... đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai của mình.Làm tại , ngày tháng năm Xác nhận của Tổ chức chủ quản Người khai (Ký và ghi rõ họ tên) Ngày tháng năm ... tháng năm (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) Chú thích:Ghi theo nơi thường trú; trong trường hợp không có nơi thường trú, thì ghi theo nơi tạm trú và ghi rõ “Tạm trú…”...