CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Số HS: 202/…………………… /TN BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Điều chỉnh thẻ, xác nhận tham gia BHYT tự nguyện 03 năm liên tục 1. Tên trường (hoặc cá nhân):………………………………………………………………………………………………….…Mã đơn vị:…………… 2. Điện thoại:…………………………………………… Fax:………………………………………………… STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) I. Điều chỉnh, cấp lại thẻ, chuyển tỉnh BHYT HSSV. 1. Danh sách đề nghò điều chỉnh (Mẫu 03-THE, 02 bản) 2. Thẻ BHYT cần điều chỉnh 3. Đơn đề nghò cấp lại thẻ có xác nhận cuả cơ quan công an hoặc đơn vò. (01 bản) 4. Đơn đề nghò chuyển đổi thẻ BHYT do chuyển tỉnh có xác nhận cuả điạ phương hoặc đơn vò (01 bản, Kèm thẻ BHYT bản chính) 5. File dữ liệu: Gửi qua IMS , , Chuyển bằng đóa , Chuyển bằng USB II Hồ sơ xác nhận tham gia BHYT tự nguyện 03 năm liên tục: 1. Đơn đề nghò xác nhận thời gian tham gia BHYTTN (Mẫu 02-XN/BHXH, 01 bản) 2. Thẻ BHYT còn giá trò. Ngày trả kết quả:……………/……………/200… TP.Hồ Chí Minh, ngày…… tháng…… năm 200…. Người nộp hồ sơ ( k ý , g hi rõ họ tên ) Cán bộ TNHS . NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Số HS: 202/ …………………… /TN BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Điều chỉnh thẻ, xác nhận tham gia BHYT tự nguyện 03 năm liên tục. (2) (3) I. Điều chỉnh, cấp lại thẻ, chuyển tỉnh BHYT HSSV. 1. Danh sách đề nghò điều chỉnh (Mẫu 0 3- THE, 02 bản) 2. Thẻ BHYT cần điều chỉnh 3. Đơn