TCNCYH 30 (4) - 2004 Test dãn phế quản trên bệnh nhân hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại khoa Du-mdls bv bạch mai 2003- 5/2004 Trần Văn Đồng - Nguyễn Thị Vân Tr-ờng Đại học Y Hà Nội * Nhóm 2: gồm 20 bệnh nhân COPD chẩn I-Đặt vấn đề đoán theo tiêu chuẩn của Hội Phổi học Mỹ- Hen phế quản ( HPQ) và bệnh phổi tắc 1995 [4] [5]. nghẽn mạn tính (COPD- Chronic obstructive 2. Ph-ơng pháp ngiên cứu: pulmonary disease ) là 2 bệnh lý đ-ờng hô hấp hay gặp ở nhiều n-ớc trên thế giới [1]. 2.1. Khai thác tiền sử, khám lâm sàng, Trong những năm gần đây HPQ và COPD có cận lâm sàng theo mẫu bệnh án nghiên chiều h-ớng gia tăng nhanh chóng cả về độ cứu l-u hành và số tử vong [4] [5] [6]. Để góp phần 2.2. Cách tiến hành test salbutamol đánh giá một cách cụ thể hơn sự thay đổi của 2.2.1. Nguyên tắc của ph-ơng pháp này quá trình thông khí phổi và nâng cao chất [5]. l-ợng điều trị bệnh HPQ và COPD, đề tài Test Các thuốc giãn phế quản tác động lên giãn phế quản trên bệnh nhân hen phế quản nhiều receptor khác nhau ở cơ trơn của phế và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa Dị quản gây giãn cơ trơn phế quản, do vậy làm ứng - Miễn dịch lâm sàng (MDLS) Bệnh Viện tăng các l-u l-ợng và thể tích của phổi. Kỹ Bạch Mai (2003-2004)đ-ợc tiến hành nhằm thuật này thực hiện việc đo các l-u l-ợng và 3 mục tiêu: thể tích khí của phổi tr-ớc và sau khi bệnh 1. Nghiên cứu sự biến đổi các thể tích nhân đ-ợc khí dung thuốc giãn phế quản. và l-u l-ợng khí của phổi trên bệnh nhân 2.2.2. Chỉ định của test giãn phế quản. HPQ và COPD. * Tất cả các hội chứng tắc nghẽn có kết 2. Đánh giá sự cải thiện của quá trình quả thăm dò chức năng hô hấp của các bệnh thông khí phổi sau test giãn phế quản với nhân HPQ, COPD với sự giảm FEV 20% salbutamol. 1 so với giá trị lý thuyết và giảm tỷ số Tiffeneau. 3. Khảo sát sự khác nhau giữa hai nhóm HPQ và COPD về sự cải thiện thông * Trong tr-ờng hợp bệnh nhân đã dùng khí phổi sau test giãn phế quản. thuốc giãn phế quản 4giờ tr-ớc khi làm test hoặc không có thông tin chính xác thì tiến II- Đối t-ợng và ph-ơng pháp nghiên hành nh- sau: đo chức năng hô hấp bình cứu th-ờng trên phế dung kế và tuỳ vào kết quả 1. Đối t-ợng nghiên cứu: có 2 khả năng sau: Chúng tôi nghiên cứu trên 55 bệnh nhân + Nếu kết quả bình th-ờng hoặc gần nh- từ tháng 12/2003 đến tháng 6/2004 tại khoa bình th-ờng thì không tiến hành test. Dị ứng- MDLS Bệnh viện Bạch Mai. Tiêu + Nếu kết quả là rối loạn thông khí tắc chuẩn chọn bệnh nhân: nghẽn thì tiến hành làm test. * Nhóm 1: gồm 35 bệnh nhân HPQ, chẩn 2.2. 3 Bệnh nhân loại khỏi nghiên cứu đoán theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y Tế thế + Bệnh nhân có tăng huyết áp. giới-1995 [5] [6] [7], Viện Quốc gia Tim, Phổi + Bệnh nhân có u xơ tiền liệt tuyến. và Bệnh máu của Mỹ-1997 21 TCNCYH 30 (4) - 2004 .+ Ng-ời có bệnh lý tim mạch. 2.2.6. Tiến hành làm test: theo 3 b-ớc: 2.2.4. Ph-ơng tiện nghiên cứu: * B-ớc 1: Đo các thông số thông khí phổi - Thuốc giãn phế quản: Salbutamol dùng lần 1: SVC, FVC, FEV , FEV /FVC, FEF , 1 1 25-75% cho đ-ờng khí dung, biệt d-ợc là Ventolin ống PEF, FEF , FEF , FEF . 5mg/2ml. 25% 50 75% * B-ớc 2: Bệnh nhân đ-ợc khí dung - Máy khí dung phun thuốc bằng phụt khí Ventolin ống 5mg/2ml, bằng máy khí dung (Jet nebulizers ) kèm mặt nạ. phun thuốc bằng phụt khí. Sau đó để bệnh - Máy đo chức năng hô hấp: MICRO nhân ngồi tại chỗ 15 phút. SPIRO HI-601 của Nhật Bản. * B-ớc 3: Tiến hành đo lại các thông số 2.2.5. Chuẩn bị bệnh nhân: CNHH sau khi dùng thuốc. - Ghi tên, tuổi, đo chiều cao của bệnh Tính % cải thiện của FEV sau dùng 1 nhân tr-ớc khi tiến hành đo CNHH. thuốc do máy tính tự động - Để bệnh nhân nghỉ ngơi 10 phút tr-ớc khi đo. * Đánh giá kết quả: Sau dùng thuốc test đ-ợc gọi là d-ơng tính khi FEV tăng 12% so 1 - Nới rộng quần áo, khăn quàng để không với giá trị lý thuyết và tăng 200ml về giá trị cản trở bệnh nhân thực hiện các động tác. tuyệt đối so với kết quả ban đầu. - Giải thích kỹ cho bệnh nhân ý nghĩa và 3. Xử lý số liệu nghiên cứu:theo ch-ơng ph-ơng pháp tiến hành của việc đo CNHH, trình Epi-info 6.04 của tổ chức y tế thế giới nếu cần có thể làm thử cho họ xem. HPQ COPD Nhóm tuổi Số l-ợng Tỷ lệ % Số l-ợng Tỷ lệ % Ê 10 tuổi 2 5,7 0 0 11- 20 5 14,3 0 0 21- 30 4 11,4 0 0 31- 40 3 8,6 1 5 41- 50 8 22,8 5 25 51- 60 8 22,8 3 15 > 60 5 14,4 11 55 Tổng 35 100 20 100 Nhận xét:- Trong nhóm HPQ tuổi đ-ợc trải đều ở các lứa tuổi, nhiều nhất ở lứa tuổi 41-50 và 51- 60 (chiếm 22,8%), thấp nhất ở lứa tuổi Ê10 (chiếm 5,7%). -Trong nhóm COPD hầu hết gặp ở lứa tuổi trên 30 tuổi, trong đó cao nhất là ở lứa tuổi >60 (55%). HPQ COPD Giới Số l-ợng Tỷ lệ % P Số l-ợng Tỷ lệ % P Nam 15 42,86 18 90 Nữ 20 57,14 2 10 Tổng 35 100 > 0,05 20 100 < 0,05 Bảng 1: Phân bố ng-ời bệnh theo tuổi Bảng 2. Phân bố về giới Nhận xét: - Trong nhóm HPQ có 5/35 tr-ờng hợp (chiếm tỷ lệ14,3%) có tiền sử nghiện thuốc lào, thuốc lá > 10 bao - năm. - Trong nhóm COPD, số ng-ời có tiền sử hút thuốc là 15/20 (75%). Bảng 4 : Tiền sử dị ứng cá nhân của bệnh nhân HPQ và COPD Nhận xét: - Trong nhóm HPQ có 23 bệnh nhân có tiền sử mắc ít nhất một bệnh dị ứng (65,7%), trong đó viêm mũi xoang dị ứng ( VMXDU) gặp nhiều nhất (57,1%). - Trong nhóm COPD có 4 bệnh nhân có tiền sử mắc ít nhất một bệnh dị ứng (20%).Trong số đó viêm mũi xoang dị ứng nhiều nhất (15%). Bảng 5 : Tiền sử dị ứng gia đình của bệnh nhân HPQ và COPD TCNCYH 30 (4) - 2004 Nhận xét: - Trong nhóm HPQ có 15 bệnh nhân nam (42,86%) và 20 bệnh nhân nữ (57,14%), sự khác nhau này không có ý nghĩa (p > 0,05). - Trong nhóm COPD có 18 (90%) bệnh nhân nam, trong khi đó chỉ có 2 bệnh nhân nữ (10%), sự khác nhau này có ý nghĩa (p < 0,05). Bảng 3 : Tiền sử hút thuốc ở bệnh nhân HPQ và COPD HPQ COPD Số l-ợng Tỷ lệ % P Số l-ợng Tỷ lệ % P Nghiện thuốc > 10 bao-năm 5 14,3 15 75 Không hút thuốc hoặc hút không đáng kể 30 85,7 5 25 Tổng 35 1 00 <0,05 20 100 < 0,05 HPQ COPD Số lần gặp Tỷ lệ % Số lần gặp Tỷ lệ % VMXDƯ 20 57,1 3 15 Mày đay 8 22,9 1 2,8 Chàm 1 2,8 0 0 DƯ thuốc 2 5,7 0 0 DƯTĂ 3 8,6 0 0 DƯ khác 3 8,6 1 2,8 Tổng bệnh nhân DƯ 23 65,7 4 20 HPQ COPD Số lần gặp Tỷ lệ % Số lần gặp Tỷ lệ % HPQ 12 34,3 3 15 VMXDƯ 5 14,3 3 15 Mày đay 1 2,8 0 0 Chàm 1 2,8 0 0 DƯ thuốc 0 0 0 0 DƯTA 1 2,8 0 0 DƯ khác 0 0 0 0 Tổng bệnh nhân DƯ 20 57,1 5 25 23 Bảng7 : Biến đổi giá trị trung bình các chỉ số thông khí phổi tr-ớc và sau khi làm nghiệm pháp Salbutamol ở bệnh nhân HPQ (n=35) Nhận xét: - 85,71% số bệnh nhân nghiên cứu có test salbutamol d-ơng tính. - Giá trị trung bình của FEV , PEF tăng lên so với tr-ớc khi làm test một cách có ý nghĩa 1 (p < 0,01). TCNCYH 30 (4) - 2004 Nhận xét: - Trong nhóm HPQ có 20 bệnh nhân có tiền sử dị ứng gia đình (57,1%), có 12 ng-ời có tiền sử HPQ gia đình (34,3%), có 5 tr-ờng hợp là viêm mũi dị ứng (14,3%), các loại khác ít hơn. - Trong nhóm COPD có 5 bệnh nhân có tiền sử gia đình (25%), trong đó có 3 tr-ờng hợp HPQ (15%), 3 tr-ờng hợp viêm mũi xoang dị ứng (15%). 2. Kết quả đo chức năng thông khí phổi và Test phục hồi phế quản bằng Salbutamol ở nhóm HPQ (n=35). Rối loạn thông khí Số l-ợng Tỷ lệ % Bình th-ờng 0 0 RLTKHC 0 0 RLTKTN 10 28.57 RLTKHH 25 71.43 Tổng 35 100 Chỉ số % lý thuyết tr-ớc nghiệm pháp Salbutamol % lý thuyết sau nghiệm pháp Salbutamol % tăng sau nghiệm pháp Salbutamol Giá trị tuyệt đối sau nghiệm pháp Salbutamol (ml) FEV 1 55,88 19,98 70,98 20,41 15,11 5,98 329,71 173,09 PEF 59,03 32,99 71,18 34,64 12,57 9,98 716,29 649,73 Số bệnh nhân có Test Salbutamol (+) 30/35 (85,71%) Số bệnh nhân có Test Salbutamol ( ) ) 5/35 (14,29%) Nhận xét: - Rối loạn tắc nghẽn đơn thuần chiếm 28,57%. - Rối loạn tắc nghẽn hỗn hợp chiếm 71,43%. 24 Bảng 6 : Rối loạn thông khí phổi trong nhóm HPQ TCNCYH 30 (4) - 2004 Nhận xét: ta thấy sau khi làm nghiệm pháp Salbutamol, giá trị trung bình các chỉ số thông khí phổi FEV , PEF tăng lên rõ rệt , điều này chứng tỏ sự tắc nghẽn là có hồi phục. 1 3. Kết quả đo chức năng thông khí phổi và test phục hồi phế quản bằng Salbutamol ở nhóm COPD. 0%0% 10% 90% Bình th-ờng RLTKHC RLTKTN RLTKHH Nhận xét: 90% các tr-ờng hợp có rối loạn thông khí hỗn hợp. Chỉ số % lý thuyết tr-ớc nghiệm pháp Salbutamol % lý thuyết sau nghiệm pháp Salbutamol % tăng sau nghiệm pháp Salbutamol Giá trị tuyệt đối sau nghiệm pháp Salbutamol (ml) FEV 1 52,37 22,21 54,59 23,07 2,22 39 112,15 PEF 43,83 18,21 46,31 16,96 2,49 188,5 520,74 Số bệnh nhân có test Salbutamol (+) 2/20 (10%) Số bệnh nhân có test Salbutamol ( - ) 18/20 (90%) 55.88 70.98 59.03 71.18 0 10 20 30 40 50 60 70 80 (%) FEV1 PEF % lý thuyết tr-ớc nghiệm pháp Salbutamol % lý thuyết sau nghiệm pháp Salbutamol 25 Biểu đồ 1 : Các chỉ số thông khí phổi sau khi làm nghiệm pháp salbutamol so với tr-ớc khi làm nghiệm pháp ở nhóm HPQ Biểu đồ 2: Phân bố tần xuất các hình thái RLTK phổi trong nhóm COPD Bảng 8 : So sánh sự biến đổi các chỉ số thông khí phổi tr-ớc và sau khi làm nghiệm pháp Salbutamol ở bệnh nhân COPD (n=20). Nhận xét: các chỉ số PEF, FEF , FEF , FEF ở nhóm COPD giảm nhiều hơn so với nhóm 25-75% 25 50 HPQ (p < 0,01); còn các chỉ số khác ở 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa (p > 0,05). Kết quả HPQ COPD Test (+) 85,71% 10% Test (- ) 14,29% 90% % GTLT tr-ớc test 55,88 52,37 FEV 1 (lít) % GTLT sau test 70,98 54,59 % GTLT tr-ớc test 59,03 43,83 PEF (l/s) % GTLT sau test 71,18 46,31 Chỉ số HPQ COPD P SVC (%so GTLT) 78,27 73,45 > 0,05 FVC (%so GTLT) 51,47 50,01 > 0,05 FEV 1 (%so GTLT) 55,88 54,59 > 0,05 PEF (%so GTLT) 59,03 43,83 < 0,01 FEV 1 /VC (%so GTLT) 71,11 76,3 > 0,05 FEF 25-75% (%so GTLT) 51,47 38,55 < 0,01 FEF 25 (%so GTLT) 48,46 31,55 < 0,01 FEF 50 (%so GTLT) 46,87 32,23 < 0,01 FEF 75 (%so GTLT) 75,51 62,22 > 0,05 Nhận xét: sau nghiệm pháp Salbutamol giá trị trung bình các chỉ số thông khí phổi: FEV , PEF 1 tăng ít không có ý nghĩa (p > 0,05), điều đó chứng tỏ rằng tắc nghẽn ở nhóm COPD là không hồi phục. 4. So sánh kết quả chức năng thông khí phổi giữa 2 nhóm HPQ và BPCO Rối loạn thông khí HPQ (%) COPD (%) Bình th-ờng 0 0 RLTKHC 0 0 RLTKTN 28,57 10 RLTKHH 71,43 90 Tổng 100 100 Nhận xét: + RLTK tắc nghẽn gặp ở nhóm HPQ (28,57%) cao hơn ở nhóm COPD (10%). + Ng-ợc lại, RLTK hỗn hợp gặp ở nhóm COPD (90%) cao hơn nhóm HPQ (71,43%). 26 TCNCYH 30 (4) - 2004 Bảng 9 : So sánh rối loạn thông khí phổi ở nhóm HPQ và COPD Bảng 11 : Biến đổi các chỉ số thông khí phổi tr-ớc và sau khi làm nghiệm pháp Salbutamol giữa nhóm HPQ và nhóm COPD. Bảng 10 : So sánh kết quả đo thông khí phổi (theo tỷ lệ %) ở nhóm HPQ và COPD tr-ớc khi làm nghiệm Salbutamol TCNCYH 30 (4) - 2004 nghiệm pháp Salbutamol ở nhóm COPD là IV-Bàn luận không có ý nghĩa (p > 0,05), chứng tỏ tắc HPQ gặp ở nhiều lứa tuổi, trong đó nhiều nghẽn ở COPD là không hồi phục. Còn các nhất là ở lứa tuổi 41-60 (45,71%), thấp nhất là chỉ số FEV , PEF ở nhóm HPQ tăng một 1 ở lứa tuổi Ê10 (5,71%). Theo Trịnh thị Kim cách có ý nghĩa thống kê sau khi làm test Oanh (2001) [2]: bệnh nhân hen nặng tập Salbutamol ( p < 0,01). Điều này cho thấy hội trung nhiều ở lứa tuổi > 40. Kết quả nghiên chứng rối loạn thông khí tắc nghẽn trên bệnh cứu của chúng tôi cũng phù hợp với Nguyễn nhân HPQ là có hồi phục [3] . Hữu Tr-ờng [3]. Trái với HPQ, nhóm COPD có xu h-ớng xuất hiện muộn hơn [7] [8]. Trong nghiên cứu này chỉ có 1 bệnh nhân V- Kết luận (5%) ở lứa tuổi 31-40, còn lại 19/20 bệnh 1. Sự biến đổi các chỉ số thông khí nhân là trên 40 tuổi (95%), trong đó > 60 tuổi phổi trên hai nhóm nghiên cứu chiếm 11/20 tr-ờng hợp. * Nhóm HPQ: Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân nghiện thuốc lá, thuốc lào ở nhóm + Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên COPD là 18/20 bệnh nhân (75%). Theo một (FEV ), chỉ số Tiffeneau (FEV /VC) đều giảm 11 nghiên cứu của Mỹ (2000) trên 1116 bệnh so với lý thuyết. nhân COPD thì có 90,14% tr-ờng hợp nghiện + 28,57% có RLTK tắc nghẽn đơn thuần, thuốc lá. trong khi đó có 71,43% RLTK hỗn hợp. Trong nghiên cứu của chúng tôi trong số * Nhóm COPD: 35 bệnh nhân HPQ thì có 23 bệnh nhân có + Các chỉ số FEV , Tiffeneau cũng giảm tiền sử mắc ít nhất một bệnh dị ứng khác 1 nhiều so với lý thuyết. (65,7%), trong đó viêm mũi xoang dị ứng (57,1%), mày đay 22,9%, chàm (2,8%), dị + 10% có RLTK tắc nghẽn đơn thuần, còn ứng thức ăn (8,6%), dị ứng thuốc (5,7%). có 90% RLTK hỗn hợp. Theo Nguyễn Năng An , Lê Văn Khang ,Phan * Hệ số t-ơng quan giữa PEF và FEV ở 1 Quang Đoàn (1998), tỷ lệ bệnh nhân HPQ nhóm HPQ là 0,723, mối t-ơng quan này là có dị ứng kèm theo chiếm 76,19%. chặt chẽ. Khảo sát đặc điểm tiền sử dị ứng có 20/35 2. Mức độ cải thiện của quá trình thông bệnh nhân có có tiền sử dị ứng gia đình khí phổi sau test giãn phế quản với (57,1%), trong đó có 12/35 bệnh nhân có tiền salbutamol của hai nhóm nghiên cứu: sử gia đình HPQ (32,3%). Trong nhóm COPD cho thấy có 5/20 tr-ờng hợp có tiền sử dị ứng * Sự cải thiện thông khí phổi sau test giãn gia đình (25%), trong đó tiền sử gia đình HPQ phế quản ở nhóm HPQ: có 3 tr-ờng hợp (15%), bệnh dị ứng khác 3 + Tăng FEV trung bình là 15,11% và tăng 1 tr-ờng hợp (15%). So sánh sự biến đổi FEV , 1 PEF trung bình là 12,57% so với giá trị lý PEF sau nghiệm pháp Salbutamol ở nhóm thuyết. HPQ và COPD kết quả cho thấy kết quả biến + Tăng FEV trung bình là 329,71ml và 1 đổi các chỉ số thông khí phổi (FEV , PEF) sau 1 Nhận xét: ở nhóm HPQ sau nghiệm pháp Salbutamol các chỉ số: FEV , PEF tăng rõ rệt và có ý 1 nghĩa (p <0,01); trong khi đó ở nhóm COPD sau nghiệm pháp Salbutamol các chỉ số: FEV1, PEF tăng ít không có ý nghĩa (p > 0,05). 27 TCNCYH 30 (4) - 2004 RESUME Test bronchodilatateur sur les maladies asthmatique et COPD Il est important de reconnaitre le profil de l'asthmatique à risque d'asthme mortel , l'instabilite de l'asthme et les problème pose par la perception de l'obstruction bronchique. La mortalites à l'asthme sont en augmentation progressive au Viet nam comme dans le monde. Les facteurs de risque de la crise , les antécedants allergiques , la répense au traitement bronchodilatateur decide le pronostic de la maladie. tăng PEF trung bình là 716,29ml về giá trị TàI liệu tham khảo tuyệt đối 1. Nguyễn Năng An (1997): Hen phế * Sự cải thiện thông khí phổi sau test giãn quản Chuyên đề dị ứng học tập I, NXB Y phế quản ở nhóm COPD: học, T: 50-67. + Tăng FEV trung bình là 2,22% và tăng 1 2. Trịnh Thị Kim Oanh (2001), Một số PEF trung bình là 2,49%. đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị cơn hen nặng tại khoa Dị ứng-MDLS Bệnh viện Bạch + Tăng FEV trung bình là 39ml và tăng 1 Mai (10/2000-10/2001). Luận Văn Thạc PEF trung bình là 188,5ml. sĩ. Điều này cho thấy không có cải thiện 3. Nguyễn Hữu Tr-ờng (2001), B-ớc thông khí sau test ở nhóm COPD. đầu chẩn đoán phân biệt giữa hen phế quản 3. Sự khác nhau về kết quả thăm dò và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, Luận văn chức năng hô hấp tr-ớc và sau test dãn tốt nghiệp BSNTBV khoá XXII, Hà Nội phế quản 2001. Sự khác nhau về tỷ lệ test Salbutalmol 4. American Thoracic Society (1995), d-ơng tính ở hai nhóm: Standard for the diagnosis and care of + Tỷ lệ test salbutamol d-ơng tính trong patients with chronic obstructive pulmolnary nhóm HPQ gặp ở 30/35 bệnh nhân, chiếm disease. Am J. Respir Crit Care Med, 152 85,71%. Điều này thể hiện sự tắc nghẽn có (Suppl), pp:77-112. hồi phục. 5. DALLAVA.J. Test de bronchodilation. 0 + Tỷ lệ test salbutamol d-ơng tính trong Procedu'ce N IX-A-26. 10-2000. Paris 1-13. nhóm COPD gặp ở 2/20 bệnh nhân, chiếm 6. GINA (1995), Global stratergy for 10%. Điều này thể hiện sự tắc nghẽn không asthma. Management and Prevention, NIH hồi phục. 0 Pulication. N 95-3659. pp 1-120. * Biến đổi các chỉ số thông khí phổi của 2 7. GOLD W.M (2000), Pulmonary fuction nhóm nghiên cứu. testiny.Text book of Respiratory Medicine, rd + Cung l-ợng đỉnh và thể tích thở ra tối đa 3 Ed, Edit by company. pp 781-881. trong 1 giây đ-ợc cải thiện một cách có ý 8. GOLD (2003), Pocket guide to COPD nghĩa thống kê ở nhóm HPQ, ng-ợc lại sự cải diagnosis, management, and prevention , A thiện không đáng kể gặp ở nhóm COPD. Guide for Physicians and Nurses. UPDATED JULY, 2003. PP:1-27. 28 . TCNCYH 30 (4) - 2004 Test dãn phế quản trên bệnh nhân hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại khoa Du- mdls bv bạch mai 200 3- 5/2004 Trần. giãn phế quản trên bệnh nhân hen phế quản nhiều receptor khác nhau ở cơ trơn của phế và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa Dị quản gây giãn cơ trơn phế