YHọcTP.HồChíMinh*Tập12*PhụbảncủaSố4*2008 NghiêncứuYhọc ChuyênĐềNgoạiTổngQuát 41 NHÂNMỘTTRƯỜNGHỢPTỔNTHƯƠNGỐNGNGỰC SAUCẮTTHỰCQUẢN NguyễnTạQuyết*,HoàngVĩnhChúc*,VănTần*,LêQuangNghĩa* TÓMTẮT Mụctiêu:báocáomộtbiếnchứnghiếmgặpsaumộtcacắtthựcquảnquanộisoilồngngực. Sốliệuvàphươngphápnghiêncứu:trìnhbàydiễntiếncủamột cacắtthựcquảncónộisoilồng ngựchỗtrợdiễntiếntưởngnhưbìnhthường. Kếtquả:saukhiđiềutrịnộithấtbạichúngtôimởngựclạiđểkhâuống ngực.Kếtquảhếttràndưỡng  trấptrongxoangmàngphổi. Bànluận:điềutrịtùyvàotìnhtrạngdinhdưỡngcủabệnhnhân,nguyênnhânvàđộnặngcủatràn dưỡngtrấp,trongmộ tsốtìnhhuốnghiếmg ặptùyvàgiảiphẫuhọccủaốngngực.Quenvớicácphương phápđiềutrịcũngnhưchọnđúngthờiđiểmápdụnglàcáchhaynhấtđểtránh chobệnhnhânkhỏibịsuy dinhdưỡnghoặcnhiễmtrùnggâytửvong Kếtluận:báocáochỉcó1cacứuđượcb ệnh nhân.Chúngtôihyvọngmangkinhnghiệmđiềutrịcho cácđồng nghiệpkhôngmaygặpbiếnchứngchếtngườinày. ABSTRACT CHYLOTHORAXASACOMPLICATIONOFTHORACOSCOPICESOPHAGECTOMY: ACASEREPORT NguyenTaQuyet,HoangVinhChuc,VanTan,LeQuangNghia *YHocTP.HoChiMinh*Vol.12–SupplementofNo4‐2008:41–44 Aims: reportofararecomplicationafterthoracoscopicesophagectomy. Materials and methods: a case is reported of chylothorax following an uneventful thoracoscopic esophagectomy. Results:afterconservativetreatmentfailswerequiredtoopenthoracotomyandsutureofthoracicduct. Thisproceduregivesgoodresult. Discussion:propermanagementwilldependontheinitial nutritionalstateofthepatient,thecause andtheseverityofthechylothoraxand,inrareinstances,theanatomyofthethoracicduct.Familiarity withtherapeuticoptions,alongwithappropriatetimingforsurgicalintervention, isrequiredtoprevent complicationsofmalnutritionandinfectionfrompersistentlossofchylewhenothermodes oftherapyhave failed. Conclusion: althoughthisreportdescribestheexperienceofjustonecasebutitishopeditwillhelp otherswhomayencounteringthislifethreateningcondition. MỞĐẦU Tổn thươngống ngực là biến chứng rất hiếm gặp nhưngđiều trị rất khó và tỉ lệ tử vongcao (1,2,8) .Tổnthươngcóthểxảyratrong lúc mổ cắt thực quản, mổ cột sống hoặc liên quanđến ung thư phổi. Báo cáo này nhằm  nghiêncứuvềphươngphápđiềutrị. BỆNHÁN BệnhnhânnamNgôVănH.50tuổi,nhập việnngày8/8/2007,s ốhồsơ207/13134(701BD 070 64325) vì nuốt nghẹn trên 1 tháng kèm NghiêncứuYhọc YHọcTP.HồChíMinh*Tập12*PhụbảncủaSố4*2008 HộiNghịNgoạiKhoavàPhẫuThuậtNộiSoiTòanQuốcNăm2008 42 bướu giáp. Các xét nghiệm cho thấy nguyên nhân nuốt nghẹn là ung thư 1/3 giữa‐dưới thực quản. Kết quả giải phẫu bệnh là carcinoma tế bào gai, Grad 2. Chúng tôi cho thựchiện cácxétnghiệmtiền phẫucầnthiếtđể cắtthựcquản. Ngày 24/8/2007 bệnh nhân nằm nghiêng trái, chúng tôi cắt thực quản có nội soi lồng ngựchỗtrợkèmcắtthùytrái tuyếngiápï.Dạ dàyđược uốn thànhống theo kỹ thuật Akiyamađưa lên cổ thay thế toàn bộ thực quản.Cuộcmổdiễntiếnbìnhthường. Ngày25/8/2007:dẫnlưumàngphổiphảira 1000mld ịchhồng.Liêntiếpcácngàysautình trạngcũngtươngtự. Từ26/8/2007đến8/10/2007:dịchvềsaura trắngđụcnhưsửacócặnkhiếnphảithayống dẫnlưumàngphổinhiề ulần.Lipidtrongdịch màngphổilà2,36g/l.Lúcnàychúngtôiđịnh bệnh có tổn thươngống ngực gây tràn dịch dưỡngmàngphổi. Ngày9/10/2007:mổ mởmở ngực phảilại theoliêns ườn6bóctách màngphổivàkhâu vùngmôtừbờphảiđộngmạchchủngựcđến bờtráitĩnhmạchđơnvìkhôngtìmthấyống ngựcdomôviêmnhiễmnhiều. Hình1.Bệnhnhântrướckhixuấtviện. Sauđó, dịch dưỡng trấp cạn dần và thể trạng bệnh nhân khá hơn rõ rệt ngày 15/11/2007bệnhnhânxuấtviệnsaukhithoát quam ộtcơnngh ẹtth ở dohítsặt.Bệnhnhân đượchẹntáikhámđịnhkỳ. BÀNLUẬN Tầnsuấttổnthươngốngngựcthayđổitùy loại phẫu thuật và tùy loại bệnh lý. Theo Malthaner (7) tần  suấttrungbìnhlà0,5đến2%. Giảiphẫuhọc Dưỡng trấp là d ịch trắng như s ửa, vô trùng, kháng khuẩn (bacteriostatic), môi trường kềm chứa chất mỡ được hấp thu từ ruột. Dưỡng trấp chạy theo 2ống tân dịch (bạchmạch) từvùnghôngđilênvàhợplại (3,2,7).  Chạy2bênđộngmạchchủbụngđếnL1‐L2thì hợplạithànhbểdưỡngtrấp(cisternachyli)đi sautrụhoànhphải.Ốngbênhôngtráinhậnđa sốlượngd ưỡngtrấptừruột.Từ bểtrởlênống mangtênốngngựcnằmởtrungthấtsau.Ống ngựcnhậndưỡngtrấptừvùngbụngvàvùng dướihoành. Saubữaănnhiềumỡlượngdưỡngtr ấpcó thểlênđến200 ml/giờ.Tạiđốtsốngngực5,ống ngựcrẽsangtráinằmtrongtrungthấttrên.Sau đóốngngựctậncùngtạicổnơigiápranhgiữa tĩnhmạchdướiđònvàtĩnh mạchcổtrong. Nguyênnhân vàhậuquả Nguyên nhân có thể do chấn thương, do phẫu thuật và do ung thư(1).Đây là các nguyên nhân th ường thấy nhất. Các báo cáo trongyvăn đềuđượcnêusaumổtim,cắtthần  kinhgiaocảm, cắtthựcquản,mổphìnhđộng mạchchủvàcácphẫuthuậtvùngcổ.Hiếmkhi thấysaumổcộtsống(3). Tổn thươngống ngực hoặc các nhánh chính củaống ngực thườ ng gây tràn dưỡng trấptrongxoangmàngphổi.Tổnthươngdưới đốt sống ngực 5 thường gây tràn dịch bên phải. Tổn thương nằm cao hơn thì gây tràn dịchbêntrái. Bệ nhlýnàycóthểgâyrasuydinhduỡng trầmtrọngvàcóthểtửvongnếukhôngđuợc điềutrịđúngmức. YHọcTP.HồChíMinh*Tập12*PhụbảncủaSố4*2008 NghiêncứuYhọc ChuyênĐềNgoạiTổngQuát 43 Hình2.Giảiphẫuhọcốngngực(Malthaner R.A) (7) . Đặcđiểm Dịch trong xoang màng phổi màu vàng nhạt,hoặctrắngđựcnhưsữa,là dịchtiết,vô khuẩnchứanhiềutếbàolymphô.Tiêuchuẩn đểkếtluậndịchrútralàdưỡngtrấ pkhilượng triglyceride lớn hơn 110 mg/dl (lúc này 99% chắc là dưỡng trấp). Hiện diện của chylomicron cũng có giá trị định bệnh.Điều quan trọng là chúng ta cùng lúc phải thử amylaseđểlo ại trừ tổn thương tụy. Dưỡng trấpkhôngkíchthíchnênkhôngtạodínhvàvì thếtổnthươngốngngựckhótựlành. Triệuchứng Tràndịchdưỡngtrấpcũnggâykhóthởvà suy hô hấp nếu tích tụ với lượng nhiều. Do dưỡngtrấpcótínhkhángkhuẩnnênhiếmkhi dịch bị nhiễm trùng gây nhiễm trùng  huyết. Hầu hết biến chứng xảy ra sau mổ 4‐5 ngày khibệnhnhânđượcchoănlại. Điềutrị Bệnhnhânđượcchokhẩuphầnkhôngchất béo, nhiềuđường, nhiềuđạm và dịch màng phổiđượchútra.Nếutràndịchtáidiễncầndẫn lưukínxoangmàng phổi(chesttube).Chob ệnh nhân nhịnăn, nuôi dưỡngngả tĩnh mạch với dungdịchkhôngchấtbéocóthểhữuhi ệutrong trườnghợptràndịchdưỡngtrấpkéodài.Điều trịbảotồn3‐ 4tuầncóthểhếtbệnh. Nếumỗingàydịchrahơn1500ml,kéodài 5ngàyliêntiếphayvẫncònsau2 ‐3tuầnđiều trịbảotồnthìcầnxétđếnphẫu thuậtcộtống ngựcquangảngựcphải. Cerfolio (2) khuyênnếusaucắtth ựcquảncó  biến chứng tràn dịch dưỡng, mỗi ngày lượng dịchhơn800mlvàkéodàiquá3‐4ngàythìnên mổlạisớmngảngực.Nếuc ắtthựcquảnkhông mởngựctrướcđóthìcóthểđingảbụng. Khiphẫuthuật,tùytheotrườnghợpchúng tacóthểchọnmổmởhoặcmổquanộisoilồng ngực (4,2) .Trườnghợpcủachúngtôidocóbiến chứngmủmàngphảivàdàydínhnênchỉcó mộtchọnlựalàmổmởcổđiển. Hình3.Ốngngựcnằmgiữađộngmạchchủngực vàtĩnhmạchđơn. Vịtrícộtốngngựcrấtquantrọngvìquyết địnhsựthànhbạicủaphẫuthuậttronghoàn cả nhkhókhănnày.Vịtrítốtnhấtlàsátngay trên cơ hoành phía lồng ngực. Nếu không nhận ra rõống ngực thì kỹ thuật tốt nhất là khâulàmmộtkhối(enmasse)tất cảnhómmô nằmgiữabờphảiđộngmạchchủngựcvàbờ NghiêncứuYhọc YHọcTP.HồChíMinh*Tập12*PhụbảncủaSố4*2008 HộiNghịNgoạiKhoavàPhẫuThuậtNộiSoiTòanQuốcNăm2008 44 tráitĩnhmạchđơn(hình3).TheoTheodorevà Jablonschỉcầnlàmnhưthếlàđủ (8) . KẾTLUẬN Tổn thươngống ngực là biến chứng rất hiếmkhicắtthựcquản(mổmởhoặcmổcónội soilồngngựchỗtrợ).Tỉlệbiến chứngvàtỉlệ tửvongcao. Vìthếchúngtanênphòngngừa tránh biến chứng này bằng cácđi sát bướu trongtrườnghợpbướudínhhoặclanquacác cấutrúclâncận. Điềutrịnộikhoachỉnênngắn ngàytrong vòng1đến2tuần.Sauđólượngdưỡngtrấp vẫnratrên1000ml/ngàylàcóchỉđịnhmổlại khâuốngngực. Kỹthuậttốtnhất làkhâuen massetấtcả nhóm mô nằ m giữa bờ phảiđộng mạch chủ ngực và bờ trái t ĩnh mạchđơn sát trên lỗ hoànhphíangực. Tuybáocáochỉcómộttrườnghợpđãcứu sốngđược bệnh nhân nhưng chúng tôi  hy vọngbáocáonàyhữuíchchocácđồngnghiệp khigặpbiếnchứngtrầmtrọngnày. TÀILIỆUTHAMKHẢO. 1. Arora V.K et al: Chylothorax complicating bronchogenic carcinoma.IndianJChestDis&AllSci.28:92‐94.1986. 2. CerfolioR.J:Ligationofthethoracicductforchylothorax. The Cardiothoracic Surgery Network. 1‐Dec‐2003. Last modified:18‐May‐2005. 3. Huan S.K.H et al: Chylothorax as a Complication of  Anterior Thoracic InterbodyFusion:AcaseReport.Chin MedJ(Taipei)59:141‐143.1997. 4. KumarSetal:Thoracoscopicmanagementofthoracicduct injury:Isthereaplaceforconservatism?JPostgradMed 50:57‐59.2004. 5. LukanichJ.Metal:ChestwallandPleurainTownsend M andl(eds):SabistonTextbookofSurgery.TheBiological BasisofModernSurgicalPractice.SaundersAnImprintof Elsevier.17thedition.pp.1726–1727.2004. 6. Maddaus M.A – Luketich J.D: Chest wall, Lung, Mediastinum and Pleura in Brunicardi F.Ch et al (eds): Schwartz’s Principles of Surgery. McGraw‐Hill.  8 th edition.pp.602–603.2005. 7. MalthanerR.A–McKneally:Anatomyofthethoracicduct and chylothorax in Pearson F.G et al (eds): Thoracic surgery.Churchill‐Livingstone.pp.1069‐1081.1995. 8. Theodore P.R – Jablons D: Thoracic wall, Pleura, Mediastinum,&LunginDohertyG.M–WayL.W (eds): Current Surgical Diagnosis & Treatment. Lange Medical Books/McGraw‐Hill.12thedition.pp.348‐349.2006. . Y HọcTP.HồChíMinh*Tập12*PhụbảncủaSố4*2008 Nghiên cứu Y học ChuyênĐềNgoạiTổngQuát 41 NHÂNMỘTTRƯỜNGHỢPTỔNTHƯƠNG ỐNG NGỰC SAU CẮTTHỰCQUẢN NguyễnTạQuyết*,HoàngVĩnhChúc*,VănTần*,LêQuangNghĩa* TÓMTẮT Mụctiêu:báocáomộtbiếnchứnghiếmgặp sau mộtca cắt thực quản quanộisoilồng ngực.  Số liệu vàphươngpháp nghiên cứu: trìnhb y diễntiếncủamột ca cắt thực quản cónộisoilồng ngực hỗtrợdiễntiếntưởngnhưbìnhthường. Kếtquả: sau khiđiềutrịnộithấtbạichúngtôimở ngực lạiđểkhâu ống ngực. Kếtquảhếttràndưỡng. tử vongcao (1,2,8) . Tổn thương cóthểx y ratrong lúc mổ cắt thực quản,  mổ cột sống hoặc liên quanđến ung thư phổi. Báo cáo n y nhằm  nghiên cứu vềphươngphápđiềutrị. BỆNHÁN BệnhnhânnamNgôVănH.50tuổi,nhập việnng y 8/8/2007,s