AN THẦN, GIẢM ĐAU VÀ DÃN CƠ TRONG ICU Bs Diệp Khoa-Bs Tú Quỳnh. A. THUỐC AN THẦN I. Mục đích của thuốc an thần: − Giảm stress, giảm nhu cầu tiêu thụ oxy cho các cơ quan đích cũng như toàn bộ cơ thể. − Giúp bệnh nhân thích với môi trường hồi sức, đặc biệt có thông khí cơ học, các thủ thuật xâm lấn và công tác chăm sóc toàn diện. − Giảm được liều của thuốc giảm đau. II. Mức độ an thần: a. Thang số an thần của Ramsay: 1. Lo âu, kích thích hoặc bồn chồn, hoặc cả hai. 2. Hợp tác, đònh hướng, an tâm (tranquil). 3. Đáp ứng với y lệnh. 4. Đáp ứng nhanh với kích thích đau. 5. Đáp ứng chậm với kích thích đau. 6. Không đáp ứng. b. Chonï mức an thần tùy thuộc vào: + Bệnh lý. + Tình trạng hô hấp hiện tại của bệnh nhân ( thở máy hoặc thở tự nhiên). III. Các thuốc an thần: 1. Benzodiazepine: − Tan trong mỡ. − Tác dụng lên các récepteur đặt hiệu của benzodiazepine của hệ thần kinh trung ương. − Có 3 loại thường dùng: • Diazepam (SEDUXEN). • Midazolam (HYPNOVEL). • Lorazepam (TEMESTA). 1.1 Diazepam: − Được tổng hợp 1959. − Tan trong mỡ cao, chuyển hóa ở gan. − Thời gian bán hủy dài: 24 - 40 giờ, nên thời gian phục hồi ý thức dài (nhất là người lớn tuổi, tổn thương gan, suy chức năng thận). 1.2 Midazolam: − Bắt đầu có tác nhanh, và thời gian bán hủy ngắn. − Hạ huyết áp, nhất là khi có giảm thể tích. − c chế hô hấp. − Midazolam được khuyến cáo xem như là benzodiazepine được chọn để an thần trong thời gian ngắn (< 24 giờ). 1.3 Lorazepam: − Ít tan trong mỡ so với 2 loại trên. − Được khuyến cáo là benzodiazepine để an thần trong thờo gian dài (> 24 giờ). Liều lượng Thuốc Tđỉnh(ph) T/2(giờ) Liều tương đương Tiêm tm Truyềntm (mg/kg/g) Diazepam 3 - 5 20 - 40 5 5 - 10mg Midazolam 2 - 5 2 - 2.5 3 0.5 - 2mg 0.01 - 0.2 Lorazepam 15 - 30 10 - 20 1 0.5 - 2mg 0.01 - 0.1 2. Propofol: − Là thuốc gây mê tónh mạch, tan trong mỡ. Liều thấp có tác dụng an thần. Không có tác dụng giảm đau. − Dùng an thần thuận tiện trong thở máy, cũng như gây mê cho sốc điện những bệnh nhân tại ICU. − Liều lượng: 17 - 50ηg/kg/phút. − Tác dụng phụ: • Nhòp tim chậm, hạ huyết áp. • Tăng CO 2 .s. • Nó có thể gây nhiễm khuẩn (dòch nhũ tương). Cho nên khi điều trò cần vô trùng tuyết đối. 3. Barbiturat: Barbiturate có nhiều bất lợi, làm giới hạn lợi ích an thần của nó ở những bệnh nhân nặng. Gồm ức chế lên hệ hô hấp, tim mạch, mất nhiệt. Thêm vào đó, ở liều bán mê, barbiturate gây tăng cảm giác đau (do giảm ngưỡng đau). Do vậy, nó không được khuyến cáo để an thần trong ICU. IV. Những điều lưu ý khi sử dụng thuốc an thần: − Khuynh hướng hiện nay nên giữ vài mức độ của nhòp thở tự nhiên trong thông khí hỗ trợ. − Sử dụng an thần quá mức có thể kéo dài thời gian hồi phục ý thức. − Bất động lâu dễ gây thuyên tắc tónh mạch, tổn thương tỳ đè lên các dây thần kinh và da. − Khả năng miễn dòch bò ảnh hưởng và bởi sử dụng an thần kéo dài và liên tục , và có thể tăng nguy cơ nhiễm trùng. B. THUỐC GIẢM ĐAU OPIOIDS I. Đại cương: − Morphine: là protéine do các acid amin tạo thành từ não (morphine nội sinh). − Récepteur của morphine (dx của morphine và opioid tổng hợp) có ở não (vùng dưới đồi, đồi não, nhân não), trục thần kinh (vùng dẫn truyền và tập hợp cảm giác đau). Ngoài ra còn có ở tổ chức thần kinh chi phối ruột. − Tác dụng chung: + Giảm đau: do ức chế võ não và những trung tâm ở gian não, ức chế cảm giác đau đặc hiệu. + Gây ngủ hoặc gây sảng khoái (tùy theo liều lượng). + Trên hô hấp: • Liều thấp thì kích thích hô hấp, liều cao hơn thì ức chế trung tâm hô hấp. • c chế trung tâm ho. • Co phế quản. II. Chỉ đònh opioid/ICU. − Giảm đau (sốc chấn thương, nhồi máu cơ tim…). − Hen tim, phù phổi cấp. − Phối hợp với thuốc an thần trong thở máy. III. Các thuốc opioid: 1. Morphine: − Hòa tan trong nước. ở pH sinh lý, morphine tương đối không thấm qua màng tế bào. Do vậy, nó qua hàng rào máu não chậm hơn các loại opioid tan trong mỡ (như Fentanyl). − Tác dụng dãn tiểu động mạch và tónh mạch (dãn tónh mạch > tiểu động mạch). − Giảm tần số tim thông qua tác dụng ức chế của nó lên hệ giao cảm và trực tiếp lên nút xoang nhó. − Các bất lợi cần lưu ý: + c chế trung tâm hô hấp, an thần, gây nôn, co thắt cơ vòng oddi. + Phóng thích histamin: giảm huyết áp, co thắt phế quản. + Chất chuyển hóa (morphine 6 - glucuronide) được tích lũy ở bệnh nhân suy thận, có thể gây tác dụng an thần kéo dài. 2. Fentanyl: − Là opioid tổng hợp, tan trong mỡ. Thời gian có tác dụng nhanh hơn morphine. − Về huyết động, Fentanyl vẫn giữ được sự ổn đònh tim mạch và không ảnh hưởng đến tình trạng co bóp của tim. − Fentanyl có thể giảm tần số tim qua tác dụng thần kinh phế vò. − Nó có tác dụng phụ (ức chế TKTU), nhưng lưu ý Fentanyl mạnh gấp 80 -100 lần morphine và tác dụng nhanh, nên thận trọng khi sử dụng. − Fentanyl không giải phóng histamine nên nó thường được chọn để điều trụ giảm đau ở bệnh nhân huyết động không ổn đònh hoặc bệnh lý có liên quan đến phản ứng đường thở. 3. Hydromorphone: − Opioid tổng hợp. − Hòa tan trong mỡ. − Không ảnh hưởng nhiều lên huyết động và không giải phóng histamine. Liều lượng Thuốc Tđỉnh(ph) T/2(giờ) Liềut.đương (mg) Tiêm tm Truyềntm Morphine 30 2 - 4 10 2 - 5mg 2 -10mg/giờ Fentanyl 4 2 - 5 0.1 25 - 100ηg 2.5-10ηg/giờ C. THUỐC DÃN CƠ I. Dẫn truyền th.kinh cơ: cơ sở dược lý của thuốc dãn cơ. 1. Sơ lược giải phẫu: − Khe synap: khoang giữa đầu tận cùng thần kinh và màng cơ. − T đầu tận cùng thần kinh: acétylcholine được tổng hợp và lưu trữ trong các bọng. − Tại màng cơ có các recepteur. Ach. 2. Sinh lý dẫn truyền thần kinh-cơ: − Ach là chất trung gian hóa học dẫn truyền thần kinh. − Khi kích thích dây thần kinh, Ach được giải phóng vào khe synap và gắn vào các recepteur ở màng tế bào, gây ra sự vận chuyển các ion (Na + , Ca + đi vào bào tương, K + đi hướng ngược lại)→ tạo ra điện thế hoạt động(sự khử cực) gây co cơ. − Hoạt động của Ach là nhất thời. Nó bò hủy bởi acétylcholinesterase (đïc sản xuất ở các nếp gấp màng cơ). II. Phân loại và cơ chế tác dụng: 1. Thuốc dãn cơ không khử cực: Cơ chế: thuốc có tác dụng ngăn cản Ach gắn lên các recepteur để phát huy tác dụng. Giới thiệu thuốc: pancuronium(PAVULON);vecuronium(NORCURON); atracurium(TRACRIUM). 2. Thuốc dãn cơ khử cực: Cơ chế: thuốc cạnh tranh với Ach, nó gắn lên các recepteur. Giơi thiệu thuốc: succinylcholine(ANECTINE). III. Sử dụng thuốc dãn cơ trong ICU: 1.Hỗ trợ cho thủ thuật đặt nội khí quản. Thuốc Liềulượng (mg/kg) Bắt đầu có TD (phút) Thời gian TD (phút) Succinylcholine 1 1.0 2 – 5 Pancuronium 0.08 2.0 60 – 80 Vecuronium 0.08 1.5 – 2.0 30 – 45 Atracurium 0.5 1.5 – 2.0 30 - 45 2.Thuốc dãn cơ và thông khí cơ học: Một số trường hợp cần thiết sử dụng thuốc dãn cơ như: − Dò phế quản – màng phổi. − Tăng thông khí do kích thích thần kinh qúa mức với kiềm hô hấp nặng, sử dụng thuốc dãn cơ sau khi thất bại với thuốc an thần. − Bệnh lý phổi (ARDS, hen nặng…). Thuốc Liều lượng (mg/kg/giờ) Pancuronium 0.025 Vecuronium 0.07 Atracurium 0.25 3.Một số chỉ đònh khác: − Tétanos. − Dãn cơ phối hợp với gây mê toàn thân trong sốc điện ở nhi khoa. − Dùng thoáng qua trong điều trò co giật khi các thuốc chống động kinh chưa kiểm soát được cơn nhanh chóng. IV. So sánh các thuốc dãn cơ: Thuốc Pancuronium Vecuronium Atracurium Succinylchol Thời gian bắt đầu có TD - - - + Thời gian TD - + + + Tốc độ phân giải - + + + Độ mạnh + + + - Khả năng dùng chất đối kháng + + + - Tích lũy - + + - nh hưởng lên tim mạch - + +/- - Giải phóng Histamine + + +/- +/- Chú thích: (+): tốt. (-): xấu. (+/-): vừa. D. HỒI PHỤC CÁC THUỐC AN THẦN,GIẢM ĐAU VÀ DÃN CƠ • Hồi phục morphine: NALOXON. • Hồi phục diazepam: FLUMAZENIL. • Hồi phục thuốc dãn cơ không khủ cực: PROSTIGMINE . AN THẦN, GIẢM ĐAU VÀ DÃN CƠ TRONG ICU Bs Diệp Khoa-Bs Tú Quỳnh. A. THUỐC AN THẦN I. Mục đích của thuốc an thần: − Giảm stress, giảm nhu. HỒI PHỤC CÁC THUỐC AN THẦN,GIẢM ĐAU VÀ DÃN CƠ • Hồi phục morphine: NALOXON. • Hồi phục diazepam: FLUMAZENIL. • Hồi phục thuốc dãn cơ không khủ cực: PROSTIGMINE