Đề cương Tốt Nghiệp B7 năm 2009 Câu 1: Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng sỏi thận? I. Triệu chứng lâm sàng: 1. Cơ năng: 1.1 Đau: Chia làm 2 hình thức: - Đau cấp tính: điển hình là cơn đau quặn thận. + Vị trí đau xuất phát ở vùng thắt lưng. + Cơn đau xuất hiên đột ngột sau lao động và vận động; + Tính chất đau là đau dữ dội từng cơn, đau lan xuống vùng bẹn sinh dục, không có tư thế giảm đau. + Khi nghỉ ngơi hay dùng thuốc giảm co thắt đỡ đau. - Đau mạn tính: bệnh nhân luôn có cảm giác nặng nề, đau tức, khó chịu vùng thắt lưng (1 bên hoặc 2 bên), tính chất đau tăng khi vận động. Loại đau này thường gặp ở bệnh nhân có sỏi thận mà gây bít tắc không hoàn toàn 1.2 Đái ra máu toàn bãi: + Sau lao động xuất hiện đau và đái ra máu toàn bãi. + Quan sát nuớc tiểu có thể thấy màu nước vối hoặc như màu nước rửa thịt. + Trên xét nghiệm nước tiểu thấy có cả hồng cầu, bạch cầu trong nước tiểu. 1.3 Đái ra mủ: Thường xuất hiện ở những BN thận ứ niệu kèm theo theo viêm nhiễn: + Sốt cao, rét run. + Đau dữ dội vùng thận. + BN đái đục toàn bãi. Æ triệu chứng xuất hiện từng đợt kiểu chu kỳ và mang tính chất: Khi bệnh nhân đau nhiều sốt cao ,rét run thì đái trong nhưng khi đái đục thì đau và sốt giảm gọi là đái đục kiểu phong cầm. 1.4 Đái ra sỏi và sạn: Đây là triệu chứng ít gặp nhưng có giá trị gợi ý khả năng hiện tại bệnh nhân có sỏi tiết niệu. 1.5 Một số triệu chứng kèm theo: + Sốt: Gặp khi bệnh nhân có biến chứng nhiễm khuẩn; thường là sốt cao, rét run. + Nhức đầu, nôn và buồn nôn. + Huyết áp tăng cao. 2. Thực thể: - Dấu hiệu rung thận (+). 1 2 ( Ngời thầy thuốc ngồi phía sau BN,BN ngồi phí trớc quay lng về phía thầy thuốc.Bn tay trái của thầy thuốc đặt lên hố thắt lng BN,tay phải đấm nhẹ lên mu bn tay trái) - Du hiu chm thn (+). ( Chạm thận phải: bn tay phải đặt vo hố thắt lng,tay trái đặt vo vùng mạng sờn trái.tay phỉa ở hố thắt lng giũ yên,tay trái ở phía trên v dùng lực các ngón tay trái ấn mạnh v dứt khoát ở thời kỳ thở vo .Nếu thận to sẽ chạm vo tay phải ở phía dới). - Bp bnh thn (+) khi thn gión to. ( Nh thao tác khám chạm thận,bn tay đặt ở hạ sờn phải giữ nguyên,tay đặt ở hố thắt lng sẽ dùng lực đầu ngón tay hất mạnh vo hố thắt lng.Nếu thận to thận sẽ chạm vo lòng bn tay đặt ở vùng hạ sờn) - n cỏc im niu qun trờn v gia tng ng trờn thnh bng au. ( Điểm niệu quản trên: kẻ đờng ngang rốn vuông góc với đờng trắng giữa.Điểm giao nhau giữa bờ ngoi cơ thẳng to v đờng ngang rốn. Điểm niệu quản giữa: kẻ đờngnối 2 gai chậu truớc trên,điểm tiếp nối giữa 1/3 ngoi v 2/3 trong của đờng liên GCTT) II. Triu chng cn lõm sng: 1. Xột nghim mỏu v nc tiu: - Xột nghim cụng thc mỏu: HC,HST gim khi cú ỏi mỏu kộo di hoc do suy thn. Vn tc mỏu tng cao gp trong viờm b thn cp. - Xột nghim sinh húa: urờ, Creatinin tng trong suy thn. - Xột nghim nc tiu: HC, BC tng, cy khun niu: Vi khun (+) khi cú nhim khun tit niu 2. X-quang: - Chp thn khụng chun b: cho thy c: + Búng thn 2 bờn. + Thy hỡnh cn quang nm 2 bờn ct sng t ngang t sng t D12 ặ L3,cỏch t sng t 2- 2,5 cm: s lng ,kớch thc,hỡnh dỏng ,mt cn quang ,hng i. +Hỡnh nh tn thng kt hp:tt xg chu + Chn oỏn chc chn si thn khi cú cỏc hỡnh cn quang c bit nh hỡnh san hụ, hỡnh m vt. ặSi thn chia lm 1 s loi : si b thn. Si i thn. Si san hụ. Si bỏn san hụ. 3 Sỏi nhiều viên. - Chụp thận thuốc tĩnh mạch (UIV): + Vị trí của sỏi kể cả sỏi không cản quang. + Chức năng thận. + Hình dạng hệ tiết niệu và các hình dị dạng đường tiết niệu. + Hình ảnh giãn đài bể thận. - Chụp bể thận niệu quản ngược dòng (URP ):được tiến hành khi UIV chưa xác định rõ vị trí của sỏi có thể bơm thuốc cản quang hoặc bơm khí, xác định vị trí của sỏi căn cứ vào hình thuốc hoặc khí dừng lại ở chỗ có sỏi. 3. Siêu âm: - Tăng kích thước thận. - Giãn đài bể thận. - Nhu mô thận mỏng. - Tỷ lệ giữa vùng vỏ và tủy của thận giảm. - Hình tăng âm có bong cản ở đài bể thận. ÆTuy nhiên siêu âm chẩn đoán sỏi còn nhiều hạn chế, đôi khi chẩn đoán không chính xác vì lẫn với nhiều hình ảnh cản âm khác không phải sỏi. Câu 2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng sỏi niệu quản? I. Lâm sàng: 1 Cơ năng: 1.1 Đau: điển hình là cơn đau quặn thận. + Vị trí đau xuất phát ở vùng thắt lưng. + Cơn đau xuất hiên đột ngột sau lao động và vận động; + Tính chất đau là đau dữ dội từng cơn, đau lan xuống vùng bẹn sinh dục, không có tư thế giảm đau. + Khi nghỉ ngơi hay dùng thuốc giảm co thắt đỡ đau. 1.2 Đái ra máu toàn bãi: + Sau lao động xuất hiện đau và đái ra máu toàn bãi. + Quan sát nuớc tiểu có thể thấy màu nước vối hoặc như màu nước rửa thịt. + Trên xét nghiệm nước tiểu thấy có cả hồng cầu, bạch cầu trong nước tiểu. 1.3 Đái ra mủ: 4 + Sốt cao, rét run. + BN đái đục toàn bãi, thường xuất hiện ở những bệnh nhân thận ứ mủ (có thể đái đục kiểu phong cầm: Khi bệnh nhân sốt cao đau dữ dội thì đái trong nhưng khi đái đục thì đau và sốt giảm). 1.4 Đái ra sỏi và sạn: Đây là triệu chứng ít gặp nhưng có giá trị gợi ý khả năng hiện tại bệnh nhân có sỏi tiết niệu. 1.5 Một số triệu chứng kèm theo: + Sốt: Gặp khi bệnh nhân có biến chứng nhiễm khuẩn; thường là sốt cao, rét run. + Nhức đầu, nôn và buồn nôn. + Huyết áp tăng cao. 2. Thực thể: - Trong cơn đau sỏi niệu quản: đau co cứng cơ thắt lưng, cứng nửa bụng, bụng trướng. - Ấn điểm niệu quản trên, giữa tương ứng trên thành bụng đau. - Khi sỏi gây tắc niệu quản gây ứ nước, ứ mủ thận: chạm thận (+), bập bềnh thận (+) - D/H: rung thận (+) II. Cận lâm sang : 1. Xq thận thường: hình ảnh cản quang: + Số lượng 1 đến nhiều viên . + Vị trí : nằm dọc 2 bên cột sống ,cách 1,5 – 2 cm,bắt đầu từ L3 đến tiểu khung. + Kích thước thay đổi từ vài mm đến vài cm . + Hình thuôn dài có trục dọc song song với cột sống hay gặp là hình bầu dục. + Hướng đi tùy thuộc vào hướng niệu quản chứa nó. + Cấu trúc và bờ: nhẵn hoặc gồ ghề. + Mật độ cản quang. 1.2 Chụp thận thuốc tĩnh mạch (UIV): + Với sỏi cản quang: đường niệu phía trên viên sỏi giãn to không tương ứng với kích thước sỏi. Dưới hình ảnh cản quang thì niệu quản lại bình thường hoặc không thấy do tắc hoàn toàn. + Với sỏi không cản quang: nó tạo hình khuyết ngay trong lòng niệu quản do nó không ngấm thuốc. Để chẩn đoán sỏi không cản quang phải dựa vào lâm sàng, hình ảnh ứ trệ trên UIV. 1.3 Chụp bể thận niệu quản ngược dòng (UPR): Để khẳng định chẩn đoán . 1.4 Siêu âm: - Tăng kích thước thận. - Giãn đài bể thận. - Nhu mô thận mỏng. 5 - Tỷ lệ giữa vùng vỏ và tủy của thận giảm. - Siêu âm thận phát hiện được các hình sỏi cản âm trên thận, niệu quản mà đôi khi không phát hiện đựơc trên X quang. ÆTuy nhiên siêu âm chẩn đoán sỏi còn nhiều hạn chế, đôi khi chẩn đoán không chính xác vì lẫn với nhiều hình ảnh cản âm khác không phải sỏi. 1.5 XN nước tiểu: HC, BC tăng, cấy khuẩn niệu (+) nếu có biến chứng nhiễm khuẩn. 6 Câu 3. Chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt sỏi thận? I. Chẩn đoán: 1. Chẩn đoán sỏi: - Đau : vùng thắt lưng có thể: + Đau cấp tính: điển hình là cơn đau quặn thận. + Cơn đau xuất hiên đột ngột sau lao động và vận động. + Vị trí đau xuất phát ở vùng thắt lưng. + Tính chất đau là đau dữ dội từng cơn, đau lan xuống vùng bẹn sinh dục, không có tư thế giảm đau. + Giảm đi khi nghỉ ngơi hoặc dùng thuốc gi·n cơ trơn, xuất hiện lại khi có tác nhân tương tự. + Đau mạn tính: bệnh nhân luôn có cảm giác nặng nề, đau tức, khó chịu vùng thắt lưng (1 bên hoặc 2 bên), tính chất đau tăng khi vận động. Loại đau này thường gặp ở bệnh nhân có sỏi thận mà gây bít tắc không hoàn toàn - Đái ra máu toàn bãi, nếu có đái ra sỏi thì có ý nghĩa gợi ý chẩn đoán. - XQ: - Chụp thận không chuẩn bị: cho thấy được: + Bóng thận 2 bên. + Thấy hình cản quang nằm 2 bên cột sống từ ngang đốt sống từ D12 Æ L3,cách đốt sống từ 2- 2,5 cm: số lượng ,kích thước,hình dáng ,mật độ cản quang ,hướng đi. +Hình ảnh tổn thương kết hợp:tt xg chậu… + Chẩn đoán chắc chắn sỏi thận khi có các hình cản quang đặc biệt như hình san hô, hình mỏ vịt. Æ Sỏi thận chia làm 1 số loại : sỏi bể thận. Sỏi đài thận. Sỏi san hô. Sỏi bán san hô. Sỏi nhiều viên. - Chụp thận thuốc tĩnh mạch (UIV): + Vị trí của sỏi kể cả sỏi không cản quang. + Chức năng thận. + Hình dạng hệ tiết niệu và các hình dị dạng đường tiết niệu. + Hình ảnh giãn đài bể thận. 7 - Chụp bể thận niệu quản ngược dòng (URP ):được tiến hành khi UIV chưa xác định rõ vị trí của sỏi có thể bơm thuốc cản quang hoặc bơm khí, xác định vị trí của sỏi căn cứ vào hình thuốc hoặc khí dừng lại ở chỗ có sỏi. -Siêu âm: - Tăng kích thước thận. - Giãn đài bể thận. - Nhu mô thận mỏng. - Tỷ lệ giữa vùng vỏ và tủy của thận giảm. - Hình tăng âm có bóng cản ở đài bể thận 2. Chẩn đoán đặc điểm của sỏi: vị trí, kích thước: - Vị trí: sỏi thận 1 bên hay 2 bên, sỏi bể thận đơn thuần, hoặc đài bể thận, hoặc sỏi san hô. - Kích thước dựa vào XQ hoặc SÂ. 3. Chẩn đoán các biến chứng do sỏi: - Nhiễm khuẩn tiết niệu, thận ứ niệu ứ mủ, apxe quanh thận, viêm thận bể thận. - Giảm mất chức năng thận: Suy thận cấp, suy thận mãn. - Teo xơ hóa. - Tăng huyết áp. II. Chẩn đoán phân biệt: 1. Khi BN đến có cơn đau quặn thận: cần phân biệt với: 1.1 Cơn đau quặn gan: do sỏi ống mật chủ - Đau HSP lan lên vai. - Vàng da niêm mạc nước tiểu vàng. - Khám túi mật to - XN: BilirubinTP tăng,men gan tăng -XQ:hình cản quang trên phim nghiêng nằm trước cột sống( sỏi thận nằm sau cột s ống) - SA: hình sỏi OMC. 2.2 Viêm tụy cấp: - Đau vùng thận thường sau bữa ăn thịnh soạn - Điểm Mayo-Robson đau. -Amylase máu và nước tiểu tăng cao. - SA: xác định NN viêm tuỵ cấp :do sỏi OMC ,sỏi ống tuỵ… 2.3 Thủng dạ dày: - Có tiền sử bệnh dạ dày tá tràng. 8 - Đau dữ dội vùng thượng vị như dao đâm. - Co cứng cơ thành bụng. - Thăm trực tràng :túi cùng Dougla phồng căng đau. - Chọc dò: có dịch dạ dày - XQ: có liềm hơi dưới cơ hoành. - SA: ổ bụng có dịch. 2.4 Tắc ruột: - Đau bụng thành cơn ,nôn bí trung đại tiện,bụng trướng căng., - DH rắn bò (+). - XQ: hình mức nước mức hơi. 2.5 Viêm ruột thừa cấp: -HCNK. - Đau bụng vùng HCP - Có ohanr ứng cơ thành bụng vùng HCP. - Điểm Mac-Burney ấn đau. - SA:hình ảnh VRTC:hình bia bắn ,ngón tay đeo găng. 2.6 Chửa ngoài tử cung dọa vỡ: - Có triệu chứng của thai nghén . - Nếu vỡ: HC chảy máu trong. Ra huyết âm đạo. - Thăm âm đạo :có máu đen theo găng,thăm cùng đồ Dougla căng đau 2.7 U nang buồng trứng xoắn: -Da niêm mạc nhớt ,vã mồ hôi. - Đau bụng dữ dội,buồn nôn,nôn,bí trung đại tiện. - Ấn vào bên phần phụ có u thì rất đau. - SA: UNBT. 2.8 Viªm c¬ th¾t l−ng chËu: - Đau vùng thắt lưng,chân luôn co. - Ko có biểu hiện RL thành phần nước tiểu. - XQ:ko thấy sỏi đường tiết niệu. 2.9 HC th¾t l−ng h«ng: - Đau âm ỉ cột sống thắt lưng lan theo đường đi của dây TK hông to. - Ấn điểm chính sống ,điểm cạnh sống,hệ thống điểm walleix : đau. 9 - Hạn chế động tác cúi ,nhiêng ,ưỡn. - DH Schober: + 10/10,11/10 - DH chuông bấm, Lasegue (+) 2.10 Viªm ®¹i trμng co th¾t: - Đau quặn từng cơn dọc khung đại tràng,mót rặn ,đi ngoài phân nhày máu. - XN phân: HC,TB mủ,trứng KST,Amip. XQ: hình ảnh VĐT. 2.11 Nhåi m¸u m¹c treo: - Đau bụng dữ dội ,nôn ,trướng bụng. - Đi ngoài phân đen. -Thăm trực tràng :có máu đen theo găng. - Chụp ĐM mạc treo tràng trên. 2. Khi BN đến có khối căng gồ vùng thắt lưng, cần phân biệt thận to với: - U trong phúc mạc: Gan to, lách to, u đại tràng ,u manh trµng,u nang tụy, u mạc treo. - U sau phúc mạc: u thận, u thượng thận,u quái, hạch lympho, các nang nước của thận. 3. XQ nếu thấy hình ảnh cản quang tương ứng vùng thận: cần phân biệt với các vôi hóa của hạch, u nang, sỏi túi mật cản quang,vôi hóa mạc treo ,vôi hóa buồng trừng. Câu 4: Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản? Các căn cứ để lựa chọn phương pháp điều trị: - Dựa vào vị trí, hình dáng, kích thước của sỏi. - Tình trạng chức năng thận, hình dáng đài bể thận niệu quản trên UIV - Tình trạng toàn thân của bệnh nhân. - Trang thiết bị và phương pháp điều trị nơi bệnh nhân đến. I. Điều trị nội khoa: 10 1. Tống sỏi tích cực: - CĐ: + Sỏi kích thước <0, 7cm thon nhỏ. + Khi chức năng thận còn tốt (trên UIV), lưu thông niệu quản tốt. + Toàn trạng bệnh nhân không quá yếu, không có các bệnh mạn tính. - Phương pháp điều trị: + Thuốc giãn cơ trơn : atropine, papaverin,nospa 0,04 x 4v/ngµy x 5 ngµy. + Kháng sinh chống viêm:Cephalexin 500mg x 4v/ngayf + Uống nhiều nước, lợi tiểu(rễ cỏ chanh, dâu ngô, bông mã đề). +Vận động (chạy bộ, nhảy dây). 2. Điều trị triệu chứng: - CĐ: + Đối với những trường hợp sỏi to. + Sỏi gây ảnh hưởng chức năng thận nhưng điều kiện trang thiết bị-phẫu thuật viên không cho phép phẫu thuật hoặc tình trạng bệnh nhân quá yếu mắc những bệnh mạn tính như: lao phổi, suy tim, ung thư giai đoạn cuối. - Phương pháp điều trị: +Kháng sinh. + Giãn cơ trơn + Giảm đau: . Ko g©y nghiÖn: NSAID s : Paracetamol,diclofenac… có Morphin : Efferalgan Codein… . G©y nghiÖn : Morphin,… III. Điều trị ngoại khoa: 1.Chỉ định: + Sỏi kích thước > 0,7 cm. + Sỏi niệu quản đã gâybiến chứng : giảm chức năng thận, ứ trệ nước tiểu. + Sỏi niệu quản trên niệu quản bất thường (niệu quản đôi, phình to niệu quản). + Sỏi nhỏ đã điều trị tích cực tống sỏi sau 3 tháng không có kết quả. + Sỏi ko có CĐ bằng phương pháp điều trị ít sang chấn hoặc điều trị bằng các phương pháp ít sang chấn nhưng thất bại. + Toàn trạng bệnh nhân tốt,điều kiện trang thiết bị và trình độ PTV có thể PTÆKhi sỏi 2 bên mà đều có chỉ định phẫu thuật thì căn cứ vào nguyên tắc dễ trước, khó sau, tốt trước, xấu sau (ưu tiên nguyên tắc dễ trước, khó sau). . Đề cương Tốt Nghiệp B7 năm 2009 Câu 1: Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng sỏi thận? . nhân tốt, điều kiện trang thiết bị và trình độ PTV có thể PTÆKhi sỏi 2 bên mà đều có chỉ định phẫu thuật thì căn cứ vào nguyên tắc dễ trước, khó sau, tốt