Số HS: 105/…………………… / THU CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Thu BHYT bắt buộc 1. Tên cơ quan, đơn vị:…………………………………………… …………………Mã đơn vò:……………… 2. Điện thoại:…………………………………………… Fax:………………………………………… STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) Đối tượng chỉ tham gia BHYT bắt buộc hàng tháng 1. Biên bản thanh lý hợp đồng (mẫu 06-TBH), hoặc Phụ lục hợp đồng (04 bản) 2. Danh sách đối tượng tham gia BHYT (mẫu 2b-TBH, 04 bản) 3. File dữ liệu: Gửi qua IMS , Chuyển bằng đóa , Chuyển bằng USB Cán bộ TNHS TP.Hồ Chí Minh, ngày…… tháng…… năm 200…. Ngày kết quả:…………./……… /200… ………… Người nộp hồ sơ ( k ý , g hi rõ họ tên ) . Số HS: 105/ …………………… / THU CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Thu BHYT bắt buộc 1. Tên. BHYT bắt buộc hàng tháng 1. Biên bản thanh lý hợp đồng (mẫu 06-TBH), hoặc Phụ lục hợp đồng (04 bản) 2. Danh sách đối tượng tham gia BHYT (mẫu 2b-TBH,