BỆNH ÁN CỔ TRUYỀN Khoa Nội Nhi- Cơ Xương Khớp Bệnh viện Y Học Cổ Truyền ĐIỂM Nhận xét bác sĩ: I HÀNH CHÍNH Họ tên: NGUYỄN ĐỨC T Giới tính: Nam Tuổi: 31, sinh năm 1990 Nghề nghiệp: công nhân bốc vác Địa chỉ: Ngày vào viện: 9h38 ngày 7/04/2021 Ngày làm bệnh án: 8h ngày 15/04/2021 Phòng: 307 II.BỆNH SỬ Lý vào viện: đau lưng lan xuống hai chân Quá trình bệnh lý: - Bệnh khởi phát cách ba năm với triệu chứng đau vùng thắt lưng, đau âm ỉ, liên tục, không lan, không sốt, đau tăng lên vận động, giảm nghỉ ngơi, triệu chứng ngày nặng lên, bệnh nhân có khám trung tâm y tế quận S chẩn đốn thối hóa cột sống thắt lưng L4-L5, điều trị đơng tây y kết hợp có giảm đau Cách nhập viện hai tháng bệnh nhân mang vác nặng, xoay người đổi tư khiến bệnh nhân đau nhói vùng cột sống thắt lưng, lan xuống mơng, phía mặt sau đùi, mặt trước cẳng chân, đến mu bàn chân, kẽ bàn chân ngón 1,2 hai bên, đau làm hạn chế cận động cúi, ngửa, xoay trái, xoay phải bệnh nhân vào bệnh viện chấn thương chỉnh hình chẩn đốn vị đĩa đệm, điều trị thuốc tây y không rõ loại, triệu chứng không thuyên giảm nên đến Bệnh viện YHCT Đ để điều trị Ghi nhận phòng khám: Sinh hiệu: ● ● Mạch : 90 lần/phút ● Nhiệt độ : 37oC ● Huyết áp : 130/70 mmHg ● Nhịp thở : 18 lần/phút ● BMI: 27,38 - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng hào - Tim đều, T1, T2 nghe rõ - Phổi thơng khí rõ, chưa nghe rale - Không đau bụng, bụng mềm - Đại tiểu tiện thường, phân vàng - Cầu bàng quang âm tính - Mạch chi bắt rõ - Đau tức vùng thắt lưng lan xuống mông, chân bên, lại tăng đau, nghỉ ngơi giảm, ấn đau liên đốt sống L4-L5 cạnh sống hai bên đoạn tương ứng - Nghiệp pháp tay-đất: 30cm - Patrick: âm tính -Bonnet: âm tính - Lasegue hai bên: 600 - Valleix dương tính hai bên - Dấu bấm chng âm tính - Các quan khác chưa ghi nhân bất thường Chẩn đoán vào viện: - Y học đại: Đau thần kinh tọa hai bên/ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng/ thối hóa cột sống thắt lưng - Đơng y: tọa cốt phong thể huyết ứ Pháp điều trị: hoạt huyết khử ứ, thông kinh lạc III TIỀN SỬ Bản thân: a Nội khoa: - Thối hóa CSTL năm, vị đĩa đệm có điều trị tây y không rõ loại thuốc - Không THA, không ĐTĐ - Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn b Ngoại khoa: Khơng ghi nhận tiền sử ngoại khoa c Thói quen sinh hoạt: - Không rượu bia, không thuốc d Khác: - Không chấn thương hay té ngã Gia đình -Chưa ghi nhận bệnh lý khác liên quan Hoàn cảnh sinh hoạt: Sinh hiệu: ● Mạch: 68 lần/phút ● Nhiệt độ: 37oC ● Huyết áp: 120/70 mmHg ● Nhịp thở: 20 lần/phút ● CC : 1.70m ● CN : 80kg BMI 27,38 -> béo phì độ I - Vật chất: Khá, lo lắng tiền bạc - Tinh thần: bình ổn - Làm việc nặng, hay khiêng vác A VỀ PHẦN TÂY Y: I THĂM KHÁM HIỆN TẠI 15/4/2021 Toàn thân: - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Tổng trạng béo - Da, niêm mạc hồng nhạt - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan: a, Thần kinh – xương khớp: - Tình trạng ý thức : tốt - Khơng hoa mắt chóng mặt - Đau âm ỉ, liên tục vùng cột sống thắt lưng.Đau nhiều vận động, ngồi lâu tư thế, ho hắt hơi; giảm nghỉ ngơi, xoa bóp chườm ấm - Cột sống thắt lưng thẳng, không gù, khơng vẹo, khơng đường cong sinh lí - Vùng hơng lưng khơng sẹo mổ cũ, khơng sưng nóng đỏ đau - Sờ thấy co cứng cạnh sống - Hạn chế vận động cúi, ngửa, nghiêng, xoay - Khớp háng khớp gối không đau,vận động giới hạn bình thường - Khơng teo cơ, khơng cứng khớp - Ấn đau chói mỏm gai L4 – L5 - Điểm đau cạnh cột sống L4-L5 hai bên - Dấu nhấn chng âm tính - Dấu Lasegue: hai bên 600 - Điểm đau valleix: điểm ụ ngồi mấu chuyển lớn xương đùi, điểm nếp lằn mông, điểm mặt sau đùi hai bên dương tính - Nghiệm pháp tay đến đất không thực được: 30cm - Dấu Dejerine dương tính, Bonnet âm tính, patrick âm tính - Đứng gót mũi chân - Cơ lực tứ chi (5/5), trương lực bình thường - Cảm giác nơng, sâu tứ chi bên bình thường - Phản xạ gân gót, gân gối bên bình thường b Tuần hồn: - Khơng hồi hộp, khơng đánh trống ngực - Mỏm tim đập gian sườn V đường trung địn trái - Nhịp tim rõ, khơng nghe tiếng tim bệnh lý c Hô hấp: - Không ho , khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Phổi thơng khí tốt, rì rào phế nang nghe rõ - Chưa nghe rales d, Tiêu hóa - Ăn uống được, khơng chán ăn, khơng nôn, không buồn nôn - Không đau bụng, bụng không chướng, di động theo nhịp thở - Bụng không sẹo mổ cũ, khơng bầm tím, khơng thấy u cục - Đại tiện phân vàng, trung tiện - Phản ứng thành bụng âm tính - Gan lách chưa sờ thấy - Không nghe âm thổi bất thường vùng bụng e Thận – tiết niệu: - Không tiểu rắt, không tiểu buốt - Hông lưng không sưng đỏ, không đau tức - Không thấy cầu bàng quang - Không đau tức sau xương mu - Nước tiểu vàng - Ấn điểm niệu quản trên, không đau - Chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính f Cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý II CẬN LÂM SÀNG Sinh hóa máu: ( 7/04/2021) bình thường Kết Tham chiếu K+ 3,6 3,5-5,5 mmol/L Glucose 4,6 mmol/L Ure 7,8 3.9-6.4 mmol/L Creatinin 88 53-100 mcmol/L AST 25