Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ (Kèm theo thông tư số 08/1999-TT-BYT, ngày 04/05/1999) I. Triệu chứng: Ngay sau khi tiếp xúc với dị nguyên hoặc muộn hơn, xuất hiện: - Cảm giác khác thường ( bồn chồn, hốt hoảng, sợ hãi, ), tiếp đó xuất hiện triệu chứng ở một hoặc nhiều cơ quan. - Mẩn ngứa, ban đỏ, mày đay, phù Quincke. - Mạch nhanh nhỏ khó bắt, HA tụt có khi không đo được. - Khó thở ( kiểu hen, thanh quản), ngẹt thở - Đau quặn bụng, ỉa đái không tự chủ - Đau đầu, chóng mặt, đôi khi hôn mê - Choáng váng, vật vã, giãy giụa, co giật. II. Xử trí: A. Xử trí ngay tại chỗ 1. Ngừng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên ( thuốc đang dùng tiêm, uống, bôi, nhỏ mắt, mũi). 2. Cho bệnh nhân nằm tại chỗ 3. Thuốc: Adrenalin là thuốc cơ bản để chống sốc phản vệ - Adrenalin dung dịch 1/1.000, ống 1 ml = 1 mg, tiêm dưới da (hoặc TB) ngay sau khi xuất hiện sốc phản vệ với liều như sau: . 1/2-1 ống ở người lớn . Không quá 0,3 ml ở trẻ em: ống 1 ml (1mg) + 9 ml nước cất = 10 ml sau đó tiêm 0,1 ml/ kg . Hoặc Adrenalin 0,01 mg/kg cho cả trẻ em lẫn người lớn. - Tiếp tục tiêm Adrenalin liều như trên 10-15 phút / lần cho đến khi huyết áp trở lại bình thường. - ủ ấm, đầu thấp chân cao, theo dõi huyết áp 10-15 phút/ lần (nằm nghiêng nếu có nôn ) Nếu sốc quá nặng đe doạ tử vong, ngoài đường tiêm dưới da có thể tiêm Adrenalin dung dịch 1/10.000 (pha loãng 1/10) qua tĩnh mạch, bơm qua ống nội khí quản hoặc bơm qua màng nhẫn giáp. B. Tuỳ theo điều kiện trang thiết bị y tế và trình độ chuyên môn kỹ thuật của từng tuyến có thể áp dụng các biện pháp sau: 1. Xử trí suy hô hấp: Tùy theo tình huống và mức độ khó thở có thể sử dụng các biện pháp sau đây: - Thở oxy mũi - thổi ngạt, bóp bóng ambu có oxy - Đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo. Mở khí quản nếu có phù thanh môn. - Truyền tĩnh mạch chậm: Aminophylline 1 mg/kg/giờ hoặc Terbutaline 0,2 microgam/kg/phút. * Có thể dùng: - Terbutaline 0,5 mg: 1 ống dưới da ở người lớn và 0,2 ml/10kg ở trẻ em. Tiêm lại sau 6-8 giờ nếu không đỡ khó thở. - Xịt họng Terbutaline, Salbutamol mỗi lần 4-5 nhát bóp, 4-5 lần trong ngày. 2. Thiết lập một đường truyền tĩnh mạch Adrenalin để duy trì HA: Bắt đầu bằng 0,1 microgam/kg/phút điều chỉnh tốc độ theo HA ( khoảng 2 mg Adrenalin/giờ cho người lớn 55 kg) 3. Các thuốc khác: - Methylpretnisolone 1 mg/kg/ 4 giờ hoặc hydrocortisone hemisuccinate 5 mg/kg/ 4 giờ tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp. Dùng liều cao hơn nếu sốc nặng (gấp 2-5 lần) - Natriclorua 0,9% 1-2 lít ở người lớn, không quá 20 ml/ kg ở trẻ em. - Diphenhydramine 1 mg/ kg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch hoặc Promethazine 0,5-1 mg/ kg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch. ở cơ sở, có thể cho uống diphenhydramine: người lớn 1 viên 2-3 lần/ ngày (trẻ em 1/2 viên). 4. Điều trị phối hợp: - Uống than hoạt 1 g/kg nếu dị nguyên qua đường tiêu hoá - Băng ép chi phía trên chỗ tiêm hoặc đường vào của nọc độc. Chú ý: - Theo dõi bệnh nhân ít nhất 24 giờ sau khi HA đã ổn định. - Nếu HA vẫn không lên sau khi truyền đủ dịch và Adrenaline thì có thể truyền thêm huyết tương, albumin (hoặc máu nếu mất máu) hoặc bất kỳ dung dịch cao phân tử nào sẵn có. - Điều dưỡng có thể sử dụng Adrenaline dưới da theo phác đồ khi y, bác sỹ không có mặt. - Hỏi kỹ tiền sử dị ứng và chuẩn bị hộp thuốc cấp cứu sốc phản vệ trước khi dùng thuốc là cần thiết. SỐC PHẢN VỆ Ts.Bs Bế Hồng Thu I.CƠ CHÊ: Sốc phản vệ (Anaphylaxis) là phản ứng dị ứng quá mẫn, tức khắc thông qua trung gian IgE, giải phóng các hoá chất trung gian từ tế bào mast và bạch cầu ưa kiềm diễn biến nhanh chóng dẫn đến tử vong. Sốc dạng phản vệ (Anaphylactoid) là phản ứng giải phóng các chất trung gian không qua IgE mà trực tiếp từ các tế bào mast hoặc theo nhiều cơ chế khác nhau (bảng 01). Biểu hiện lâm sàng của sốc phản vệ và sốc dạng phản vệ là giống nhau. Hầu hết các triệu chứng nặng xảy ra trong vòng vài phút sau khi tiếp xúc với dị nguyên. Tuy vậy triệu chứng có thể xuất hiện muộn sau nhiều giờ. Một số bệnh nhân có biểu hiện hai pha với các triệu chứng tái phát sau 4-8 giờ. Tỉ lệ SPV là 1 % ở các phòng cấp cứu và tử vong từ 500-1000 người/năm ở Mỹ, nhưng tỉ lệ thật còn cao hơn nhiều vì bỏ sót chẩn đoán và thiếu thống kê. Bảng 1 . Phân loại phản ứng dị ứng (theo Gell và coombs) II.NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ GÂY BỆNH: Bảng 2 III CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán xác định: Sau khi tiếp xúc vời dị nguyên như ăn lạc, nhộng, uống hay tiêm một thuốc nào đó, hoặc bị một con gì đốt, cắn - sau vài phút tới 30 phút, rơi vào tình trạng nặng gọi là sốc phản vệ. a). Lâm sàng Bảng 03 b). Cận lâm sàng - Các xét nghiệm tìm dị nguyên (nếu có điều kiện) - Điện tim: tìm dấu hiệu thiếu máu cơ tim, nhất là ở người lớn tuổi có bệnh động mạch vành - SpO2. khí máu - Urê, đường, creatinin, điện giải đồ 2. Chẩn đoán phân biệt: - Sốc tim (Điện tim , enzym CK , CKMB, LDH , Troponin , . . . ) - Sốc nhiễm khuẩn: có nhiễm khuẩn trước đó. - Hen - Dị vật đường thở IV ĐIỀU TRỊ 1. Thở O2 đảm bảo đương dẫn khí khi cần đặt NKQ, thở máy không xâm nhập hay xâm nhập. 2. Adrenaline: Căn cứ vào huyết áp tụt và khó thở * Nhẹ và trung bình (HATĐ > 70 mmHg): + Người lớn: Adrenalin 0,3-0,5 mg (0,3-0,5 ml dung dịch 1:1000) tiêm dưới da + Trẻ em: Adrenalin 0,01 mg/kg, tối đa 0,5 mg, có thể nhắc lại sau 10-15 phút nếu cần thiết. * Sốc nặng (HATĐ < 70 mmHg): + Adrenalin 0,05 - 0,1 mcg t/m mỗi 5 phút, cho truyền tĩnh mạch 1-4 mcg/phút, điều chỉnh đạt được huyết áp mong muốn (pha 1 ống trong 500ml natriclorua 0.9% truyền 0.5-2 ml/phút). Nếu quá nặng nên phối hợp với dopamin (5-20 mcg/kg/ph) và noradrenalin (0.5-30 mcg/kg/ph). + Nếu đường tình mạch không thực hiện được thì bơm Adrenalin theo đường nội khí quản với liều lượng 3-5 ml của dung dịch 1/10.000 pha loãng với 10 ml nước muối 0.9% hoặc tiêm qua sụn nhẫn và khí quản với liều lượng trên Chú ý: Trong cơ thể, Adrenalin nhanh chóng bị bất hoạt nửa đời sống chỉ trong 2 phút, bởi vậy cần theo dõi huyết áp liên tục. - Nếu BN đang điều trị beta blocker (vì beta blocker làm giảm tác dụng của adrenalin gây tụt huyết áp và nhịp chậm, làm kéo dài triệu chứng). Nhịp chậm dùng Atropin: 0,3-0,5 mg TB hoặc TM mỗi 10 phút (tối đa là 2mg), Glucagon truyền 1-5 mg/h sẽ cải thiện được triệu chứng giảm HA, nhịp chậm (do glucagon có tác dụng tăng nhịp tim và tăng co bóp cơ tim mà không phụ thuộc vào nồng độ cathecholamin). 3. Đặt ngay đường truyền TM: Bù dịch: là cần thiết, truyền nhanh 500-1000 ml NaCl 0.9%, nếu cần cho dung dịch cao phân tử. Truyền theo huyết áp và CVP (không dùng Ringer lactat vì làm tăng tình trạng toan, G 5%). 4. Thuốc kháng Histamin: Diphenhydramin, dimedron 0,5 mg/kg tiêm bắp hay tĩnh mạch. Kháng H2: Ranitidin 50 mg IV, famotidin 20 mg IV. Không có tác dụng ngay nhưng có tác dụng làm giảm các triệu chứng ngoài da. 5. Corticosteroid: Hydrocortisone 500 mg/tĩnh mạch, hoặc Methylprednisolone 125 mg tĩnh mạch, không có tác dụng ngay tức khắc nhưng có tác dụng dự phòng tái phát. 6. Cho uống than hoạt: liều lượng lg/kg nếu bệnh nhân ngộ độc giờ đầu, sớm đến cơ sở y tế. 7.Ngừng ngay thuốc hoặc dị nguyên. IV TIÊN LƯỢNG VÀ CÁCH PHÒNG * Tiên lượng phụ thuộc vào: - Điều trị cấp cứu sớm - Dùng Adrenalin ngay, duy trì và theo dõi sát bệnh nhân - Hồi sức tích cực duy trì hô hấp và tuần hoàn * Cách phòng - Những người có cơ địa dị ứng (nổi ban, hen khi dùng thuốc, thức ăn lạ … cẩn hết sức thận trong và làm test trước. - Tại các cơ sở y tế, túi thuốc cấp cứu sốc phản vệ phải luôn ở tư thế sẵn sàng. . theo phác đồ khi y, bác sỹ không có mặt. - Hỏi kỹ tiền sử dị ứng và chuẩn bị hộp thuốc cấp cứu sốc phản vệ trước khi dùng thuốc là cần thiết. SỐC PHẢN. Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ (Kèm theo thông tư số 08/1999-TT-BYT, ngày 04/05/1999) I.