Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ Ở TRẺ BỆNH HIRSCHSPRUNG BẰNG KỸ THUẬT HẠ ĐẠI TRÀNG QUA NGÃ HẬU MÔN Vũ Tuấn Ngọc*, Trương Nguyễn Uy Linh*, Đào Trung Hiếu** TÓM TẮT Mục đích: Trình bày kỹ thuật, đánh giá chỉ đònh và kết quả của phương pháp hạ đại tràng qua ngã hậu môn. Tư liệu và phương pháp: Từ tháng 10 năm 2002 đến tháng 10 năm 2004, 283 bệnh nhân bệnh Hirschsprung được phẫu thuật bằng phương pháp hạ đại tràng qua ngã hậu môn tại bệnh viện Nhi Đồng 1. Chẩn đoán được xác đònh bằng X quang đại tràng cản quang hoặc sinh thiết trực tràng. Kết quả: 283 bệnh nhân gồm 189 nam và 94 nữ, tuổi từ 10 ngày đến 14 tuổi. thời gian phẫu thuật trung bình 78.51 phút. Máu mất trung bình 16.72ml, không có bệnh nhân nào phải truyền máu. Chiều dài đoạn ruột được cắt đi trung bình 30cm. Cho ăn đường miệng sau mổ trung bình 18 giờ. Thời gian hậu phẫu trung bình 4.55 ngày. Không có biến chứng và tất cả bệnh nhân đều tự đi tiêu được khi xuất viện. Kết luận: Hạ đại tràng qua ngã hậu môn trong điều trò bệnh Hirschsprung có thể được thực hiện một cách dễ dàng, an toàn và có tính thẩm mỹ. Bệnh nhân sau mổ ít đau, được cho ăn sớm, nhanh chóng phục hồi chức năng, ít tai biến và biến chứng. SUMMARY TRANSANAL ENDORECTAL PULL – THROUGH IN INFANTS WITH HIRSCHSPRUNG’S DISEASE Vu Tuan Ngoc, Truong Nguyen Uy Linh, Dao Trung Hieu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 5 – 11 Purpose: This report presents the technique and evaluates the indications, and results of Transanal Endorectal pull – through (TEPT) in the management of Hirschsprung’s disease. Method: Between October 2002 and October 2004, 283 patients with Hirschsprung’s disease were operated by Transanal Endorectal pull – through at Children hospital No.1. The diagnosis were confirmed by barium enema or rectal biopsy findings. Result: There were 283 patients included 189 boys and 94 girls. Age ranged from 10 days to 14 years. Mean operating time was 78.51 minutes. Mean blood lost was 16.72ml, and no patients required transfusion. Average length of bowel resected was 30cm. Mean time to oral feeding was 18 hours, and mean postoperative time was 4.55 days. There was no complications and all patients could pass tool before discharge. Conclusion: In the management of Hirschsprung’s disease, Transanal Endorectal pull – through can be performed safety, permits early feeding, causes minimal pain, facilitates early discharge, and presents a low rate of complications. * Bộ môn Nhi - Đại học Y Dược TPHCM ** Bệnh viện Nhi đồng 1, TP. HCM 5 - Phẫu tích trực tràng được thực hiện qua ngã hậu môn, do đó san thương vùng tiểu khung là tối thiểu ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Hirschsprung là một bệnh lý ngoại khoa thường gặp nhất ở trẻ em với tần suất từ 1/4400 – 1/7000 trẻ sinh sống (3,6,7,8,9,10) . Tại Việt Nam đã có nhiều phương pháp phẫu thuật đã được thực hiện tại Bệnh viện Nhi đồng 1, Bệnh viện Nhi đồng 2, Viện Nhi Quốc Gia Từ năm 2002 chúng tôi áp dụng phương pháp hạ đại tràng qua ngã hậu môn cho bệnh Hirschsprung, được thực hiện tại Bệnh viện Nhi đồng 1. Mục đích của nghiên cứu này là nhằm trình bày chi tiết của phương pháp phẫu thuật, xem xét tính khả thi và đánh giá kết quả sau mổ. (2) . Theo thống kê tại bệnh viện Nhi Đồng 1 mỗi năm phẫu thuật gần 150 trường hợp chiếm tỷ lệ 10% trên tổng số các phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung và chiếm hàng đầu trong dò dạng bẩm sinh đường tiêu hóa. Bệnh Hirschsprung được thể hiện trên lâm sàng với triệu chứng tắc ruột hoàn toàn hay không hoàn toàn, do sự thiếu vắng tế bào hạch thần kinh ruột. Sự thiếu vắng hạch thần kinh ruột này làm đoạn ruột bò teo nhỏ mất chức năng, nhu động ruột. Đoạn ruột này thường nằm ở đoạn trực tràng và đại tràng sigma (80% trường hợp) nhưng cũng có khi chiếm toàn bộ đại tràng, hay lên cả hồi tràng thậm chí lên tới hổng tràng ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bao gồm tất cả bệnh nhân bệnh Hirschsprung được mổ bằng kỹ thuật hạ đại tràng qua ngã hậu môn tại Bệnh viện Nhi đồng 1 từ tháng 10/2002 đến tháng 10/2004. Bệnh được chẩn đoán dựa vào: (1,2,3) . Từ năm 1948 nhờ sự phát hiện nguyên nhân bệnh lý của bệnh Hirschsprung, nên nhiều phương pháp phẫu thuật được ra đời, nhằm loại bỏ hoặc cô lập đoạn ruột bệnh lý này. Các phương pháp phẫu thuật này được thực hiện một lần hay nhiều lần mổ. Vài phương pháp đã trở thành kinh điển trong điều trò bệnh Hirschsprung, đó là phương pháp Swenson (1948), phương pháp Duhamel (1956), phương pháp Soave (1964). + Giải phẫu bệnh lý: Vô hạch trực tràng. + Các trường hợp được chẩn đoán dựa trên lâm sàng kết hợp với X quang đại tràng có cản quang điển hình là bệnh Hirschsprung. Chiều dài đọan vô hạch được xác đònh trên hình ảnh X quang có cản quang và trong lúc phẫu thuật, dựa vào sự thay đổi đường kính ruột của đại tràng tạo nên đoạn ruột hình phễu của vùng chuyển tiếp. Tất cả các trường hợp phẫu thuật đều được gửi giải phẫu bệnh lý (đoạn ruột được cắt bỏ đi). (5) Năm 1994 Georgeson đã đề xuất ra phương pháp hạ đại tràng qua ngã hậu môn để phẫu thuật triệt để trong bệnh Hirschsprung. Năm 1998 De la Torre Mondragon và Ortega – Salgado (4) lần đầu tiên mô tả phương pháp hạ đại tràng hoàn toàn qua đường hậu môn. Phương pháp này không đòi hỏi phải mở bụng hoặc sử dụng nội soi ổ bụng đã cho thấy có nhiều ưu điểm. Sau đó được chấp nhận ở nhiều trung tâm Nhi trên thế giới. Thực chất phương pháp hạ đại tràng qua ngã hậu môn là phương pháp Soave Boley cải tiến có phối hợp với một phần phương pháp Swenson nhưng khắc phục những mặt hạn chế của 2 phương pháp trên với những ưu điểm như sau: Phương pháp nghiên cứu: Đây là một nghiên cứu tiền cứu mô tả: Các dữ liệu nghiên cứu bao gồm: - Các đặc điểm của bệnh nhân: giới, tuổi. - Triệu chứng lâm sàng. - Đánh giá tình trạng mất máu khi mổ, thời gian mổ. Ghi nhận thời gian phục hồi nhu động ruột sau mổ. Các biến chứng hậu phẫu. - San thương thì bụng ở mức tối thiểu (nếu đoạn vô hạch dài phải kết hợp với thì bụng). 6 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 KỸ THUẬT HẠ ĐẠI TRÀNG QUA NGÃ HẬU MÔN Bệnh nhân được chuẩn bò đại tràng trước mổ bằng thụt tháo với nước muối sinh lý và nong hậu môn. Bệnh nhân được đặt nằm tư thế sản khoa, vô cảm bằng gây mê kết hợp gây tê xương cùng bằng Marcain 0.25%. Banh rộng hậu môn bằng khung Lone Star, lòng hậu môn trực tràng được làm sạch bởi dung dòch Povidone 10%. Niêm mạc trực tràng được cắt vòng phía trên đường lược khoảng 0.5 đến 1cm. Khoang dưới niêm mạc được bóc tách cẩn thận đi lên trên cho đến nếp phúc mạc (khoảng 3 – 5cm). Mở cổ lồng thanh cơ để tạo sự thông thương với khoang phúc mạc. Bóc tách trực tràng và xử lý mạc treo đại tràng bằng dao điện cho đến khi thấy được vùng chuyển tiếp. Đại tràng được cắt bỏ trên vùng chuyển tiếp 10 cm. Tiến hành nối đại tràng lành với ống hậu môn. Banh hậu môn bằng vòng Lone Star Bóc tách khoang dưới niêm mạc Mở cổ lồng thanh cơ trực tràng tạo sự thông thương với khoang phúc mạc Cắt mạc treo đại tràng 7 Cắt bo ại tràng trên vùng chuyển tiếp và nối đại 10/2004 đến tháng 10/2004 chúng tôi đã bao gồm 198 nam và 94 ứng lâm sàng được ghi nhận là: % 27%. Hiệ ư số các trường hợp ệnh lý: vô hạc u dựa vào lâm sàng và X qu ỏ là 30c gắn nhấ 2ml, không có trươ át cả đều vô hạch. thiể Thời gian hậu phẫu trung bình là 4,55 ngày, cho ăn đ ổ là 12 trươ của phẫu thuật điều trò bệnh Hirs ợc phẫu thuật hạ đại tràng û đ tràng với ống hậu môn KẾT QUẢ Từ tháng tiến hành phẫu thuật cho 283 bệnh nhân được chẩn đoán là bệnh Hirschsprung theo kỹ thuật hạ đại tràng qua ngã hậu môn. Trong đó có 101 trường hợp phải kết hợp với đường mở ổ bụng (đường Pflannestiel) và 182 trường hợp chỉ đơn thuần được phẫu tích dưới ống hậu môn. Trong 283 trường hợp nữ; tuổi được mổ nhỏ nhất 10 ngày tuổi, lớn nhất 14 tuổi. Các triệu ch  Chậm tiêu phân su 97%.  Tiêu bón 100%  Chướng bụng 88  Viêm ruột trước mổ: n t ợng tháo cống chiếm đa được chẩn đoán là bệnh Hirschsprung. Chẩn đoán xác đònh dựa vào giải phẫu b h 110 trường hợp (39%). - Có 173 trường hợp chủ yế ang đại tràng có cản quang điển hình (61%). - Chiều dài trung bình đoạn ruột được cắt b m. Vò trí đại tràng đem xuống nối với ống hậu môn trung bình trên vùng chuyển tiếp là 10cm. - Thời gian mổ trung bình là 78,5 phút, n t là 45 phút, dài nhất là 190 phút. - Lượng máu mất trung bình 16,7 øng hợp nào cần phải truyền máu sau mổ và không có tai biến trong khi mổ. Giải phẫu bệnh sau mổ + Tại đoạn cuối trực tràng ta + Tại miệng nối ruột có 2 trường hợp vô hạch, u hạch 102 trường hợp, bình thường 179 trường hợp. - ường miệng sau mổ trung bình 18 giờ. - Biến chứng hẹp hậu môn sau m øng hợp (4,2%) và viêm ruột nhẹ sau mổ có 24 trường hợp (8,3%). Không có trường hợp nào xì miệng nối sau mổ, chỉ một trường hợp bò nhiễm trùng vết mổ. Tất cả bệnh nhân đều đi tiêu được trước khi xuất viện. BÀN LUẬN Mục đích chsprung là lấy đi đoạn đại tràng (cả ruột non) vô hạch, mang ruột có chi phối thần kinh hạch bình thường xuống hậu môn và bảo tồn chức năng co thắt. Phương pháp hạ đại tràng theo ngã hậu môn cũng đạt được mục đích này. Cũng giống như các phương pháp khác (Swenson, Duhamel, Soave), nhưng phương pháp hạ đại tràng theo ngã hậu môn đạt được nhiều ưu điểm hơn (6,7,8,9) . Bởi diện bóc tách nằm giữa lớp cơ và lớp niêm mạc của trực tràng nên tránh được các tổn thương thần kinh vùng chậu chi phối cho sự đi tiểu và chức năng tình dục sau này. Bóc tách từ ống hậu môn cách đường lược lên trên 1cm cũng giúp không làm tổn thương các cơ thắt vùng hậu môn, giúp cải thiện được nhiều chức năng đi cầu sau mổ. Nếu phải kết hợp với thì bụng cũng chỉ là triệt mạch đơn thuần đại tràng bò bệnh, không bóc tách xuống phần đáy chậu cũng giúp không làm tổn thương thần kinh đáy chậu (3,4,12,13,14) . Qua 283 trường hợp đư 8 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 qua rung được dựa vào lâm sàn rực tràng vô hạch 110 trường hợp chiế X quang đại tràng có cản quang điển hìn iá trò của hình ảnh vùng chuyển tiếp của phim ùc trường hợp (283 trươ m chiếm 66.8% (183 trường hợp) và Nữ 33.2% (94 ng 283 trường hợp chúng tôi chia số tuổi ra làm (28%); át là 10 ngày tuổi, trươ trường hợp, chúng tôi phải mở thê ngã hậu môn chúng tôi nhận thấy rằng: Xác đònh chẩn đoán 3: sơ sinh dưới 1 tháng, Nhũ nhi (1 tháng – 2 tuổi) và trẻ lớn trên 2 tuổi. Sơ sinh: 83 trường hợp Xác đònh bệnh Hirschsp Nhũ nhi: 121 trường hợp (44%); g với các triệu chứng chủ yếu là: bón, phân su, chướng bụng, - Sinh thiết t Trẻ lớn: 78 trường hợp (27%). Trong đó trường hợp nhỏ nha m 39%. Việc sinh thiết trực tràng chúng tôi thực hiện ở những trường hợp được phẫu thuật lần 2 trở lên (đã làm hậu môn tạm), triệu chứng lâm sàng và hình ảnh X quang đại tràng không điển hình (thường gặp ở trẻ lớn). - Hình ảnh ùc đây thời điểm phẫu thuật cho bệnh Hirschsprung khi trẻ phải đạt đến trọng lượng trên 10kg. Nhưng ngày nay với sự phát triển của gây mê, hồi sức trọng lượng không còn là vấn đề quan trọng. Do vậy tuổi phẫu thuật ngày nay được rút ngắn lại. Tuy nhiên do tính chất phức tạp của các phương pháp phẫu thuật triệt để (Swenson, Soave, Duhamel) hoặc cần những dụng cụ đắt tiền không thể áp dụng rộng rãi trong hoàn cảnh Việt Nam. Chính vì thế, sự ra đời của phương pháp hạ đại tràng qua ngã hậu môn với nhiều ưu điểm như đã nói trên sẽ làm giảm tối thiểu tổn thương vùng đáy chậu khi phẫu tích. Chính nhờ ở những trẻ sơ sinh việc bóc tách các đoạn ruột bệnh lý rất dễ dàng (chưa bò viêm ruột, đoạn đại tràng phía trên vùng bệnh lý chưa giãn quá to) nên chúng tôi mạnh dạn áp dụng phương pháp này cho trẻ sơ sinh (28.2%) Đường mổ h 173 trường hợp (61%), đa số các trường hợp được xác đònh Hirschsprung qua hình ảnh X quang đại tràng có cản quang là đều có vùng chuyển tiếp rõ ràng điển hình của bệnh Hirschsprung. Công trình nghiên cứu của Trương Nguyễn Uy Linh với 143 trường hợp bệnh Hirschsprung dưới 3 tháng tuổi được chẩn đoán nhờ X quang đại tràng có cản quang và theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Tuấn (11) thì 87,5% trẻ sơ sinh bệnh Hirschsprung có hiện diện vùng chuyển tiếp trên phim chụp đại tràng có cản quang, vào khoảng 62.5% trường hợp được phát hiện sau sinh, còn trẻ Nhũ nhi 98% bệnh nhân có xuất hiện vùng chuyển tiếp trên phim chụp đại tràng có cản quang. Do vậy g đại tràng có cản quang trong bệnh Hirschsprung có một giá trò cao. Để đối chiếu lại tất cả ca øng hợp) sau khi mổ chúng tôi mang đoạn ruột được cắt đều gửi giải phẫu bệnh lý: có kết quả ruột vô hạch là 100%. Giới Na trường hợp) trẻ trai bò nhiều hơn trẻ gái là 3/1. Theo thống kê của Pearl và Pari (4/1) và Philipart 3/1 (y văn 3 – 4 lần trẻ nam nhiều hơn nữ) (1,2) . Tuổi Tro Trong 283 m đường bụng (Pflannestiel) là 101 trường hợp (36%). Các trường hợp mổ thêm đường bụng là để triệt mạch đoạn đại tràng bệnh lý và một phần đoạn ruột bò giãn. Vì với đường mổ hậu môn đơn thuần chúng tôi không thể kéo đại tràng qua đường dưới được. Đa số phải mở đường bụng là các trường hợp đã làm hậu môn tạm trong thời gian sơ sinh (do tắc ruột: 45 trường hợp), trong đó đặc biệt có 13 trường hợp là đưa hồi trạng xuống (vô hạch toàn bộ đại tràng). Ngoài ra, còn lại là các trường hợp đoạn vô hạch đại tràng quá dài trên 50cm, thường lên đến đại tràng ngang. Hay những trường hợp đoạn giãn quá lớn (ở trẻ lớn) đường kính đại tràng trên 10cm. Có một yếu tố đặc biệt cũng làm chúng tôi phải mở đường bụng là đại tràng đoạn dưới chứa những u phân rất cứng và rất to (5 trường hợp). 9 Có 187 trường hợp (64%) chúng tôi chỉ đơn thu ø 78.5 phút, trong đó nhanh nhất là 4 ,72ml, không trường hợp nào pha ỏ là 30 cm, oave Boley thời gian phu å cắt đoạn đại tràn ch qua ngã hậu môn đơn thuần: pha ạn vô hạch dài, ùng hậu phẫu: ät trường hợp nhiễm trùn (4,2 ần hạ đại tràng qua ngã hậu môn. Về mặt kỹ thuật được tiến hành khá dễ dàng, đặc biệt ở trẻ nhỏ và chưa có sinh thiết trực tràng. Ở trẻ lớn mạc treo dầy, niêm mạc ruột bò viêm nhiễm hay có sinh thiết trực tràng, thì tình trạng xơ dính sẽ gây khó khăn trong lúc bóc tách qua dưới niêm mạc trực tràng. Đại tràng bò giãn lâu ngày dẫn đến sự bất tương xứng về khẩu kính giữa vùng hậu môn và đại tràng tạo sự khó khăn khi thực hiện miệng nối. Để tránh tổn thương niệu đạo ở trẻ trai và rách thành âm đạo ở trẻ gái khi mở cổ lồng thanh cơ, chúng tôi bắt đầu tại vò trí 3 giờ giống như tác giả Hadidi (6) . Khi xử lý mạc treo đại tràng sigma nên bám sát thành ruột vì ở đó mạch máu mạc treo nhỏ, dễ cầm máu, tránh trường hợp mạch máu đang chảy tuột vào trong ổ bụng. Tình trạng được mổ Thời gian mổ Trung bình la 5 phút, và lâu nhất là 190 phút. Thời gian mổ tùy thuộc nhiều yếu tố, với trẻ sơ sinh nếu không mở đường bụng, chúng tôi làm rất nhanh dưới 60 phút. Nhưng với trẻ lớn bóc tách vùng hậu môn lâu hơn do tình trạng viêm nhiễm niêm mạc ruột, khẩu kính đại tràng quá lớn, mạc treo đại tràng dầy, chúng tôi sẽ mổ lâu hơn trên 100 phút. Các trường hợp mổ trên 150 phút là những trẻ phải đưa hồi tràng xuống hậu môn (vô hạch toàn bộ đại tràng), chúng tôi phải làm thêm túi chứa phân (J.Pouch), nên thời gian chiếm lâu hơn nhiều. Lượng máu mất Trung bình là 16 ûi truyền máu. Do thời gian mổ nhanh và cầm máu kỹ nên lượng máu mất không đáng kể. Chiều dài trung bình đoạn ruột được cắt b và tất cả đều được làm sinh thiết sau đó ở hai vò trí đoạn teo nhỏ và mẫu ruột nối vào ở ống hậu môn (đoạn phình). Chúng tôi ghi nhận 100% ruột vô hạch ở đoạn teo, điều này chứng minh chỉ đònh phẫu thuật là hợp lý. Tuy nhiên có 2 trường hợp còn vô hạch ở đoạn ruột đưa xuống hậu môn, các trường hợp này sau khi xuất viện đều đi cầu lại bình thường và chưa ghi nhận biến chứng sau mổ, nhưng chúng tôi vẫn còn tiếp tục theo dõi về lâu dài. Có 102 trường hợp là thiểu hạch ở đoạn ruột đưa xuống hậu môn, hầu hết là ở tuổi sơ sinh dưới 3 tháng tuổi (78 trường hợp), nhưng về lâm sàng bé vẫn đi cầu bình thường. Để lý giải cho điều này, chúng tôi cho rằng trên mẫu mô của đoạn ruột phình to, sự phân bố của tế bào hạch cũng bò ảnh hưởng thiếu sự tập trung hơn mẫu ruột bình thường, nên kết quả giải phẫu bệnh thiểu hạch là vấn đề hoàn toàn có thể xảy ra. Tuy nhiên theo tác giả Marie – Klaire Farrugia (3) , nghiên cứu 58 bệnh nhân có 11 trường hợp thiểu hạch ngay tại vùng chuyển tiếp, làm ảnh hưởng đến kết quả điều trò (viêm ruột, bón), cho nên sinh thiết lạnh trong lúc mổ là điều cần thiết. Trong hoàn cảnh thực tế của chúng tôi do điều kiện chưa có điều kiện sinh thiết lạnh nên để khắc phục tình huống trên, chúng tôi phải cắt ruột xa trên đoạn chuyển tiếp tới 10cm. Tình trạng hậu phẫu Trước kia với kỹ thuật S ïc hồi nhu động ruột và cho ăn đường miệng khoảng 72 giờ. Nhưng hiện nay với kỹ thuật hạ đại tràng qua ngã hậu môn đã cải thiện thời gian trên xuống một cách đáng kể, trình bày là 18 giờ nhờ 2 tính ưu việt của phương pháp này: Không can thiệp vào bụng đe g bệnh lý. Chỉ phẫu tí ãu tích này nhẹ nhàng ít sang chấn. Nếu can thiệp vào ổ bụng đối với đo chúng tôi chỉ triệt mạch đoạn đại tràng bệnh lý, không phẫu tích rộng nên hạ thấp sang chấn tối thiểu đưa đến thời gian liệt ruột sau mổ hạ thấp đáng kể. Biến chư Biến chứng gần: Chỉ có mo g vết mổ ở hậu môn, nhưng không gây viêm phúc mạc. Biến chứng này chỉ kéo dài thời gian nằm viện, trường hợp này có thể do miệng nối quá căng. Biến chứng muộn: Hẹp hậu môn 12 trường hợp %), các trường hợp này chúng tôi chỉ cần nong 10 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 hợp (8,3%), thường ở trẻ ật hạ đại tràng qua ngã hậu môn tron ẢO B, et al: 2. 3. 4. 5. hậu môn, mỗi ngày 1 lần, trong vòng 2 tuần. Tình trạng đi cầu bình thường trở lại và không trường hợp nào phải mở rộng hậu môn. Viêm ruột nhẹ 24 trường bò hẹp hậu môn sau mổ làm ứ đọng phân nên gây viêm ruột. Những trường hợp này chúng tôi chỉ sử dụng kháng sinh một thời gian sau đó là ổn đònh. KẾT LUẬN Phẫu thu g điều trò bệnh Hirschsprung có thể được thực hiện một cách dễ dàng, an toàn và có tính thẩm mỹ cao. Bệnh nhân sau mổ ít đau, được cho ăn sớm, nhanh chóng phục hồi chức năng, ít tai biến và biến chứng, do đó được xuất viện sớm góp phần giảm chi phí điều trò. TÀI LIỆU THAM KH 1. Albanese CT, Jennings RW, Smith B, Bratton Perineal one-stage pull-through for Hirschsprung’s disease, J Pediatr Surg 34:377-380,1999. Curran TJ, Raffensperger JG: Laparoscopic Swenson pull-through: A comparison with the open procedure, J Pediatr Surg 31:1155-1156, 1996. Đào Trung Hiếu: Đánh giá phương pháp Soave cải biên trong điều trò bệnh Hirschsprung. Luận văn thạc só y khoa, chuyên ngành Ngoại Nhi, 2004. De la Torre Mondragon L, Ortega – Salgado JA: Transanal endo-rectal pull-through for Hirschsprung’s disease, J Pediatr Surg 33:1286, 1998. Georgeson KE, Fuenfer MM, Hardin WD: Primary laparoscopic pull-through for Hirschsprung’s Disease in infant and children, J Pediatr Surg 30:1017-1022, 1995. 6. Hadidi A: Transanal endorectal pull-through for Hirschsprung’s disease experience with 68 patients, J Pediatr Surg 38: 1337-1340, 2003. 7. Langger JC, Durrant AC, De la Torre Mondragon L, Teitelbaum DH, Minkes RK, et al: One-stage transanal Soave pullthrough for Hirschsprung’s disease: a multicenter experience with 141 children, Ann Surg 238: 569-576, 2003. 8. Langer JC, Michael Seifert, Robert K. Minkes One- Stage Soave pullthrough for Hirschsprung’s disease: A comparison of the Transanal and Open Approaches, J Pediatr Surg 35, 820-822, 2000. 9. Langer JC, Minkes RK, Mazziotti MV, et al: Transanal one- stage Soave procedure for infants with Hirschsprung’s disease, J Pediatr Surg 34:148-152, 1999. 10. Langerer JC, Seifert M, Minkes RK: One-Stage Soave pull-through for Hirschsprung’s disease: A comparison of the transanal adn open approaches, J Pediatr Surg 35:820-822, 2000. 11. Nguyễn Đức Tuấn: Giá trò của chỉ số đường kính trực tràng – đại tràng chậu hông trong chẩn đoán bệnh phình đại tràng bẩm sinh ở trẻ dưới 1 tuổi. Luận văn tốt nghiệp bác só nội trú bệnh viện, chuyên ngành Ngoại Nhi, 2003. 12. Nguyễn Thanh Liêm, Bùi Đức Hậu, mổ chữa bệnh phình đại tràng bẩm sinh bằng phẫu thuật nội soi. Hội nghò khoa học kỹ thuật nhi khoa Bệnh viện Nhi Đồng 2, 66-70, 2003. 13. Proctor M.L., J. Traubici, J.C. Langer, D.L. Gibbs, S.H. Ein, A. Daneman, and P.C.W. Kim. correlation between radiographic transition zone and level of anganglinosis in Hirschsprung’s disease: Implications for surgical approach, J Pediatr Surg 38:775-778, 2003. 14. Sumate Teeraratkl: Transanal one-stage endorectal pull-through for Hirschsprung’s disease in infants and children, J Pediatr Surg 38: 184-187, 2003. 11 . 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ Ở TRẺ BỆNH HIRSCHSPRUNG BẰNG KỸ THUẬT HẠ ĐẠI TRÀNG QUA NGÃ HẬU MÔN Vũ Tuấn Ngọc*, Trương Nguyễn. đại tràn ch qua ngã hậu môn đơn thuần: pha ạn vô hạch dài, ùng hậu phẫu: ät trường hợp nhiễm trùn (4,2 ần hạ đại tràng qua ngã hậu môn. Về mặt kỹ