Mẫu số 11 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc BẢN KHAI CỦA THÂN NHÂN NGƯỜI CÓ CÔNG VỚI CÁCH MẠNG 1/ Phần khai về thân nhân (người đứng khai); Họ và tên: ………………………………………………… Năm sinh: Nguyên quán: Trú quán: Quan hệ với người có công với cách mạng: (vợ, chồng, cha, mẹ, con ….) 2/ Phần khai về người có công: Họ và tên: ………………………………… …… Năm sinh: Nguyên quán: Nơi đăng ký hộ khẩu trước khi chết (trừ liệt sĩ): Đã chết ngày: …… tháng … năm … tại Là đối tượng: (LTCM, TKN, HĐKC, địch bắt tù, đày): Thuộc diện hưởng một trợ cấp đối với: Giấy chứng nhận kèm theo (Quyết định; giấy chứng nhận; lý lịch; giấy báo tử; giấy khai tử; biên bản của gia đình, họ tộc …) -… -… Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./. ……ngày …. tháng …. năm 200… Xác nhận của xã (phường) Ông (bà) ……………………………………………………… Hiện cư trú tại: ………………………………….……….……… là ……………… của ông (bà) ………………… ……………… (tên người có công) đã chết ngày ….…tháng … năm ……. Đề nghị được giải quyết trợ cấp một lần. TM. UBND Chủ tịch ……….ngày …. tháng …. năm 200 Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên) . Độc lập – Tự do – Hạnh phúc BẢN KHAI CỦA THÂN NHÂN NGƯỜI CÓ CÔNG VỚI CÁCH MẠNG 1/ Phần khai về thân nhân (người đứng khai) ; Họ và tên: …………………………………………………. Nguyên quán: Trú quán: Quan hệ với người có công với cách mạng: (vợ, chồng, cha, mẹ, con ….) 2/ Phần khai về người có công: Họ và tên: …………………………………