1 ĐIỀU TRỊ MỘT THÌ DỊ DẠNG HẬU MÔN TRỰC TRÀNG DẠNG CAO VÀ TRUNG GIAN Ở TRẺ SƠ SINH: KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU Đào Trung Hiếu, Huỳnh Công Tiến, Huỳnh Thị Phương Anh, BV Nhi Đồng 1 ONE-STAGE CORRECTION OF HIGH AND INTERMEDIATE IMPERFORATE ANUS IN NEONATE: THE INITIAL OUTCOME. Background / purpose : The aim of this study was to examine the feasibility, safety, and short-term outcome of complete one-stage repair of high and intermediate anorectal malformation by posterior sagittal anorectoplasty (PSARP) procedure in newborn. Methods: 40 patients were admitted who required performing posterior sagittal anorectoplasty without colostomy from 1/2006 to 12/2006. We recorded the data of patients as following: - Gestation age, birthweigh - Associated anomalies - Classification of malformation - Operating time - Oral feeding time - Postoperative complications: wound infection, dehiscence part of the wound,anal stricture and soiling. Results: There were 40 patients consist of 28 boys, 12 girls; Gestation age: pre-term 11cases, full-term 29; Birthweigh mean 2770g (1800-3500g). Associated anomalies: Down’s syndrome: 7cases (5 of all have congenital heart disaese); oesophageal atresia:1 case; congenital heart disease without Down’s: 8 cases; hypospadias: 2 cases; Coccyx agenesis:6 cases. Classifications: 21 cases high anorectal malformation (12 cases with fistula and 9 cases without fistula), 19 cases intermediate anorectal malformation (13 cases with fistula and 6 cases without fistula). Operating time: from 40 to 70 minutes. Postoperation: all of patients were fed 24 hours after. Complications: wound infection: 9 cases (1 must be colostomy), rectal mucosal prolapse: 2 cases, no case recurrent urethral fistula and without mortality. 2 Conclusions : The 1-stage PSARP procedure in the neonate involves fewer short-term complications. Complete 1-stage repair using the PSARP to treate high and intermediate-type anorectal malformations is safe and feasible. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Kể từ khi Penã và De Vries mô tả kỹ thuật tạo hình hậu môn trực tràng qua ngã sau thì phương pháp này nhanh chóng được áp dụng rộng rãi ở nhiều trung tâm trên thé giới trong điều trị dị dạng hậu môn trực tràng. Vấn đề tạo hình hậu môn trực tràng theo Penã kinh điển thường được chia làm nhiều giai đoạn trong vài tuần hoặc vài tháng. Bệnh nhi thường được làm hậu môn tạm lúc sơ sinh, sau đó khảo sát túi cùng trực tràng có cản quang để phân loại dị dạng, tạo hình hậu môn và cuối cùng là đóng hậu môn tạm. Như vậy, với ba giai đoạn, ba lần phẫu thuật thì là một gánh nặng cho bệnh nhi và gia đình về phương diện tâm lý, sinh lý và kinh tế. Chúng tôi áp dụng phẫu thuật tạo hình hậu môn theo ngã sau (có cải biên) một thì trong điều trị dị dạng hậu môn trực tràng dạng cao và trung gian từ tháng 1/2006 với 40 bệnh nhi. Trong phạm vi bài báo cáo này chúng tôi trình bày một số kinh nghiệm cũng như kết quả bước đầu thực hiện phẫu thuật này. II. ĐỐI TƯƠNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhi dị dạng hậu môn trực tràng được phẫu thuật tạo hình hậu môn một thì từ tháng 1/2006 đến tháng 12/2006 tại BV NĐI Phương pháp nghiên cứu: Đây là một nghiên cứu tiền cứu mô tả Các dữ liệu nghiên cứu bao gồm: • Tuổi thai, cân nặng • Dị tật phối hợp: dựa vào siêu âm, Xquang • Phân loại dị dạng • Thời gian mổ • Thời điểm cho ăn, thời điểm rút sonde tiểu • Biến chứng sau mổ • Tái khám theo dõi tình trạng hẹp hậu môn và són phân. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU: 3 Trong vòng một năm(từ tháng 1/2006 đến 12/2006), chúng tôi tiến hành phẫu thuật tạo hình hậu môn một thì theo ngã sau trên 40 bệnh nhi, trong đó 28 bé trai và 12 bé gái. • Tuổi thai: 11 case sanh thiếu tháng, 29 case sanh đủ tháng. • Cân nặng từ 1800g đến 3500g(trung bình 2770g) • Các dị tật phối hợp bao gồm: 7 trường hợp bệnh Down, trong đó có 5 case Down kèm tim bẩm sinh, 8 case tim bẩm sinh từ phức tạp đến đơn giản, 1 case teo thực quản có kèm bất sản hậu môn có dò trực tràng tiền đình, 2 case lỗ tiểu thấp và 6 case bất sản xương cụt. • Về phân loại dị dạng hậu môn trực tràng chúng tôi có 21 case dạng cao(bao gồm 12 case có dò và 9 case không dò) và 19 case dạng trung gian (13 case có dò và 6 case không dò) • Thời gian mổ của chúng tôi từ 40 đến 70 phút. • Hậu phẫu: Tất cả bệnh nhi của chúng tôi đều cho ăn sau 24 giờ, lưu sonde hậu môn 24 giờ, lưu sonde tiểu trong trường hợp dò niệu đạo ở bé trai 5 ngày va 10-14 ngày sau mổ bệnh nhi được nong hậu môn với que nong Hegar số 10. • Biến chứng sau mổ:  Biến chứng gặp nhiều nhất là nhiễm trùng vết mổ: 9 cas trong đó 8 cas tự lành, 1 cas phải làm hậu môn tạm do nhiễm trùng vết mổ có dò phân kèm hẹp hậu môn.  2 cas sa niêm mạc.  Dò niệu đạo tái phát: không có trường hợp nào.  Không có trường hợp nào tử vong sau mổ. • Nong hậu môn và tái khám: Trong lô nghiên cứu của chúng tôi thời gian tái khám lâu nhất là một năm và thấp nhất là một tháng.Chính vì vậy tình trang són phân sau mổ khá khó khăn để đánh giá. Tất cả các bệnh nhi được nong hậu môn theo hướng dẫn và ghi nhận không có trường hợp nào hẹp hậu môn. IV. BÀN LUẬN Phương pháp tạo hình hậu môn ngã sau theo Penã là một tiến bộ lớn trong điều trị dị tật hậu môn trực tràng. Phương pháp này nhanh chóng được chấp nhận rộng rãi và là sự chọn lựa hàng đầu trong điều trị dị dạng hậu môn trực tràng dạng cao và trung gian. Phương pháp tạo hình hậu môn theo kinh điển được chia làm ba giai đoạn trong vài tuần đến vài tháng sau sinh, bao gồm: làm hậu môn tạm, tạo hình hậu môn và đóng hậu môn tạm. Nhiều tác giả cho rằng hậu môn tạm được thực hiện là để bảo vệ nơi mổ, giảm bớt tình trạng nhiễm trùng và giảm bớt tình trạng tổn thương các cơ vùng đáy chậu. Bên cạnh đó, qua hậu môn tạm cho phép 4 chụp cản quang đại tràng để xác định loại dị dạng. Thêm vào đó, nhiều tác giả cho rằng cơ thắt hậu môn ở trẻ sơ sinh rất mỏng nên khó phân biệt và như vậy dễ bị làm tổn thương. Với các dữ kiện đưa ra thì phẫu thuật tạo hình hậu môn một thì chưa được chấp nhận. Tuy nhiên, theo tác giả Albasnese thì việc khôi phục tính liên tục sớm sẽ giúp các cơ vùng đáy chậu hoạt động tốt hơn và cải thiện tình trạng đi tiêu về sau. Ngược lại, nếu tạo hình hậu môn muộn thời gian hồi phục qua đi và khi đó các chức năng của hệ thống thần kinh và synapes sẽ kém. Theo Moore, sự thành lập phản xạ đi tiêu từ não bộ cũng rất quan trọng, chính vì vậy việc tái lập lưu thông đường tiêu hoá càng sớm càng tốt. Ngày nay với những tiến bộ trong lĩnh vực gây mê và hồi sức sơ sinh đã giúp các phẫu thuật sơ sinh trở nên an toàn hơn. Tỷ lệ tử vong sau mổ tạo hình hậu môn rất thấp, theo Goon với 32 bệnh nhi trong lô nghiên cứu của ông thì tỷ lệ tử vong là 0%, 65 bệnh nhi trong lô nghiên cứu của Guochang Liu cũng không có trường hợp nào tử vong và 40 bệnh nhi của chúng tôi cũng không có tử vong. Một vấn đề khác được đặt ra là phẫu thuật tạo hình hậu môn một thì có dễ thực hiện ở trẻ sơ sinh không và có nhiều tai biến không? Theo tác giả Guochang Liu, 65 bệnh nhi trong lô nghiên cứu của ông không có tai biến, trừ 2 cas túi cùng trực tràng nằm cao phải tạo hình hậu môn qua ngã bụng. 40 bệnh nhi trong lô nghiên cứu cảu chúng tôi được tiến hành phẫu thuật trong thời gian từ 40-70 p-hút và hầu như không có tai biến tổn thương bàng quang, ống dẫn tinh, niệu đạo trong khi mổ. Trong quá trình phẫu thuật, với đường rạch da từ đỉnh xương cụt 1cm đến 0,5cm trên vết tích hậu môn (với đường mổ này, chúng tôi có cải biên phương pháp của Penã do chúng tôi không cắt cơ thắt), phẫu trường này cho phép chúng tôi giải phóng xương cụt, cắt các dây dính và bộc lộ túi cùng trực tràng. Mặc dù trong lô nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào không tìm thấy túi cùng trực tràng trong khi mổ nhưng chúng tôi nghĩ rằng nếu với đường mổ ngã sau không tìm thấy túi cùng thì chúng ta có thể ngữa bệnh nhi và tạo hình hậu môn ngã bụng. Phẫu thuật tạo hình hậu môn 3 thì theo kinh điển với thì đầu làm hậu môn tạm có khá nhiều biến chứng. Theo Patwardhan tỷ lệ biấn chứng liên quan đến hậu môn tạm là 32% và nhiễm trùng tiểu là 29%. Theo Novr thì biến chứng là 28-72% và Guochang Liu biến chứng trong lô nghiên cứu của ông là 39,6% bao gồm sa hậu môn tạm, tắc ruột, hăm lở da, nhiễm trùng tiểu. Chính vì vậy mặc dù việc làm hậu môn tạm giúp tránh tình trạng nhiễm trùng và bảo vệ miệng nối nhưng lại có khá nhiều biến chứng. Với phẫu thuật tạo hình hậu môn một thì, biến chứng thường gặp nhất là nhiễm trùng vết mổ, nhưng thật ra hầu hết các vết mổ này thường tự lành nhờ khả năng liền sẹo khá mạnh trong thời kỳ sơ sinh. 8/9 cas nhiễm trùng vết mổ trong lô nghiên cứu của chúng tôi đều tự lành nếu được chăm sóc tại chỗ và nong hậu môn tốt. V. KẾT LUẬN 5 Phẫu thuật tạo hình hậu môn một thì giúp giảm các yếu tố nguy cơ của nhiều lần mổ, nhiều lần gây mê (đặc biệt ở những bệnh nhi có dị tật phối hợp) đồng thời giúp giảm gánh nặng về sinh lý, tâm lý và kinh tế cho bệnh nhi, gia đình. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. A.N.Gangopadhyay, Single-stage management of all pouch colon (anorectal malformation) in newborns. J Pediatr Surg 40 (2005), pp: 1151-1155. 2. C.Albanese et al, One- stage correction of high imperate anus trong the male neonate. J Pediatr Surg 34 (1999), pp: 834-836. 3. Guochang Liu, The treatment of high and intermediate anorectal malformations: one stage or there proceduces. J Pediatr Surg 39 (2004), pp: 1466-1471. 4. H.Goon, Repair of anorectal anomalies trong the neonatal period. Pediatr Surg Int 5(1990), pp: 246-249. 5. N.Patwardhan et al, Colostomy for anorectal anomalies : High incidence of complications. J Pediatr Surg 36( 2001), pp: 795-798. 6. T.Moore, Advantages of performing the sagittal anoplasty operation for imperforate anus at birth. J Pediatr Surg 25 (1990),pp: 276-277. . 1 ĐIỀU TRỊ MỘT THÌ DỊ DẠNG HẬU MÔN TRỰC TRÀNG DẠNG CAO VÀ TRUNG GIAN Ở TRẺ SƠ SINH: KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU Đào Trung Hiếu,. trong điều trị dị tật hậu môn trực tràng. Phương pháp này nhanh chóng được chấp nhận rộng rãi và là sự chọn lựa hàng đầu trong điều trị dị dạng hậu môn trực