BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM TRƯỜNG ĐH SƯ PHẠM TP.HCM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc BẢNG KÊ KHAI LÍ LỊCH KHOA HỌC Mã hồ sơ : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ghi chú : đánh chéo trước các thông tin để bảo mật. Ví dụ : tài khoản ngân hàng, … 1. Họ và tên : Nam, nữ: 2. Ngày tháng năm sinh : / / Nơi sinh : 3. Dân tộc : Tôn giáo : Quốc tịch : 4. Số BHXH : 5. Tài khoản ngân hàng : 6. Mã số thuế thu nhập cá nhân : 7. Số CMND : Nơi cấp : Ngày cấp : 8. Số hộ chiếu : 9. Quê quán : 10.Hộ khẩu thường trú : 11.Chỗ ở hiện nay : 12.Địa chỉ liên hệ : 13.Điện thoại NR: Fax : Di động : 14.Email : Website : 15.Tên cơ quan : 16.Địa chỉ cơ quan công tác : ĐT : 17.Công việc được giao : Bộ môn : Khoa, Phòng, Trung tâm : 18.Học vị hiện tại (CN, ThS, TS, TSKH): 19.Chức danh nhà nước : PGS GS Năm phong : Nơi phong : 20.Ngày về cơ quan : 21.Thuộc loại cán bộ (biên chế, hợp đồng, …) : 22.Ngày vào ngành giáo dục : Thông tin về chuyên môn : 23.Chuyên môn hẹp đang hoạt động : 24.Loại hình hoạt động KHCN hiện nay : Nghiên cứu cơ bản : Tư vấn : Nghiên cứu ứng dụng : Kinh doanh : Giảng dạy Đại học : Giảng dạy Cao học : Quản lý : Sản xuất, Dịch vụ KHCN : 1/3 Hình 3x4 25.Quá trình đào tạo : Từ …… đến ……… Ngành đào tạo (đại học và sau đại học) Nơi đào tạo (tên trường, nước) 26.Quá trình công tác : Từ …… đến …… Chức vụ Công tác Lĩnh vực chuyên môn Nơi công tác (tên tổ chức, nước) 27.Trình độ ngoại ngữ hiện tại : Tên tiếng nước ngoài Trình độ (tốt, rất tốt) Đọc Viết Nói Nghe hiểu Quá trình và thành tích nghiên cứu khoa học : 28.Các bài báo cáo khoa học đã đăng tải và giáo trình, sách đã xuất bản : STT Tên bài báo Đồng tác giả Tên tạp chí, kỷ yếu Tập, số Tháng năm xuất bản Cơ quan xuất bản Từ trang … đến trang … Bài báo đính kèm Giáo trình, sách đã xuất bản : STT Tên sách Loại sách Năm xuất bản Nhà xuất bản Đồng tác giả Viết một mình hoặc chủ biên Số trang File đính kèm (scan bìa, mục lục, …) Chủ nhiệm hoặc tham gia chương trình, đề tài NCKH đã nghiệm thu : STT Tên chương trình (CT), đề tài (ĐT) Chủ nhiệm Tham gia Mã số và cấp quản lý Thời gian thực hiện Ngày nghiệm thu Kết quả, hiệu quả áp dụng, triển khai trong thực tế Bằng phát minh, sáng chế : STT Tên bằng Tên cơ quan cấp Ngày tháng cấp Số tác giả 29. Thông tin khác : Đã và đang là thành viên của Hiệp hội chuyên môn nào? 2/3 30.Thông tin về luận văn thạc sĩ, luận án tiến sĩ của bản thân (tên đề tài, nơi học, năm bảo vệ, người hướng dẫn, …) 31.Hướng dẫn tiến sĩ, thạc sĩ : STT Họ tên NCS, HVCH, Sinh viên Tên đề tài luận văn, luận án Đối tượng Trách nhiệm Thời gian hướng dẫn từ … đến … Cơ sở đào tạo Năm bảo vệ NCS HVCH Chính Phụ Những kết quả hướng dẫn SVNCKH nổi bật : Họ tên SV, tên đề tài (khoá luận), năm, kết quả đạt giải của SV. 32.Hợp tác quốc tế : đã từng công tác trong các cơ quan, chương trình hợp tác quốc tế nào? Thời gian (từ năm … đến năm …) Tên cơ quan, tổ chức, chương trình Chức vụ Nội dung hoạt động, hiệu quả 33.Các học bổng và khen thưởng : 34.Kỹ năng vi tính : 35.Các hoạt động chuyên môn : Ngày tháng Nội dung hoạt động Hoạt động chuyên môn có thể ghi : tham gia Hội đồng nghiệm thu đề tài, Hội đồng đánh giá luận văn, luận án. STT Loại Hội đồng (nghiệm thu đề tài, đánh giá luận văn, luận án) Chức vụ trong Hội đồng Tên đề tài, tên luận văn, luận án, tên chủ nhiệm, học viên Cơ sở chủ trì, cơ sở đào tạo Năm bảo vệ Thông tin khác 36. Các hướng khoa học hoặc đề tài khoa học đã nghiên cứu : 37.Mô tả khả năng của cán bộ khoa học : có thể tham gia những chuyên ngành nào trong nghiên cứu khoa học, những Hội đồng xét đề tài … 38.Những thông tin khác (nguyện vọng, khả năng và quỹ thời gian tham gia các hoạt động KHCN, lĩnh vực chuyên môn có thể nhận phản biện, tư vấn, tham gia Hội đồng …) : Tp.HCM, ngày . . . tháng . . . năm 2005 Người khai kí tên 3/3 . Hạnh phúc BẢNG KÊ KHAI LÍ LỊCH KHOA HỌC Mã hồ sơ : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ghi chú : đánh chéo trước các thông tin để bảo mật. Ví dụ : tài khoản. hướng khoa học hoặc đề tài khoa học đã nghiên cứu : 37.Mô tả khả năng của cán bộ khoa học : có thể tham gia những chuyên ngành nào trong nghiên cứu khoa