a Cả trường hợp viêm mũi xoang mạn tái phát viêm mũi xoang mạn dai dẳng có tổn thương niêm mạc xương, cần phải phẫu thuật để lấy bệnh tích, giúp niêm mạc lành phát triển, tái lập thơng khí dẫn lưu xoang b Điểm độ nặng trường hợp viêm mũi xoang mạn dai dẳng trội hẳn so với viêm mũi xoang mạn tái phát, mức độ tổn thương niêm mạc mức độ tổn thương xương, có ý nghĩa mặt thống kê ( á=99%, T=0,08>Cá =0,05).Từ đó, suy ra, khả hồi phục trường hợp việm mũi xoang tái phát cao trường hợp viêm mũi xoang mạn Do trường hợp viêm mũi xoang mạn tái phát nên tiến hành với phẫu thuật tôn trọng chức theo nguyên tắc bảo tồn tối đa Đối với trường hợp viêm mũi xoang mạn dai dẳng, việc phẫu thuật tiến hành mức độ mở rộng tổn thương niêm mạc xương cao, trường hợp polyp hồi phục phải lấy hết bệnh tích c Mức độ tổn thương niêm mạc xương viêm mũi xoang mạn tái phát khu trú vùng khe sàng trước, xoang sau bị mức độ nhẹ, với điểm mức độ nặng giảm dần rõ rệt theo hướng ly tâm: niêm mạc: 1,7 – 1,27 – 0,465 – 0,45 xương: 1,19 – 0,8 – 0,27 – 0,25 ; phẫu thuật nên tiến hành theo hướng tuần tự, đuổi theo bệnh tích chủ yếu Hầu hết nguyên nhân gây bất thường giải phẫu, phẫu thuật kết hợp chình hình mũi, chỉnh hình vách ngăn, phá vỡ Haller, cần thiết Đối với viêm mũi xoang mạn dai dẳng, tổn thương niêm mạc xương mức độ cao, lan toả tất xoang, với điểm mức độ nặng: niêm mạc: 2,91 – 2,695 – 2,205 xương: 1,605 – 1,37 - 1, phẫu thuật mở rộng nên áp dụng thường xuyên trường hợp Tóm tắt số liệu ghi nhận 1.1 Nhóm viêm mũi xoang mạn tái phát, thường bất thường cấu trúc mũi xoang làm bít tắc phễu sàng gây bệnh lý phức hợp lỗ ngách Triệu chứng bệnh: nhức đầu (93,5%), nặng mặt (29%), chảy mũi sau nhầy mủ(54,8%), chảy mũi trước nhầy mủ (48,4%) Triệu chứng bệnh thường rầm rộ, nhức vùng mặt chủ yếu, ngồi có biểu đợt cấp sung huyết, phù nề, nhầy mủ nhiều, sốt CT Scan, đại thể nghiên cứu vi thể cho thấy tình trạng dày niêm mạc bít tắc phức hợp lỗ thơng, bệnh lý nằm khe quanh phức hợp lỗ ngách, theo hướng ly tâm, lan sau chủ yếu phức hợp lỗ ngách Khi nhiều, lan xoang lân cận theo hướng ly tâm Đối với trường hợp này, phẫu thuật nội soi mũi xoang chức với tính chất mở rộng lỗ thơng xoang hàm, giải bất thường cấu trúc cản trở dẫn lưu phức hợp lỗ ngách, mở rau sau, lên có tổn thương kèm theo 1.2 Nhóm viêm mũi xoang mạn dai dẳng, có polyp hay khơng có polyp Với biểu lâm sàng nghẹt mũi chủ yếu (98%), chảy mũi trước (43%), chảy mũi sau nhầy mủ (62,7%), nặng mặt (56,9%), nguyên nhân bệnh diễn tiến từ từ tác động môi trường, yếu tố địa, lâu dần bệnh trở nên dai dẳng với tổn thương lan tỏa nhiều xoang Như vậy, triệu chứng rầm rộ hơn, nghẹt mũi chủ yếu, nhức đầu bật bệnh diễn tiến từ từ tác động mơi trường (khói bụi, thuốc lá), yếu tố địa, lâu dần bệnh trở nên dai dẳng với tổn thương lan tỏa nhiều xoang, có thối hố polyp CT Scan cho thấy tình trạng tắc phức hợp lỗ ngách, dày niêm mạc nhiều xoang, trường hợp có polyp, có mờ tồn xoang mờ tới xoang bướm Quan sát đại thể nghiên cứu vi thể cho thấy tổn thương lan rộng, phức hợp lỗ ngách, xoang trước xoang sau Phức hợp lỗ ngách có mức độ biến đổi niêm mạc giống xoang trước xoang sau Phẫu thuật trường hợp thường phẫu thuật nạo sàng qua nội soi mức độ rộng hơn, xoang trước xoang sau Trên lâm sàng, tương quan địa dị ứng tăng eosinophil mô đệm: người có tiền địa dị ứng có tăng eosinophil với mức nguy tương hệ số tương quan OR = 2,76 Tiên lượng phục hồi niêm mạc mũi xoang bệnh nhân hơn, dẫn đến dẫn lưu thơng khí sau mổ; đó, cần lưu ý điều trị nội khoa tích cực Kết luận Chỉ định phương pháp phẫu thuật hai nhóm viêm mũi xoang mạn tính: Phẫu thuật trường hợp viêm mũi xoang mạn tái phát tối thiểu với việc mở rộng lỗ thông xoang hàm, giải bất thường cấu trúc cản trở dẫn lưu phức hợp lỗ ngách Ở vùng xa phức hợp lỗ ngách: sàng trước, sàng sau, xoang bướm không bị viêm, không nên nạo Như vậy, phẫu thuật thường thực trường hợp phẫu thuật tối thiểu (mổ khe đơn thuần), phẫu thuật (mở khe + mở-nạo sàng trước ± sàng sau;) kèm theo phẫu thuật kết hợp để giải bất thường giải phẫu (chỉnh hình giữa, chỉnh hình vách ngăn, ) Phẫu thuật tiến hành theo tiêu chí “ bước - bảo tồn tối đa - theo đuổi bệnh tích ” Phẫu thuật trường hợp viêm mũi xoang mạn dai dẳng thường mức độ rộng hơn, lấy bỏ nhiều niêm mạc xương để tránh tình trạng cịn sót bệnh tích, dẫn đến viêm xoang tái phát sau Như vậy, trường hợp này, phẫu thuật bản, phẫu thuật mở rộng (có mở xoang bướm, mở rộng ngách trán) thường áp dụng  ... nghề nghiệp, nơi cư trú, chẩn đoán điều trị viêm mũi xoang, có định phẫu thuật nội soi mũi xoang: Viêm mũi xoang mạn dai dẳng: ≥ 12 tuần; Viêm mũi xoang mạn tái phát: có từ đợt viêm cấp/năm, đợt... niêm mạc mũi xoang bệnh nhân hơn, dẫn đến dẫn lưu thơng khí sau mổ; đó, cần lưu ý điều trị nội khoa tích cực Kết luận Chỉ định phương pháp phẫu thuật hai nhóm viêm mũi xoang mạn tính: Phẫu thuật. .. ngách, xoang trước xoang sau Phức hợp lỗ ngách có mức độ biến đổi niêm mạc giống xoang trước xoang sau Phẫu thuật trường hợp thường phẫu thuật nạo sàng qua nội soi mức độ rộng hơn, xoang trước xoang