ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 2) 2. RỐI LOẠN TOAN KIỀM * Xử Trí Rối Loạn Toan-Kiềm: 1. Xử trí toan hô hấp - Xác định tương quan giữa PaCO2 và pH để biết toan hô hấp cấp hay mãn - Điều trị toan hô hấp cấp chủ yếu là cải thiện thông khí và giải quyết bệnh nguyên nhân - Nói chung không nên dùng bicarbonate vì có thể làm nặng thêm tình trạng tăng thán khí. - Bệnh nhân thở máy có nhiễm toan nặng (pH < 7,15) có thể dùng NaHCO3 (44-100mEq) để giảm bớt nhu cầu phải dùng thông khí phút lớn làm tăng áp suất đường thở và nguy cơ chấn thương khí áp. 2.Xử trí toan chuyển hóa: Điều trị nên giải quyết hướng tới nguyên nhân 2a.Toan chuyển hóa có khoảng trống anion cao . Nhiễm cétone: bicarbonate dùng: (1) nhiễm toan cétone kèm theo sốc và hôn mê, (2) nhiễm toan nặng với pH <7,1 và (3) nhiễm toan cétone kèm tăng kali máu . Nhiễm acid lactic: Xử trí nguyên nhân, còn nói chung bicarbonate không có hiệu quả . Suy thận: Có thể dùng bicarbonate để sửa chữa toan chuyển hóa do suy thận . Ngộ độc methanol, paraldehyte, salicylate 2b.Toan chuyển hóa có khoảng trống anion bình thường: Đây là trường hợp toan chuyển hóa do mất bicarbonate Có thể dựa vào khoảng trống anion niệu để chẩn đoán phân biệt đường mất bicarbonate là qua thận hay qua đường tiêu hóa Nguyên nhân mất bicarbonate qua thận: viêm ống thận mô kẽ, bệnh tự miễn, bệnh toan hóa ống thận; Mất bicarbonate qua đường tiêu hóa: tiêu chảy, dẫn lưu hoặc dò đường mật (hoặc tụy) 3. Xử trí kiềm hô hấp - Trên phương diện điều trị thì nguyên nhân cần xác định của kiềm hô hấp là thiếu oxy mô - Nói chung không cần điều chỉnh kiềm chuyển hóa và điều trị nên hướng tới giải quyết nguyên nhân - Trong trường hợp nặng có thể cho bệnh nhân thở lại qua túi giấy hoặc dùng thuốc an thần 4. Xử trí kiềm chuyển hóa Kiềm chuyển hóa có chlor niệu thấp: – Nguyên nhân: giảm thể tích dịch ngoại bào, mất acid HCl qua đường tiêu hóa, dùng thuốc lợi tiểu. – Điều trị: bù dịch , dùng thuốc kháng thụ thể H2 hoặc Omeprazone, acetazolamide. Nếu có hạ kali máu kèm theo thì bù kali. Kiềm chuyển hóa có chlor niệu bình thường: – Nguyên nhân: thường gặp nhất là hạ kali máu nặng Có thể gặp trong cường aldosterone tiên phát, hội chứng cushing. – Điều trị do giảm kali máu thì bù kali, còn nếu do cường aldosterone thì dùng spironolactone. * RLKT1.Toan chuyển hóa: 1. TOAN CHUYỂN HÓA * do tích tụ acid không hòa tan hoặc dự trữ kiềm giảm. * nguyên nhân: 1) Toan huyết với tăng khoảng trống anion (Anion gap): @ anion gap bình thường: Na+ - (Cl- + HCO3- ) = 12 +/- 4 mEq/l 1. suy thận cấp 2. keto acidosis: tiểu đường, suy dinh dưỡng 3. lactic acidosis: 1- choáng nhiễm trùng 2- choáng tim 3- choáng do giảm thể tích 4- ngưng tim 5- tiểu đường 6- ngộ độc thuốc (Salicylate, Methanol, Ethylene glycol, Paraldehyde, Ethanol). 2) Toan huyết với anion gap bình thường: do mất HCO3- thường kèm theo giảm K+ máu. 1. Tiêu chảy 2. Điều trị bằng Diamox 3. Toan huyết ống thận. 3) Toan huyết do ống thận: @ type I: rối loạn acid hóa ống thận xa -> cho bicarbonate 1,5 mEq/kg/ngày @ type II: do tái hấp thu HCO3- không đầy đủ, chỉ điều trị khi HCO3- < 16 - 18 mEq/l, bồi hoàn 3 - 10 mEq/l/ ngày để thay thế lượng bicarbonate đã mất qua đường tiểu, nếu nồng độ HCO3- còn cao hơn > 18 mEq/l không cần cho bicarbonate do thận còn khả năng làm acid hóa nước tiểu, thêm kalium do K+ trong máu giảm trầm trọng. Hạn chế muối và phối hợp thêm Hydrochlorothiaxide. @ Toan huyết lactic type A: oxy đến mô không đầy đủ: 1. shock nhiễm trùng 2. shock tim 3. shock giảm thể tích. @ Toan huyết lactic type B: giảm oxy đến mô và không có biểu hiện LS rõ ràng: 1. đái tháo đường 2. động kinh cơn lớn 3. ngộ độc thuốc ( salicylate, ethanol, methanol, ethylene glycol). 4) Toan huyết biến dưỡng mạn tính do suy thận mạn khi: 1. Clearance < 20 ml/p 2. HCO3- < 15 mEq/l -> phải cho Sodium bicarbonate 1,8 - 4,8 g/ngày để ngừa mềm xương. * Chẩn đoán * Khi pH giảm (giảm co bóp cơ tim, giảm HA, giảm đáp ứng với thuốc vận mạch - bù từ phổi, thở nhanh sâu để tăng thải CO2). * Lâm sàng: 1. thở nhanh sâu 2. tim nhanh 3. HA tụt 4. rối loạn ý thức. * CLS: 1. HCO3- ↓, pH ↓, PaCO2 ↓ 2. PCO2 bù trừ = (1,5 x HCO3-) + 8 +/- 2 . * Điều trị - điều trị nguyên nhân - cung cấp bicarbonate - HCO3- thiếu = (HCO3- mong muốn - HCO3- đo được) x 0.4 x P/kg cơ thể - Sodium bicarbonate 50 - 100 mEq dưới dạng ưu trương tiêm mạch > 30 - 60 phút hoặc trong các dịch truyền đẳng trương. - Điều chỉnh sao cho pH = 7,2 sau đó tự sản xuất bicarbonate nội sinh sẽ xảy ra khi nguyên nhân toan huyết được bù trừ. - Dùng insulin điều trị tăng đường huyết trong toan huyết do tăng ceton máu hoặc do toan huyết lactic. - Nguyên nhân: nhiễm trùng, tiểu đường -> điều chỉnh rối loạn nước - điện giải, thẩm phân. - Toan huyết biến dưỡng cấp tính: xảy ra ở BN do choáng, ngưng tim; dạng thở Kussmaul (nhanh và sâu), pH < 7,2 -> Dùng NaHCO3- 8,4% 1 - 2 ống tiêm TM liều 1 mEq/kg hoặc NaHCO3- 8,4% 2-3 ống/ Glucose 5% 1000ml: 1/2 bù trong 3 - 4 giờ đầu nếu không có suy tim ứ huyết, số còn lại bồi hoàn khi có đáp ứng của BN, nhớ cho thêm Kali (khi kali bình thường hay giảm) nếu không để ý sẽ đưa đến K+ huyết và Ca++ máu giảm và không cho khi pH > 7,2. * biến chứng do điều trị chống toan huyết: 1. do dùng nhiều Na+ làm quá tải thể tích dịch ngoại bào dễ đưa tới phù phổi cấp. 2. Tetany: do truyền SB quá nhiều và quá nhanh không hoàn toàn do giảm calcium ion hóa. 3. Giảm K+ máu 4. Gây kiềm huyết. 3. NGỘ ĐỘC * Ngộ Độc Lân Hữu Cơ (Thuốc trừ sâu): I.ĐẠI CƯƠNG: Panathion và Malathion là những chất diệt côn trùng gây độc cho người thường gặp nhất. Các biểu hiện ngộ độc là hậu quả tình trạng ức chế men Acetyl Cholinesterase trong hệ thần kinh. II.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: 1.Hội chứng Muscarinic: • Co đồng tử • Tăng tiết nước mắt ớc bọt • Nhịp tim chậm • Hạ huyết áp • Nhìn mờ • Tiểu không tự chủ • Tăng nhu động dạ dày ruột 2.Hội chứng Nicotinic: • Run cơ, yếu cơ • Nhịp nhanh 3.Thần kinh trung ương: • Lo lắng, nói lấp, biến đổi tri giác và ức chế hô hấp III.CẬN LÂM SÀNG: • Men Cholinesterase máu giảm • Nitrophenol nước tiểu (+) IV.ĐIỀU TRỊ: 1.Loại bỏ chất độc: • Rửa dạ dày • Than hoạt • Lợi tiểu • Bồi hoàn dịch, điện giải 2.Điều trị đặc hiệu: • Atropin Sulfate: 2-5mg TM lập lại mỗi 5-10-30 phút, thăm dò liều thích hợp (có dấu hiệu ngấm no Atropin). Duy trì liều 48-72giờ, sau dó giảm liều dần. Khi giảm còn 0.5-1mg TM/6giờ ngưng Atropin sau 24giờ. Sau khi ngưng Atropin, theo dõi bệnh nhân 24-48giờ nếu ổn xuất viện. • Pralidoxim: Liều tấn công: 0.5-1g pha trong dung dịch NaCl 0.9% hoặc Glucose 5% truyền tĩnh mạch trong 30 phút. Nếu sau 60 phút còn run cơ, lập lại lần 2 Liều duy trì: 0.5g/6-8giờ trtuyền tĩnh mạch liên tục kéo dài 3-5 ngày. Trong trường hợp nặng 1g/6-8giơ. Thời gian sử dụng: phụ thuộc lâm sàng , ngộ độc lân hữu cơ tan trong mỡ Penthion, Chlopenthion dùng liên tục trong 30 ngày. Khi dùng Pralidoxim cần giảm liều Atropin cho thích hợp nhưng không được ngưng dùng Atropin. 3.Điều trị nâng đỡ: • Đặt nội khí quản, thở máy khi có suy hô hấp • Điều trị triệu chứng • Kháng sinh chống bội nhiễm * Ngộ độc Barbiturique : I. ĐẠI CƯƠNG • Triệu chứng thay đổi tuỳ theo số lượng uống, loại thuốc, thời gian phát hiện. • Các loại barbiturique có tác dụng dài như: Phenobarbital, barbital có tỷ lệ tử vong nhiều hơn loại có tác dụng ngắn do thời gian hôn mê kéo dài hơn. II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: 1. Nhẹ: Ngủ gà, giảm sức phán đoán, nói lắp, run giật nhãn cầu. 2. Trung bình: Chỉ đáp ứng với kích thích đau Giảm phản xạ gân xương sâu Thở chậm 3. Nặng: Mê sâu, mất phản xạ nông sâu tức phản xạ ánh sáng. Thở chậm nông Hạ thân nhiệt hạ huyết áp có thể xãy ra. III. CẬN LÂM SÀNG: • Tìm độc chất trong dạ dày • Barbiturate nước tiểu IV. ĐIỀU TRỊ: 1. Loại bỏ chất độc: • Rửa dạ dày • Truyền dịch • Lợi tiểu • Kiềm hoá nước tiểu: Sodium Bicarbonate 14%. 2. Điều trị nâng đỡ: Giữ thông đường thở, không khí đầy đủ, nuôi dưỡng là chủ yếu. Kháng sinh phòng chống bội nhiễm / trường hợp mê độ 3-4. 4. TRIỆU CHỨNG CẤP TÍNH * Đánh giá một trường hợp đau bụng cấp: Các hướng dẫn để đánh giá một trường hợp đau bụng cấp ở người lớn đến khám ở cơ sở y tế tuyến đầu vừa được trình bày trên tạp chí American Family Physician số 1 Tháng 4. Hướng dẫn này yêu cầu một tiếp cận hợp lý và toàn diện để chẩn đoán một trường hợp đau bụng cấp. "Đau bụng cấp là một lý do đi khám bệnh rất thường gặp ở khoa ngoại chẩn và đôi khi là một thách thức trong chẩn đoán," Sarah L. Cartwright, MD và Mark P. Knudson, MD, MSPH thuộc đại học Wake Forest University School of Medicine ở Winston-Salem, North Carolina cho biết như trên. "Đau bụng cấp là lý do của 1.5% trường hợp đi khám ở phòng khám và 5% những cas đến khoa cấp cứu. Dù đa số những cas đau bụng cấp đều lành tính nhưng vẫn có 10 % bệnh nhân nhập khoa cấp cứu và một số ít hơn đến khám ngoại chẩn phát hiện thấy nguyên nhân rất nặng, nguy hiểm đến tính mạng hoặc cần phải phẫu thuật khẩn cấp." [...]... đòn; rách màng phổi gây tràn khí dưới da, tràn khí màng phổi; luồn sonde, truyền dịch vào khoang màng phổi; nguy cơ thuyên tắc khí 5 TM đùi: ngoài các trường hợp làm các thủ thuật thông tim, tim mạch can thi p, lọc máu bằng thận nhân tạo, đường TM đùi thường chỉ dùng làm đường vào TM trung tâm khi các đường TM khác không thực hiện được Ưu điểm: dễ chọc, dùng được kể cả cho trẻ em quá nhỏ Nhược điểm: đường... thường +5 - +8 cmH2O, ≤15 cmH2O ở BN thở máy áp lực dương D Chỉ định rút sonde - Khi đường truyền không còn cần thi t - Có dấu hiệu kích thích, viêm đỏ, đau tại da nơi chọc kim - Có dấu hiệu viêm tĩnh mạch được đặt sonde: đau nhiều và kéo dài vùng chọc hoặc dọc theo TM có sonde - Sốt không rõ nguyên nhân – cần cấy đầu sonde ... theo dõi ALTMTT - Chắc chắn, đặc biệt đối với BN hôn mê, co giật, giẫy dụa, có thể lưu nhiều ngày - Cho phép truyền dịch, máu với khối lượng lớn, tốc độ nhanh - Cho phép truyền các dung dịch ưu trương, dung dịch nuôi dưỡng an toàn do không gây viêm tĩnh mạch - Cho phép lấy máu xét nghiệm nhiều lần, mỗi lần nhiều máu Nhược điểm: - Đòi hỏi điều kiện vật liệu, trang bị tốn tiền - Kỹ thuật cần được đào tạo... TM dưới đòn: ưu điểm: đường đi và hướng đi thuận lợi cho việc đẩy sonde vào TM chủ trên; đường kính TM khá lớn, không bị xẹp dù đang trụy mạch nên tỉ lệ thành công cao; nguy cơ nhiễm trùng ít do TM nằm sâu trong cơ ngực và tổ chức dưới da; áp lực máu thấp (+8 - +10 cmH2O) nên thường không gây tụ máu khi phải chọc nhiều lần hoặc sau khi rút sonde; vị trí chọc thuận lợi cho việc chăm sóc của nhân viên... gây ra bởi những nguyên nhân thông thường nhưng đôi khi cũng cần phải can thi p bằng phẫu thuật khẩn Một tiếp cận tối ưu để chẩn đoán đau bụng cấp cần dựa trên những yếu tố như khả năng xảy ra bệnh, than phiền của bệnh nhân, tiền sử bệnh, thăm khám lâm sàng, kết quả các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh Vị trí của đau bụng là điểm khởi đầu hữu ích hướng dẫn cho những công việc tiếp theo: ví dụ, đau... chứng không có giá trị lắm cho viêm ruột thừa Ở bệnh nhân đau bụng, các triệu chứng báo động cho tình trạng cấp cứu bao gồm sốt, nôn ói nhiều, xây xẩm choáng váng hoặc ngất xỉu và bằng chứng cho thấy có chảy máu ở đường tiêu hoá Mỗi quần thể dân số đặc biệt có những đặc điểm riêng biệt Ví dụ, phụ nữ thường có những nguy cơ từ đường sinh dục, còn đối với người lớn tuổi thì triệu chứng lại thường không điển... quang, lạc nội mạc tử cung, nang buồng trứng, viêm ruột thừa tiểu khung, ung thư đại tràng, thai ngoài tử cung, viêm phần phụ, viêm túi thừa, viêm loét đại tràng 5 KỸ THUẬT * Đường truyền tĩnh mạch trung tâm (CVP): 1) Đại cương: Đường truyền TM trung tâm là đường truyền được thực hiện với 1 sonde bằng chất dẻo tổng hợp (polyethylen, polyvinylchlorethylin) từ TM ngoại biên vào tới TM chủ Vị trí tốt nhất... viêm tuỵ; nguyên nhân mạch máu là phình bóc tách động mạch chủ hoặc thi u máu mạc treo Đối với trường hợp đau 1/4 trên trái cần nghĩ đến những nguyên nhân từ tim, dạ dày, tuỵ, thận, và mạch máu như đã trình bày ở trên Đau quanh rốn có thể do viêm ruột thừa sớm, do các nguyên nhân mạch máu như phình bóc tách động mạch chủ bụng hoặc thi u máu mạc treo, các nguyên nhân từ dạ dày ruột, như u hoặc tắc ruột... thạo - Tai biến nhiều hơn và nặng hơn: chọc vào động mạch, tràn khí dưới da, tràn khí màng phổi 2) Chỉ định và chống chỉ định: A Chỉ định: - Suy tuần hoàn cấp - Cần truyền dịch lượng lớn, lâu dài - Cần nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa lâu dài - Chuẩn bị cho phẫu thuật đặc biệt trên những BN có nguy cơ cao - Thông khí hỗ trợ ở BN nặng hoặc có nhiều bệnh kèm theo B Chống chỉ định: Trường hợp dùng TM dưới... Trường hợp dùng TM dưới đòn hoặc TM cảnh trong: - Bướu cổ lan tỏa - Dị dạng xương đòn, lồng ngực - Đã có phẫu thuật vùng cổ, ngực - Khí phế thũng - Cơ địa xuất huyết: vàng da, rối loạn đông máu - Đang dùng thuốc chống đông 3) Kỹ thuật: A Đường vào: 1 TM nền, TM đầu: ưu điểm: dễ chọc Nhược điểm: khó đẩy sonde tới TM chủ vì đường đi xa, co thắt tĩnh mạch, van tĩnh mạch, có những chỗ gấp khúc nhất là TM . ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 2) 2. RỐI LOẠN TOAN KIỀM * Xử Trí Rối Loạn Toan-Kiềm:. mãn - Điều trị toan hô hấp cấp chủ yếu là cải thi n thông khí và giải quyết bệnh nguyên nhân - Nói chung không nên dùng bicarbonate vì có thể làm nặng