Đại cương Ung Thư Tuyến Giáp I Đại cương: Theo hiệp hội quốc tế chống ung thư (Inernational Union against Cancer: IUAC) Ung thư tuyến giáp chiếm khoảng 1% loại Ung thư Tại nước có bệnh Bướu cổ địa phương tỉ lệ thường lớn Tần suất mắc bệnh chuẩn theo tuổi Nam 3/100 000 dân/năm, nữ cao gấp 2-3 lần tỉ lệ Theo số liệu Bệnh viện K Hà nội, Ung thư tuyến giáp chiếm khoảng 2% tổng số Ung thư, tỉ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi 0,3/100 000 dân/năm Phần lớn Ung thư tuyến giáp tiến triển âm thầm, triệu chứng lâm sàng ngèo nàn, giai đoạn ẩn bệnh kéo dài Bệnh nhân sống 15-20 năm Vì vậy, nói tiên lượng đa số bệnh nhân Ung thư tuyến giáp tốt chẩn đoán điều trị sớm tích cực II Nguyên nhân bệnh sinh: Còn nhiều điểm chưa rõ ràng yếu tố có liên quan đến xuất bệnh là: + Tuổi: gặp Ung thư tuyến giáp lứa tuổi, hay gặp lứa tuổi 7-20 40-65 + Giới: Nữ giới mắc bệnh nhiều Nam giới 2-3 lần + Nơi sinh sống: - Tại khu vực có bệnh Bướu cổ địa phương tỉ lệ mắc bệnh Ung thư tuyến giáp cao khu vực khác - Bệnh nhân gần biển(ăn uống có đủ Iot) có Bướu giáp thể nhân nguy bướu ác tính cao vùng khác - Tại khu vực bị nhiễm xạ tỉ lệ mắc Ung thư tuyến giáp cao vùng khác + Tiền sử có dùng tia xạ điều trị bệnh lành tính khác vùng đầu mặt cổ có Bướu giáp nhân có nguy cao bị ác tính + Di truyền: Ung thư tuyến giáp thể tuỷ thường có tính chất gia đình Đặc biệt, loại đa ung thư nội tiết tip II ( MEN II: Multiple endocrine neoplasia type II) có Ung thư tuyến giáp thể tuỷ kèm U tuỷ thượng thận có U tuyến xác định có tính di truyền III Giải phẫu bệnh: Theo tổ chức y tế giới, dựa vào mơ bệnh học phân chia Ung thư tuyến giáp loại: Ung thư biểu mô thể nhú: Chiếm khoảng 60-70% Ung thư tuyến giáp + Đại thể: u thường khối đơn độc + Vi thể: hình ảnh chiếm ưu cấu trúc dạng nhú với lưới nội mô liên kết mao mạch nâng đỡ Đôi thấy cấu trúc túi tuyến chiếm ưu Ung thư biểu mơ thể nang: + Đại thể: dạng khối u nhỏ có vỏ bọc khối u xâm lấn mạnh chiếm toàn thuỳ làm cho tuyến giáp to lên không + Vi thể: có cấu trúc giống nang tuyến hình hay trưởng thành, thấy tế bào Hĩrthle tế bào sáng vùng hay khắp khối u Nếu u cấu tạo hoàn toàn tế bào Hĩrthle tế bào sáng coi biến thể đặc hiệu thể này, ung thư biểu mơ tế bào Hĩrthle tế bào sáng Có thể biệt hố rõ loại biệt hố Vita (cịn gọi Ung thư biểu mô bè) Ung thư biểu mô thể tuỷ: phát sinh từ tế bào C tuyến giáp + Đại thể: có nhiều u hai thuỳ U mềm có chắc, màu trắng xám vàng nâu Có U bị hoại tử chảy máu phá vỡ bao tuyến + Vi thể: U cấu tạo tế bào trịn đa diện hình thoi, thường chứa chất dạng tinh Cấu trúc chức tế bào u giống với tế bào C Ung thư biểu mơ khơng biệt hố: + Đại thể: thường khối u lớn vùng cổ bệnh tiến triển nhanh + Vi thể: có loại theo hình thái tế bào u, loại u tế bào hình thoi, u tế bào khổng lồ u tế bào nhỏ Ung thư dạng biểu bì: Vi thể thấy cấu trúc u có cầu sừng, cầu nối có Keratin IV Triệu chứng lâm sàng: Đặc điểm chung: Đại đa số ung thư tuyến giáp tiến triển âm thầm, chậm chạp kéo dài nên bệnh nhân thường không nhận thấy thay đổi tồn thân, lao động sinh hoạt bình thường Cho đến xuất rối loạn chỗ u chèn ép, xâm lấn(gây khó thở khơng ăn uống được), khối u hoại tử, bội nhiễm lt tình trạng tồn thân sa sút nặng Các triệu chứng sớm: + Khối U: thường bệnh nhân hay người nhà tình cờ phát U to dần, di động theo nhịp nuốt, nằm vị trí tuyến giáp Thường có nhân đơn độc có có nhiều nhân nằm hai thuỳ tuyến giáp Mật độ thường Bề mặt thường gồ ghề + Hạch cổ: có U chưa sờ thấy có hạch cổ to Tuy nhiên, triệu chứng sớm khó phân biệt với bướu lành tính, có hạch cổ kèm theo khối U với tính chất ln phải cảnh giác tìm biện pháp chẩn đoán xác định Ung thư sớm 3 Các triệu chứng muộn: + Khối U: có lớn, lấn phía trước, sau, lên hai cực sát hai góc hàm xuống vào trung thất (khám lâm sàng không sờ thấy cực U) Bề mặt thường gồ ghề, mật độ có chỗ cứng có chỗ mềm Đặc biệt, khối U dính chặt xâm lấn vào quan vùng cổ nên ranh giới không rõ khả di động Có khối U xâm nhiễm loét sùi qua da vùng cổ, gây chảy máu bội nhiễm chỗ + Khàn tiếng, khó thở, khó nuốt, nuốt nghẹn mức độ khác khối U phát triển xâm lấn chèn ép quan xung quanh Các triệu chứng gặp với tỉ lệ cao sớm, Ung thư thể khơng biệt hố + Cảm giác vướng tức, bó chặt vùng cổ: triệu chứng thường gặp Có cảm giác đau tức U lan lên góc hàm, mang tai bên U chèn ép kích thích đám rối thần kinh cổ + Hạch to vùng cổ (dọc hai bên khí quản, theo bờ trong, ngồi sau hai ức địn chũm, góc hàm, hố thượng đòn ) V Triệu chứng cận lâm sàng: Chụp X quang: + Thường chụp X quang vùng cổ tư (thẳng nghiêng)không chuẩn bị có uống cản quang thực quản + Xác định hình ảnh khối U chèn ép khí quản thực quản, hình khối U phát triển vào trung thất có di vào phổi (nếu có) Chụp xạ hình tuyến giáp: + Thường dùng I131 phóng xạ để chụp tuyến giáp Hiện nhiều nơi cịn dùng kháng thể đơn dịng có gắn đồng vị phóng xạ để chụp xạ hình tuyến giáp nhằm phát Ung thư tuyến giáp ổ di nhỏ + Trên xạ hình đồ khối Ung thư tuyến giáp thường có hình “nhân lạnh” Tuy nhiên hình ảnh khơng đặc hiệu cho Ung thư nhân nang tuyến giáp có hình nhân lạnh (có thể kết hợp với chụp Siêu âm để chẩn đoán phân biệt) Siêu âm tuyến giáp: + Siêu âm thường tiến hành sau khám lâm sàng chụp xạ hình tuyến giáp + Xác định U đặc hay Nang, đo kích thước, thể tích trọng lượng U tuyến giáp Chụp cắt lớp vi tính (CT) chụp cộng hưởng từ (MRI): + Xác định vị trí, hình dạng, kích thước khối Ung thư tuyến giáp + Xác định mức độ chèn đẩy, xâm lấn, tương quan giải phẫu khối Ung thư với quan xung quanh như: khí quản, thực quản, mạch máu Chẩn đoán tế bào học: + Chẩn đoán tế bào học khối U sinh thiết hút kim nhỏ phương pháp chẩn đoán đơn giản, nhanh chóng, rẻ tiền Với xét nghiệm viên có kinh nghiệm độ xác chẩn đốn đạt tới 90 % + Có thể chọc hút khối U Hạch cổ, chọc nhiều vị trí chọc nhiều lần để chẩn đốn xác Xét nghiệm giải phẫu bệnh lý: Đây xét nghiệm cho giá trị chẩn đoán định Ung thư tuýên giáp bệnh lý type mô bệnh học Tuy nhiên làm sau mổ cắt sinh thiết khối U Xét nghiệm tìm chất đánh dấu khối U (Tumour marker): Các “chất đánh dấu khối U” chất đặc biệt khối U tiết mà bình thường khơng có thể Khi phát thấy có chất máu chứng tỏ khối U có mặt thể Trong Ung thư tuyến giáp phát thấy chất đánh dấu khối U như: HTG (Human Thyroglobulin), CEA (Carcino Embrionic Antigen) VI Chẩn đoán: Chẩn đoán xác định: cần dựa vào + Nguyên nhân sinh bệnh: có yếu tố nguy mắc bệnh cao (tuổi, giới, nơi ở, tiền sử ) + Tính chất U rối loạn cục U gây ra: U rắn chắc, xâm nhiễm mạnh quan xung quanh, di động kém, nói khàn, đau tức lan lên vùng góc hàm bên, loét da + Kết chẩn đoán tế bào học đặc biệt xét nghiệm mô bệnh học khối U sau mổ cho giá trị chẩn đoán định Chẩn đoán phân biệt: + Các viêm tuyến giáp không đặc hiệu (Hashimoto, Riedel ): thường xác định chẩn đoán tế bào học (sinh thiết hút kim nhỏ) mô học sau mổ + Bướu giáp thể nang biến chứng chảy máu nang: bướu giáp to nhanh, cứng, đau biểu chèn ép quan vùng cổ Chọc hút khối U thấy có máu, khơng thấy tế bào Ung thư + Viêm tuyến giáp đặc hiệu Apxe tuyến giáp: tuyến giáp hay Bướu giáp to nhanh, đau, nóng, đỏ Chọc hút sinh thiết khơng thấy có tế bào Ung thư mà tế bào viêm mủ Điều trị kháng sinh có hiệu Chẩn đốn giai đoạn bệnh: Theo Hiệp hội quốc tế chống ung thư (1994) phân loại Ung thư tuyến giáp dựa theo T (Tumor), N (Node) M (Metastasis) sau: +T: U tuyến giáp nguyên phát - Tx : U nguyên phát khơng ghi nhận - T0 : khơng có U ngun phát - T1: U có đường kính < cm, nằm giới hạn tuyến giáp - T2: U có đường kính 1-4 cm, cịn nằm giới hạn tuyến giáp - T3: U có đường kính > cm nằm giới hạn tuyến giáp - T4: U có đường kính xâm lấn vỏ bao tuyến giáp + N: Hạch to vùng cổ - Nx: hạch vùng cổ khơng khám thấy - N0: khơng có hạch di vùng cổ - N1: di hạch bên, kích thước < cm - N2: hạch di có kích thước 3-6 cm N2a: di hạch bên N2b: di nhiều hạch bên N2c: di hạch hai bên bên đối diện - N3: hạch di có kích thước > cm + M: Di xa - Mx: di khơng phát thấy - M0: khơng có di - M1: có di xa VII Một số đặc điểm thể bệnh Ung thư tuyến giáp: Thể nhú (Papillom carcinoma): + Là thể Ung thư tuyến giáp hay gặp (chiếm 70% Ung thư tuyến giáp) Là thể có tiên lượng tốt + Thường gặp tuổi trẻ (hơn 80% số bệnh nhân 40 tuổi) Thường biểu ban đầu khối U đơn độc nhỏ tuyến giáp nên phát sớm Sau có di hạch cổ U to gây tượng chèn ép vùng cổ bệnh nhân đến khám để điều trị Thể di vào phổi, xương nơi khác khối U nguyên phát nhỏ + Tỉ lệ sống sau mổ 10 năm đạt tới 70-80% phẫu thuật sớm, triệt để điều trị bổ sung sau mổ đầy đủ Thể nang (Vesiculary carcinoma): + Chiếm khoảng 20-25% Ung thư tuyến giáp Tuy loại tiến triển chậm tiên lượng thể nhú + Thường tuổi 50-60 vùng có bướu cổ địa phương U thường thuỳ, có di hạch cổ giai đoạn cuối thường có di xa theo đường máu, đặc biệt hay di đến tổ chức xương Thể tuỷ (Medullary Carcinoma): + U phát sinh từ tế bào C (tế bào cận nang có vai trị tiết Canxitonin) Chiếm khoảng 5-10% Ung thư tuyến giáp Tuy thuộc loại tiến triển chậm tiên lượng thể nhú thể nang + Thường gặp tuổi 50-60 Bệnh có tính di truyền thường mang tính chất Bệnh đa U nội tiết ( Multiple endocrine neoplasia: MEN ) Trên lâm sàng gặp Hội chứng Sipple hay MEN IIA ( Ung thư tuyến giáp thể tuỷ, U tế bào sắc tố tuỷ thượng thận hai bên U tăng sản tuyến cận giáp) + Ung thư tuyến giáp thể tuỷ thường nằm vị trí tiếp giáp 1/3 1/3 thuỳ tuyến giáp (nơi tập trung nhiều tế bào C) hai thuỳ tuyến Di theo đường máu bạch huyết Thể khơng biệt hố: Chiếm khoảng 10% Ung thư tuyến giáp, thường thấy bệnh nhân nhiều tuổi Đây loại Ung thư tuyến giáp tiến triển nhanh tiên lượng xấu nhất, bệnh nhân sống năm 5 Ung thư biểu mô tuyến giáp thể biểu bì: Chỉ chiếm khoảng 1% Ung thư tuyến giáp Cần phân biệt với ổ dị sản Malpighi U tuyến giáp lành tính di Ung thư biểu bì từ đường hơ hấp đường tiêu hố vào tuyến giáp VIII Điều trị ngoại khoa: Trong Ung thư tuyến giáp, điều trị ngoại khoa đóng vai trị Điều trị hố chất phóng xạ xử dụng kết hợp trước mổ bổ xung sau mổ để điều trị mang tính chất tạm thời bệnh nhân khơng cịn khả phẫu thuật Chỉ định phương pháp phẫu thuật: + Cắt bỏ thuỳ có U kèm Eo tuyến cắt gần hoàn toàn thuỳ bên đối diện: u có đường kính < cm, nằm gọn hoàn toàn thuỳ Ung thư thể nhú Nếu có hạch to vùng cổ phải tiến hành mổ lấy bỏ hồn tồn hạch + Cắt hồn tồn tuyến giáp: U có đường kính > cm xâm lấn vỏ bao tuyến giáp Sau mổ cần điều trị bổ xung I131 phóng xạ để tiêu diệt nốt tổ chức tuyến cịn sót lại + Trong trường hợp phải mổ lấy triệt để hạch di để hạn chế khả tái phát Ngoài ra, sau mổ cắt toàn tuyến giáp bệnh nhân thường dùng Thyroxin kéo dài nhằm mục đích điều trị thay mà cịn để làm giảm TSH máu, nhờ giảm khả tái phát bệnh Điều trị ngoại khoa số thể Ung thư tuyến giáp: + Thể nang: định mổ cắt bỏ hoàn toàn tuyến giáp, sau mổ cần điều trị bổ xung I131 phóng xạ + Thể tuỷ: định mổ cắt bỏ hoàn toàn tuyến giáp U thường có hai thuỳ, ý điều trị tình trạng đa u nội tiết có + Thể khơng biệt hố: U cịn nhỏ mổ cắt hồn tồn tuyến giáp Tuy nhiên đa số bệnh nhân đến muộn U phát triển xâm lấn mạnh quan xung quanh, nhiều phẫu thuật mang tính chất tạm thời khơng triệt để (nhiều mổ với mục đích khai thơng trì đường thở cho bệnh nhân) Phải kết hợp điều trị hoá chất, tia xạ + Ung thư tuyến giáp có di căn: dùng tia xạ hố chất điều trị chuẩn bị mổ, sau mổ cắt bỏ khối U lấy hạch di triệt để tốt theo điều kiện cho phép, sau mổ tiếp tục điều trị bổ xung tia xạ, hoá chất IX Tiên lượng chung Ung thư tuyến giáp: Tiên lượng Ung thư tuyến giáp phụ thuộc vào: thể bệnh (loại mô bệnh học), giai đoạn bệnh (u xâm lấn phá vỡ vỏ bao tuyến tiên lượng xấu), tuổi bệnh nhân (tuổi cao tiên lượng xấu), giới (nam tiên lượng xấu nữ) Nhìn chung tỉ lệ sống sau năm tính theo thể bệnh thấy sau: + Thể nhú: 80-90% + Thể nang: 50-70% + Thể tuỷ: 40% + Thể khơng biệt hố: 5%  ... ( Ung thư tuyến giáp thể tuỷ, U tế bào sắc tố tuỷ thư? ??ng thận hai bên U tăng sản tuyến cận giáp) + Ung thư tuyến giáp thể tuỷ thư? ??ng nằm vị trí tiếp giáp 1/3 1/3 thuỳ tuyến giáp (nơi tập trung... tuyến giáp nhằm phát Ung thư tuyến giáp ổ di nhỏ + Trên xạ hình đồ khối Ung thư tuyến giáp thư? ??ng có hình “nhân lạnh” Tuy nhiên hình ảnh khơng đặc hiệu cho Ung thư nhân nang tuyến giáp có hình... Một số đặc điểm thể bệnh Ung thư tuyến giáp: Thể nhú (Papillom carcinoma): + Là thể Ung thư tuyến giáp hay gặp (chiếm 70% Ung thư tuyến giáp) Là thể có tiên lượng tốt + Thư? ??ng gặp tuổi trẻ (hơn