ĐC Ngoại bụng Tắc ruột Tắc ruột Câu hỏi: 1. Biện luận chẩn đoán trên? 2. Các nguyên nhân gây tắc ruột? 3. Chẩn đoán phân biệt tắc ruột cơ học với các bệnh nào? 4. Chẩn đoán phân biệt giữa tắc ruột cơ học và tắc ruột cơ năng? 5. Chẩn đoán phân biệt tắc ruột cao và tắc ruột thấp? 6. Chẩn đoán nguyên nhân, vị trí tắc ruột? 7. Các giai đoạn của TR và sinh lý bệnh của TR? 8. Biện luận chẩn đoán xoắn đại tràng sigma? 9. Chẩn đoán phân biệt tắc ruột do u đại tràng phải và u đại tràng trái? 10. Mục đích điều trị tắc ruột, điều trị nội khoa trớc mổ tắc ruột cơ học? 11. Điều trị tắc ruột cơ học:nguyên tắc và các các xử trí. 12. Phẫu thuật tắc ruột cơ học: chuẩn bị trớc mổ, theo dõi và chăm sóc sau mổ, các biến chứng? Câu 1. Biện luận chẩn đoán: 1. Cơ năng: - Đau bụng từng cơn - Nôn: nôn ra thức ăn, dịch tiêu hoá - Bí trung đại tiện 2. Thực thể: - Bụng trớng căng - DH rắn bò(+) - Sờ thấy búi giun, khối u, búi lồng - Gõ bụng vang - Nghe: tăng nhu động 3. Toàn thân: - Mất nớc điện giải - Muộn có HC nhiễm trùng nhiễm độc 4. CLS: NG. QUANG TON_DHY34 - 1 - ĐC Ngoại bụng Tắc ruột - XN máu: máu cô(HC, hematocrit tăng), ure máu tăng, creatinin tăng - Điện giải: Na + , K + , Cl _ giảm - XQ bụng không chuẩn bị: hình mức nớc, mức hơi - XQ có uống thuốc cản quang: thấy vị trí và nguyên nhân tắc Triệu chứng chính để chẩn đoán: - Đau bụng từng cơn kèm theo nôn - Bí trung đại tiện - DH rắn bò(+) - XQ: mức nớc mức hơi * XQ: Sỏi túi mật cản quang Quai ruột non giãn XQ ổ bụng không chuẩn bị tắc ruột non NG. QUANG TON_DHY34 - 2 - ĐC Ngoại bụng Tắc ruột Hỗng tràng:Các van ruột chụm lại Mức nớc mức hơi Hồi t r àng Câu 2. Nguyên nhân tắc ruột: 1. Tắc ruột cơ năng: ít gặp do rối loạn thần kinh thực vật co bóp của ruột. Có 2 trờng hợp: - Ruột tăng co thắt nhng vẫn không có nhu động: ngộ độc chì, alcaloid, tổn thơng thần kinh trung ơng - Liệt ruột hoàn toàn: viêm phúc mạc, liệt ruột sau mổ, ổ máu tụ sau phúc mạc, rối loạn chuyển hoá, tổn thơng tuỷ sống 2. Tắc ruột cơ học: * Do bít: - Trong lòng ruột: dị vật nh búi giun đũa, bã thức ăn( măng, ổi ) - Thành ruột: u lành, u ác, viêm đoạn hồi manh tràng(Bệnh Crohn), hẹp miệng nối ruột do mổ cũ - Ngoài ruột: Lòng ruột bị chèn ép, gấp khúc: u mạc treo, u nang buồng trứng, u sau phúc mạc, các dây chằng, các quai ruột dính * Do thắt: nặng vì có kèm theo tổn thơng mạch máu, thần kinh - Xoắn ruột - Lồng ruột cấp tính ở trẻ em NG. QUANG TON_DHY34 - 3 - ĐC Ngoại bụng Tắc ruột - Thoát vị nghẹt - Tắc ruột do dây chằng: đặc biệt tắc ruột sau mổ cũ (cả bít và nút) Xoắn ruột: - Manh tràng dài 6cm: phía trên cố định vào thành bụng sau ở 2 cạnh bởi nếp manh tràng ngoài và trong, dới di động nên có thể gây xoắn manh tràng - Đại tràng lên dài 12-15cm cố định vào thành bụng sau bởi mạc Told - Đai tràng ngang dài trung bình 50cm, có 2 đoạn: từ góc gan tới khúc II tá tràng là phần cố định; đoạn từ bờ trong khúc II tá tràng đến góc lách là phần di động - Đại tràng xuống dài khoảng 14cm - Đại tràng xichma dài 40-80cm di động hoàn toàn, đây là đoạn hay xoắn Tắc ruột sau mổ hay gặp, chủ yếu do dính. Nguyên nhân gây dính: - Tổn thơng thanh mạc: xây xát tiết fibrin dính - Tồn tại dị vật(bột talt, chỉ khâu, ống dẫn lu ), sẹo dính - Nhiễm khuẩn - Thể trạng và cơ địa: thể trạng suy nhợc, sẹo lồi, nhóm máu O, có bệnh lý tổ chức liên kết - Các yếu tố khác: thiếu máu cục bộ, ứ đọng tĩnh mạch - Bệnh cảnh lâm sàng của tắc ruột do dính thờng không điển hình vì có khi tắc hoàn toàn có khi chỉ là bán tắc - Đau nôn bí trung đại tiên không điển hình, ít thấy dấu hiệu rắn bò NG. QUANG TON_DHY34 - 4 - ĐC Ngoại bụng Tắc ruột - Có dấu Koenig: đau dữ dội, trung tiện đợc thì bụng xẹp và hết đau - Nghe thấy nhu động ruột tăng, hình ảnh XQ thờng không điển hình Câu 3. Chẩn đoán phân biệt tắc ruột cơ học với các bệnh sau: 1. Tắc ruột cơ năng 2. Một số bệnh cấp cứu nội khoa: - Cơn đau quặn thận - Cơn đau quặn gan - Viêm dạ dày cấp 3. Một số bệnh cấp cứu ngoại khoa: - Viêm tuỵ cấp có nguyên nhân ngoại khoa nh sỏi ống mật chủ, giun chui ống mật - Hẹp môn vị - U nang buồng trứng xoắn - Chửa ngoài tử cung vỡ - Tắc mạch mạc treo do cục tắc từ tim di chuyển hoặc đi từ mảng vữa xơ đm di chuyển tới * Cơn đau quặn thận: NG. QUANG TON_DHY34 - 5 - ĐC Ngoại bụng Tắc ruột - Đau khu trú vùng hố thắt lng lan xuống bộ phận sinh dục, đau tăng khi vận động nghỉ ngơi đỡ đau - Tiền sử hoặc hiện tại có đái máu hoặc XN nớc tiểu có HC, BC - DH rắn bò (-) - Chụp XQ tiết niệu không chuẩn bị hoặc UIV thấy sỏi tiết niệu * Cơn đau quặn gan: - Đau vùng gan(hạ sờn phải) - Có thể có gan to, vàng da, vàng niêm mạc mắt, nớc tiểu vàng - DH rắn bò(-) - XN: bilirubin máu tăng - SA gan mật: hình ảnh sỏi đờng mật * Viêm dạ dày cấp: - Đau vùng thợng vị cảm giác nóng rát, đau không thành cơn - Không bí trung đại tiện - XQ ổ bụng không chuẩn bị: không có hình mức nớc mức khí - Soi dạ dày: viêm dạ dày cấp * Viêm tuỵ cấp: - Đau thợng vị hoặc quanh rốn xuyên ra sau lng - ấn điểm Mayo-Robson đau - Amylase máu và nớc tiểu tăng cao - XQ ổ bụng không chuẩn bị :Không có hình mức nớc mức khí - SA: xác định nguyên nhân viêm tuỵ cấp: sỏi ống mật chủ, sỏi ống tuỵ, giun chui OMC * U nang buồng trứng xoắn: - Đau bụng dữ dội - Khám thấy có khối to trong vùng hố chậu hoặc trong ổ bụng - XQ ổ bụng: không có mức nớc mức khí - SA: Hình ảnh khối u nang trong buồng trứng * Chửa ngoài tử cung vỡ: - Toàn thân: sốc do mất máu, da xanh niêm mạc nhợt, vã mồ hôi lạnh, thở nhanh nông, hốt hoảng NG. QUANG TON_DHY34 - 6 - ĐC Ngoại bụng Tắc ruột - Tắt kinh - Ra huyết âm đạo - XQ ổ bụng không chuẩn bị không có mức nớc mức khí - Thăm âm đạo có máu đen theo tay, thăm cùng đồ Douglas căng đau - Chọc dò túi cùng Douglas có máu đen loãng không đông * Hẹp môn vị: - Đau bụng sau ăn - Nôn ra thức ăn cũ không có dịch mật - Trớng bụng trên, lép kẹp bụng dới - Dấu hiệu Bouveret(+) - Có dh lắc óc ách lúc đói - Soi dạ dày: Nguyên nhân hẹp môn vị: loét hang môn vị, K hang môn vị * Tắc mạch mạc treo: - Cũng có đau bụng dữ dội, nôn, trớng bụng, HCNK - Đi ngoài phân đen, thăm trực tràng có máu đen dính tay - Chẩn đoán phân biệt: chụp động mạch mạc treo tràng trên: khó thực hiện vì không có điều kiện do đó thờng chẩn đoán xác định sau mổ Câu 4. Chẩn đoán phân biệt giữa tắc ruột cơ học và tắc ruột cơ năng: Tắc ruột cơ năng Tắc ruột cơ học - NN: Do liệt, do co thắt - Cơ năng: + Đau bụng: không thành cơn + Nôn: có hoặc không + Bí trung đại tiện: có hoặc không - Thực thể: + Bụng trớng căng đều + Không có phản ứng phúc mạc + Gõ vang trống + Nghe mất nhu động ruột - XQ: ruột giãn căng, không có mức nớc mức hơi - NN: do bít, tắc hoặc do cả bít và tắc(TR do dính sau mổ) + Đau dữ dội từng cơn + Nôn nhiều + Bí trung đại tiện + Bụng trớng không đều + DH rắn bò(+) + Gõ đục vùng thấp + Nhu động ruột tăng hoặc giảm - XQ: quai ruột giãn, có mức nớc mức khí NG. QUANG TON_DHY34 - 7 - ĐC Ngoại bụng Tắc ruột Nguyên nhân tắc ruột cơ năng: 1. Bệnh nội khoa gây tắc ruột cơ năng: - Viêm tuỷ - Sỏi thận: gây cơn đau quặn thận - Viêm ruột: rối loạn tiêu hoá ỉa chảy, mất nớc và các chất điện giải - Ngộ độc: chì, alcaloid, thuốc phiện - Viêm tuỵ cấp không do nguyên nhân ngoại khoa(sỏi ống tuỵ, sỏi OMC) 2. Bệnh ngoại khoa: - Viêm phúc mạc ruột thừa - Thủng dạ dày - Viêm phúc mạc mật - Viêm phần phụ Các tắc ruột cơ năng này đều có triệu chứng toàn thân rõ. 3. Tắc ruột cơ năng sau mổ 4. Tắc ruột cơ năng sau chấn thơng: - Chấn thơng cột sống có liệt tuỷ - Tụ máu sau phúc mạc vùng lng và thắt lng - Vỡ xơng chậu, tụ máu sau phúc mạc thắt lng và tiểu khung Câu 5. Chẩn đoán phân biệt tắc ruột cao và tắc ruột thấp: Tắc ruột cao(TR non) Tắc ruột thấp(TR ở đại tràng) - NN - Đau bụng - Nôn - Trớng -XQ - Lồng, xoắn, dính - Tắc càng cao đau càng dữ dội - Sớm và nhiều lần, nôn ra dịch mật - ít thậm chí không trớng - Mức nớc mức hơi tập trung ở giữa bụng, xếp thành hàng nh bậc thang, vòm thấp đáy rộng - U là chính - Đau âm ỉ - Muộn, có thể không có nôn - Trớng nhiều, trớng khắp bụng nếu tắc đại tràng hoặc trực tràng, nếu xoắn đại tràng trớng lệch về một bên - Mức nớc mức khí xếp dọc khung đại tràng, vòm cao, đáy hẹp NG. QUANG TON_DHY34 - 8 - ĐC Ngoại bụng Tắc ruột Câu 6. Chẩn đoán nguyên nhân, vị trí tắc ruột: 1. Dựa vào tuổi: - Trẻ sơ sinh(15 ngày đầu sau đẻ): TR chủ yếu do dị dạng bẩm sinh gây nên: không có hậu môn, teo ruột bẩm sinh, phình đại tràng - Trẻ 4-12 tháng: lồng ruột, dị dạng hoặc phình đại tràng - Trẻ 4-12 tuổi: do giun, do bã thức ăn, thoát vị nghẹt - Tuổi thanh niên: xoắn ruột, thoát vị nghẹt, do dính sau mổ - Tuổi già: ung th đại tràng, xoắn đại tràng xích ma 2. Chẩn đoán vị trí: TR cao, TR thấp - Sự khác nhau về đặc điểm lâm sàng: câu trên - Các XN cần làm để chẩn đoán nguyên nhân TR: + XQ ổ bụng không chuẩn bị + Chụp XQ đại tràng có thụt thuốc cản quang + Soi đại tràng ống mềm, soi trực tràng + Chụp CT Câu 7. Các giai đoạn của TR và sinh lý bệnh trong TR: 1. Giai đoạn: 4 giai đoạn - Gđ 1: Có cơn đau bụng dữ dội, nôn, bí trung đại tiện - Gđ 2: Cơn đau khu trú tại nơi tổn thơng, có thể có nhu động ruột và tiếng óc ách trong bụng ở nơi tổn thơng và trớng bụng khu trú tại vùng đau - Gđ 3: Nhu động ruột giảm, bụng trớng toàn bộ, đau âm ỉ không thành cơn. Triệu chứng nhiễm độc toàn thân tăng lên - Gđ 4: Bụng trớng, nôn nhiều, bí trung đại tiện. Mất nớc, nhiễm khuẩn tăng 2. Cơ chế bệnh sinh: 2.1 Rối loạn tại chỗ: * Tăng nhu động ruột : trên chỗ tắc để thắng lực cản trở cơ giới ở chỗ tắc, thể hiện bằng các cơn đau. Hậu quả tăng nhu động làm tăng áp lực trong lòng ruột * Giãn ruột: do ứ đọng dịch trong lòng ruột gây giãn - Hơi: Các nguồn: + Chủ yếu do nuốt vào 70% + Vi khuẩn phân huỷ thức ăn 20% + Hơi từ mạch máu thoát vào lòng ruột 10% NG. QUANG TON_DHY34 - 9 - ĐC Ngoại bụng Tắc ruột - Dịch: + Từ thức ăn đa vào Dịch từ các tuyến tiêu hoá: 8-10l/24h Hậu quả của trớng ruột là gây tăng áp lực trong lòng ruột. Khi áp lực trong lòng ruột lớn hơn áp lực tĩnh mạch của các mạch nhỏ ngay thành ruột cũng bị chèn ép gây ứ trệ tuần hoàn thành ruột và tĩnh mạch hậu quả là tổn thơng thành mao mạch do thiếu oxy gây thoát huyết tơng và máu thành ruột vào lòng ruột Nếu áp lực > 10cm nớc gây chảy máu lấm tấm niêm mạc ruột nhng ruột vẫn cha bị hoại tử AL > 20 gây hoại tử ruột AL> 30 làm cản trở tuần hoàn bạch mạch và mao mạch AL > 40 hoại tử ruột AL từ 120-130 vỡ ruột Hậu quả của trớng ruột sẽ đẩy cơ haònh lên cao làm thông khí ở phổi giảm dần tới suy hô hấp Cơ chế bệnh sinh tắc ruột NG. QUANG TON_DHY34 - 10 - [...]... có hình ảnh tắc ruột tăng lên 2 Tắc ruột cơ học phải đợc điều trị ngoại khoa - Chuẩn bị trớc mổ: Thăm dò vị trí tắc: - Nếu manh tràng giãn to thì tắc ruột ở đại tràng và lần theo khung đại tràng tìm chỗ tắc - Nếu manh tràng và hồi tràng xẹp thì tắc ở tiểu tràng cần kiểm tra từ góc hồi manh tràng lên tiểu tràng để tìm chỗ nối tiếp giữa đoạn ruột xẹp và đoạn ruột trớng căng đó là vị trí tắc NG QUANG... Trong tắc ruột thấp dịch ruột ứ thoát qua thành ruột vào ổ bụng nhiều kéo theo cả Na+ - Thời gian đầu nôn nhiều dịch mật trong tắc ruột cao mất K+ máu giảm, muộn hơn tế bào thành ruột bị tổn thơng, K+ cùng hồng cầu thoát mạch qua thành ruột bị tổn thơng vào ổ phúc mạc, tại đây có sự hấp thu lại K+ làm K+ máu tăng - Rối loạn thăng bằng kiềm toan: + Tắc ruột cao mất nhiều HCl nên nhiễm kiềm + Tắc ruột. ..ĐC Ngoại bụng Tắc ruột 2.2 Rối loạn toàn thân: Mất nớc: - Dịch ruột trên chỗ tắc không đợc hấp thu vào trong lòng tuần hoàn cửa vì tuần hoàn cửa bị chèn ép Nớc đợc hấp thu chủ yếu 90% ở đại tràng giảm xuống còn 10% - Nôn nhiều mất nớc, điện giải nhất là trong tắc ruột cao - Ruột trớng và giãn gây mất nớc vì ruột tăng tính thấm và giảm hấp thu do chèn ép hệ thống tĩnh mạch trong tắc ruột thấp... rộng KS nhằm diệt các vi khuẩn đờng ruột và các loại vi khuẩn khác Vì trong tắc ruột sức đề kháng của niêm mạc ruột và của cơ thể giảm do đó các loại vi khuẩn sẽ phát triển càng làm tăng tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc, có thể gây sốc nhiễm khuẩn Kháng sinh thờng dùng là Cephlosporin thế hệ 3 nh Cefotaxim, Ceftriaxon Câu 11 Nguyên tắc điều trị tắc ruột cơ học: 1 Tắc ruột do dính cơ bản là điều trị bảo... trí tắc NG QUANG TON_DHY34 - 13 - ĐC Ngoại bụng Tắc ruột Kiểm tra đoạn ruột hồi phục không: Dùng huyết thanh ấm đắp vào quai ruột kết hợp với phong bế Novocain vào mạc treo nếu quai ruột hồng hào trở lại mạch nuôi dỡng ở mạc treo trở lại tốt không có biểu hiện hoại tử thì bảo tồn quai ruột Nếu quai ruột có biểu hiện hoại tử thì phải cắt bỏ Xử trí nguyên nhân gây tắc: - Nếu dính: gỡ dính - Nếu do dây... nguyên nhân gây xoắn - Nếu tắc ruột do dị vật rạch lấy bỏ dị vật sau đó khâu lại - Nếu tắc ruột tái phát đã phải mổ nhiều lần thì sau khi giải quyết nguyên nhân gây tắc phải cố định lại khúc ruột theo thủ thuật khâu xếp ruột( thủ thuật Noble) hoặc khâu gấp mạc treo(thủ thuật Childs- Phillips) Thủ thuật Noble: - Xếp các quai ruột từng khức 10-12cm - Khâu bờ tự do ở gần mạc treo của ruột với nhau ở các góc... treo ruột 3 mối chữ U chỉ không tiêu, các mối cách nhau 2cm - u điểm: + Làm nhanh hơn + ít gây nguy cơ thủng ruột + Ruột đợc tự do hơn - Nhợc điểm: + Có thể khâu vào mạch máu mạc treo(khi mạc treo dày, nhiều mạch máu) NG QUANG TON_DHY34 - 14 - ĐC Ngoại bụng Tắc ruột + Vẫn có thể tắc lại - Tắc ruột ở đại tràng: + Đa đoạn đại tràng có khối u ra ngoài làm HMNT phía trên u, kỳ II sẽ cắt bỏ đại tràng và... hình khuyết Khám khó thấy u - XQ: hình khuyết thâm nhiễm cứng, hình cắt cụt Câu 10 Mục đích điều trị tắc ruột, điều trị nội khoa trớc, trong và sau TR: 1 Mục đích: NG QUANG TON_DHY34 - 12 - ĐC Ngoại bụng Tắc ruột - Điều chỉnh rối loạn nớc điện giải - Loại bỏ nguyên nhân gây tắc - Phục hồi lu thông ruột 2 Điều trị nội khoa: - Đặt 4 sond(NP 4 dây) + 1 dây truyền tĩnh mạch + 1 sonde dạ dày + Sonde tiểu... hoá trung gian có tính acid nh ceton - Nhiễm trùng, nhiễm độc: Dịch ứ đọng trong lòng ruột nên chỗ tắc là một môi trờng tốt để vi khuẩn phát triển và phân huỷ thức ăn bị ứ đọng trên chỗ tắc Còn dới chỗ tắc vi khuẩn vẫn hoạt động bình thờng Ruột trên chỗ tắc trớng và giãn tăng gây tăng tính thấm gây thoát dịch qua thành ruột đồng thời mang theo cả vi khuẩn và độc tố của nó gây nên tình trạng nhiễm trùng... u điểm: - Hạn chế TR sau mổ do ruột đợc chủ động xếp có trật tự - Do khâu phủ các thanh mạc tổn thơng nên giảm biến chứng rò ruột sau mổ Nhợc: - Ruột xếp thành khối cứng nhắc, mất nhu động sinh lý có thể gây đau - Khi dính ruột chỗ khác thì mổ lại khó khăn - Thời gian mổ kéo dài dễ gây sốc(do phải đa ruột ra khâu) PT Chids-Phillips: - KT: Xếp ruột và xiên qua mạc treo ruột 3 mối chữ U chỉ không tiêu, . biệt giữa tắc ruột cơ học và tắc ruột cơ năng? 5. Chẩn đoán phân biệt tắc ruột cao và tắc ruột thấp? 6. Chẩn đoán nguyên nhân, vị trí tắc ruột? 7. Các. ĐC Ngoại bụng Tắc ruột Tắc ruột Câu hỏi: 1. Biện luận chẩn đoán trên? 2. Các nguyên nhân gây tắc ruột? 3. Chẩn đoán phân biệt tắc ruột cơ