Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 LYMPHÔM KHÔNG HODGKIN NGOÀI HẠCH NGUYÊN PHÁT NGƯỜI LỚN: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Lê Tấn Đạt* - Phạm Xuân Dũng** - Nguyễn Chấn Hùng*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Lymphôm không Hodgkin (LKH) là một trong 10 loại ung thư thường gặp nhất tại BV Ung Bướu. Biểu hiện lâm sàng có thể là hạch to (LKH hạch), hoặc tổn thương ngoài hạch (LKH ngoài hạch nguyên phát hoặc thứ phát). LKH ngoài hạch thứ phát thường do tổn thương từ hạch xâm nhiễm các vò trí ngoài hạch, nên được coi là LKH hạch giai đoạn lan tràn (IV); trái lại, LKH ngoài hạch nguyên phát (LKH NHNP) (thường là các LKH giai đoạn IE hay IIE) là một thực thể bệnh đặc biệt của LKH nói chung. Mục đích: Khảo sát một số đặc điểm về dòch tễ, chẩn đoán và điều trò LKH NHNP ở người lớn. Đối tượng và phương pháp: Hồi cứu 142 bệnh nhân LKH NHNP ≥ 15 tuổi nhập điều trò tại BV Ung Bướu TPHCM từ 01/01/1999 đến 31/12/ 2000. Sống còn tính theo Kaplan-Meier. Kết quả: LKH NHNP chiếm 27,1% các LKH, biểu hiện ở nhiều vò trí/cơ quan, nhiều nhất ở vòng Waldeyer (35,9%) và đường tiêu hóa (14,1%). Tuổi trung bình là 49,1. Nam/ nữ= 1,33/1. Trên lâm sàng, ngoài tổn thương ngoài hạch nguyên phát còn có hạch vùng to (hạch ngoại vi: 50,7%; hạch nội tạng: 16,2%). Các cận lâm sàng giúp ích trong việc chẩn đoán cũng như xếp giai đoạn bệnh. LDH tăng chiếm 42,5%. Chẩn đoán xác đònh bệnh bằng sinh thiết tổn thương ngoài hạch (83,1%), hoặc hạch (16,9%). FNA hầu như không giúp chẩn đoán. Giải phẫu bệnh (GPB) xếp theo Working Formulation (WF) cho thấy grad mô học trung bình chiếm đa số (70,4%), nhiều nhất là lymphôm lan tỏa loại tế bào lớn (52,4%). Về xếp giai đoạn: giai đoạn IE (45,1%), IIE (54,9%), triệu chứng B (39,4%). Điều trò đa mô thức là phương pháp chính, trong đó hóa trò giữ vai trò quyết đònh (100% trường hợp). Phẫu trò thường dùng trong LKH đường tiêu hóa. Xạ trò hỗ trợ hóa trò (31,7%). Hóa trò phác đồ có Anthracyclin (CHOP/CEOP) thường được sử dụng (88,2%). Đáp ứng CR: 79,3%, PR: 11%. Độc tính hóa trò thấp, bệnh nhân dung nạp tốt. Sống còn toàn bộ 4 năm là 72,9%, có liên quan với: tuổi, triệu chứng B, vò trí ngoài hạch, nồng độ LDH máu. Kết luận: LKH NHNP là một thể đặc biệt và không đồng nhất của LKH, có thể biểu hiện ở bất kỳ vò trí/cơ quan nào trong cơ thể, không kèm hoặc kèm hạch vùng cùng bên cơ hoành. Bệnh có biểu hiện đa dạng, đáp ứng tốt với điều trò quy ước và có tiên lượng tốt. Bảng xếp loại WF không nhận diện được một số thể đặc trưng của LKH NHNP, do đó hiện nay việc áp dụng bảng xếp loại mới REAL, cũng như dùng các kỹ thuật chẩn đoán GPB mới, là thật sự cần thiết. * Bộ môn Ung thư học, ĐH Y Dược TP HCM. ** Khoa Nội 2, BV Ung Bướu TP HCM. *** Bộ môn Ung thư học, ĐH Y Dược TP HCM và Bộ môn Ung thư học, TT ĐT và BD CB Y tế TP HCM, BV Ung Bướu TP HCM, 189 SUMMARY PRIMARY EXTRANODAL NON-HODGKIN’ LYMPHOMAS IN ADULT: DIAGNOSIS AND TREATMENT Le Tan Dat, Pham Xuan Dung, Nguyen Chan Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 189 – 198 Background: Non-Hodgkin lymphoma (NHL) is one of the ten most prevalent malignancies at Ho Chi Minh City Cancer Hospital. Clinical manifestations are either nodal enlargement (nodal NHL), or extranodal lesions (primary or secondary extranodal NHL). While secondary extranodal involvements signify an advanced-stage NHL, primary extranodal NHL (PENHL) (which is arbitrarily defined as stage I E or II E NHL) is a special entity. Purpose: To study some characteristics of adult PENHL, including: epidemiologic features, diagnosis and treatment. Materials And Method: Records of 142 patients admitted to Ho Chi Minh City Cancer Hospital from Jan 01, 1999 to Dec 12, 2000 and diagnosed PENHL were retrospectively reviewed. Kaplan-Meier method, was used to analyze survival data. Results: PENHL accounted for 27,1% NHL and distributed in all body sites/organs. Two most common sites were Waldeyer’s ring (35,9%) and gastro-intestinal (GI) tract (14,1%). Mean age: 49,1 years old. The male to female was 1,33/1. Extranodal symptoms were noticeable (82,8%), which were non specific and varied according to primary sites/organs. Paraclinical test/examinations were helpful in making a diagnosis, and in staging. Serum LDH, a prognostic factor in NHL, increased in 42,5% cases. Definite diagnosis based on biopsy and histologic examinaton of either extranodal lesion (83,1%) or lymph node (16,9%). FNA was not adequate for diagnosis. Classified according to WF, intermediate grade NHL were most common (70,4%), of which the most prevalent was group G (diffuse large cell lymphoma) (52,4%). Stages I E (45,1%), II E (54,9%) (according to The Ann Arbor Conference) and B symptom(s) (39,4%). Multidisciplinary management was the main approach, chemotherapy being of primary role. Surgery was mostly used in GI NHL. Radiotherapy was of adjuvant role (31,7%). All cases were indicated chemotherapy; 88,1% used Anthracycline-based regimens (CHOP/CEOP). The response rate was CR: 79,3%, PR: 11%. Side effects and toxicities of chemotherapy were mild and tolerable. The 4-year overall survival were 72,9% and had correlation with: age, B symptoms, sites/organs and serum LDH. Conclusion: PENHL is a heterogenous and special entity of NHL, which can manifest in a variety of sites/organs, without or with contiguous lymph nodes. This group of disease has various clinical features, respond well to conventional treatment and has good prognosis. The WF classification cannot recognise many specific forms of PENHL, therefore, nowadays, applying the new classification REAL, as well as using new pathologic techniques, is necessary. ĐẶT VẤN ĐỀ - Lymphôm không Hodgkin (LKH) là loại bệnh lý thường gặp trong nhóm bệnh lý huyết học ác tính ở người lớn. Theo ghi nhận ung thư quần thể TP Hồ Chí Minh năm 1999, xuất độ chuẩn theo tuổi của LKH là nam giới: 4,4/100.000, nữ giới: 2,9/100.000 dân. - Đây là loại bệnh lý có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và có khuynh hướng lan tràn sớm (1,7,10,25) . Các tổn thương của LKH thường là hạch lymphô to (LKH hạch). Tuy nhiên có thể có các tổn thương ngoài hạch (LKH ngoài hạch nguyên phát hoặc thứ phát). LKH ngoài hạch nguyên phát (LKH NHNP) là LKH 190 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 có tổn thương tại một vò trí/cơ quan ngoài hạch, có thể kèm hạch vùng (giai đoạn I E , II E ) (9) . Tỷ lệ bệnh: 24-48% LKH, gặp ởû nhiều cơ quan/vò trí (9,12) . - Hiện tại trong nước chỉ có vài nghiên cứu về lymphôm ở một số vò trí ngoài hạch, với số bệnh nhân ít (2,3,8) . Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm tìm hiểu chung về LKH NHNP. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Khảo sát một số đặc điểm dòch tễ Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng Khảo sát một số đặc điểm cận lâm sàng Khảo sát các mô thức điều trò và tính sống còn toàn bộ 4 năm của LKH NHNP ở người lớn điều trò tại BV Ung Bướu trong thời gian trên. ĐỐI TƯNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả trường hợp LKH NHNP (giai đoạn I E , II E ; có GPB), ≥ 15 tuổi, điều trò tại BV Ung Bướu từ 01/01/1999 đến 31/12/2000. Phương pháp nghiên cứu - Hồi cứu mô tả. Dùng phần mềm SPSS 10.0 để xử lý kết quả. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Một số đặc điểm dòch tễ Tỷ lệ LKH NHNP Trong hai năm 1999-2000, có 142 bệnh nhân được chẩn đoán LKHø trong tổng số 524 bệnh nhân LKH. Như vậy, tỷ lệ LKH NHNP so với LKH là 27,1%. Bảng 1: Tỷ lệ LKH NHNP theo y văn LKH NHNP Tác giả LKH n % Freeman C., 1972 (15) 8.767 2.194 24,0 Gurney K.A., 2002 (16) 11.334 3.356 31,4 Krol A.D.G., 2003 (20) 1.164 389 34,0 Hahn J.S., 1997 (17) 329 164 49,8 Mok T.S., 1991 (22) 218 132 60,6 Chúng tôi 524 142 27,1 Tỷ lệ thay đổi do: * Khác biệt về đònh nghóa LKH NHNP. * Khác biệt về đòa lý. Sự phân bố các vò trí LKH NHNP Bảng 2: Tỷ lệ LKH NHNP ở từng vò trí VỊ TRÍ n % Vòng Waldeyer 51 35,9 Đường tiêu hóa 20 14,1 Phần mềm 9 6,3 Lách 6 4,2 Tuyến vú 4 2,8 Hệ TKTƯ 3 2,1 Buồng trứng 3 2,1 Khác 34 24,0 TỔNG CỘNG 142 100 Tuy thứ tự các vò trí ngoài hạch được các tác giả báo cáo rất khác nhau, nhưng những nghiên cứu với cỡ mẫu lớn đều ghi nhận đường tiêu hóa, vòng Waldeyer là hai vò trí thường gặp nhất (15,17,26) . Bảng 3: So sánh thứ tự thường gặp các LKH NHNP (n: số lượng bệnh nhân LKH NHNP) F reeman C.(15), H o Ky,ø n=1467 Sutclite S.B., Gospodarowicz M.K.(26), PMH, Canada, n=708 Nguyễn Bá Đ ức(6), BV K H Nội, n=41‡ Khảo sát này, B V Ung Bướu, n = 142 Dạ dày 24,0% Đ ường tiêu h ó 24,3%Hốc mắ t 13 Vòng W aldeye 35,9% Ruột (chung ) 13,0% Vòng Waldeyer 19,4% P hần mề m 8 Đ ường ti ê hóa 14,1% V òng Waldey e 14,0% Vò trí khác vùng đầu c ổ 9,5% Xương 7 H M-XC M 8,5% Mô liên kết (gồm cả hố c mắt) 8,3% Tuyến giáp 6,1% Đ ường ti e â hóa 4 Phần mềm 6,3% * HM-XCM: Hốc mũi và xoang cạnh mũi; ‡ Tác giả chỉ báo cáo số trường hợp, không tính tỷ lệ % có lẽ do mẫu bệnh nhân ít. Tuổi Biểu đồ 1: Phân bố tuổi của LKH NHNP 0 5 10 15 20 25 % 19,7 16,9 16,9 14,8 11,3 11,3 7,0 2,1 15-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 óm tuổinh 191 Tuổi trung bình: 49,1 tuổi. Khoảng tuổi chiếm tỉ lệ cao là 30-70 tuổi (68,3%). Phù hợp với đa số các tác giả là tuổi mắc bệnh trung bình thường từ 40- 70 (2,3,8,9,11,13,15) . Theo y văn, độ tuổi là một yếu tố tiên lượng (24) . Giới tính Tỷ lệ nam/nữ =1,33/1. Phù hợp với các tác giả khác là trong LKH nói chung, nam thường bệnh hơn nữ, tỷ lệ 1,2/1- 2/1 (5,6,10,25) . Lâm sàng Thời gian khởi bệnh Thời gian khởi bệnh tính từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến lúc bệnh nhân nhập viện. Thời gian khởi bệnh ngắn nhất: 0,5 tháng, gặp trong nhiều trường hợp, như lymphôm vòng Waldeyer, tuyến vú, não, Thời gian khởi bệnh dài nhất: 10 năm (2 trường hợp: 1 lymphôm phần mềm và 1 lymphôm kết mạc mắt). Biểu đồ 2: Thời gian khởi bệnh của LKH NHNP. Thời gian khởi bệnh khác nhau phản ánh sự không đồng nhất của các dạng giải phẫu bệnh của các loại lymphôm, cũng như diễn tiến tự nhiên khác nhau của chúng (9,19) . Có sự khác biệt giữa thời gian khởi bệnh ở các vò trí lymphôm ngoài hạch (p = 0,03). Triệu chứng đầu tiên Triệu chứng ngoài hạch chiếm đa số (82,8%), đây là điểm đặc trưng của LKH NHNP, khác với triệu chứng của LKH chung thường chỉ là hạch to. Theo Doll, các nhóm triệu chứng của LKH NHNP rất đa dạng (12) . Tuy không đặc hiệu, nhưng các triệu chứng này có tính chất đònh hướng nơi tổn thương lymphôm đầu tiên (theo Isaacson PG (19) ). Bảng 4: Các triệu chứng ngoài hạch tùy theo vò trí LKH NHNP VỊ TRÍ NGOÀI HẠCH n Tỷ lệ (%) ¶ Vòng Waldeyer 28 - Đau họng 9 32,1 - Nuốt vướng 8 28,6 - Nuốt đau 7 25,0 - Viêm amiđan 2 7,1 - Chảy mủ từ amiđan 2 7,1 Hốc mũi-Xoang cạnh mũi 12 - Nghẹt mũi 8 66,6 - Bướu hốc mũi 2 16,7 - Chảy máu mũi 2 16,7 Mắt 8 - Bướu mi mắt 5 62,5 - Lồi mắt 3 37,5 Đường tiêu hóa 20 - Đau bụng 13 65,0 - Hội chứng tắc ruột 3 16,7 - Xuất huyết tiêu hóa 2 11,1 - Bướu bụng sờ được 1 5,6 - Vàng da tắc mật 1 5,6 27,5 52,8 8,5 11,3 0 10 20 30 40 50 60 70 ¶ Các giá trò % được tính với mẫu số là số trường hợp bệnh ở từng cơ quan ngoài hạch Các triệu chứng thực thể Vò trí tổn thương Ngoài các tổn thương tại vò trí/cơ quan ngoài hạch, hạch to cũng thường gặp: hạch ngoại vi to: 50,7%, hạch nội tạng to: 16,2% (phát hiện qua mổ thám sát, qua X quang ngực, siêu âm bụng). Triệu chứng tổng quát Chỉ số hoạt động cơ thể (KPS): Đa số bệnh nhân (90,1%) có chỉ số KPS ≥ 80, là một trong những yếu tố dùng tiên lượng (4,10) . Tuy nhiên chỉ số này không nói lên được thể trạng thật sự của người bệnh và các bệnh lý đi kèm. Do đó cần phải xem xét cụ thể các yếu tố khác của bệnh nhân trước khi quyết đònh phác đồ điều trò (4,10,25) . % < 1 1- 6 6 - 12 > 12 tháng thời gian khởi bệnh 192 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Cận lâm sàng Nội soi (vùng tai-mũi-họng (TMH), phế quản, dạ dày-ruột) Bảng 5: Kết quả soi gián tiếp, nội soi và sinh thiết § Phương pháp nội soi n % Có tổn thương, GPB (+) Có tổn thương, GPB (-) Không tổn thương Soi TMH gián tiếp 142 100 7 56 79 Soi TMH trực tiếp 51 78,5 46 5 0 Soi phế quản 3 4,6 1 1 1 Soi dạ dày - tá tràng 7 10,8 4 2 1 Soi đại - trực tràng 4 6,1 0 2 2 § Tỷ lệ % soi tai - mũi- họng gián tiếp được tính trên 142 bệnh nhân của loạt khảo sát; % của các phương pháp nội soi được tính trên tổng số bệnh nhân được chỉ đònh nội soi (65 BN). Như vậy, qua nội soi có thể sinh thiết tổn thương ngoài hạch, cho kết quả xác đònh GPB. Tuy nhiên, cần lưu ý một số trường hợp soi không phát hiện tổn thương, hoặc thấy tổn thương nhưng sinh thiết không xác đònh được GPB là lymphôm (nhất là các LKH đường tiêu hóa). Đây là vấn đề khó khăn trong chẩn đoán trước mổ. Siêu âm bụng Thực hiện trên tất cả các bệnh nhân, siêu âm bụng phát hiện bất thường 19% trường hợp, thường gặp thâm nhiễm cơ quan đơn thuần (7,7%), thâm nhiễm cơ quan (lách, gan, ruột, thận ) kèm hạch ổ bụng (7,1%%). Emmanouilides cũng ghi nhận siêu âm có giá trò trong việc phát hiện các tổn thương trong ổ bụng (14) . X quang phổi Khảo sát X quang phổi trên tất cả các bệnh nhân LKH NHNP, ghi nhận bất thường: 6,3% (9 trường hợp). Kết quả này cho thấy X quang phổi cũng giúp ích trong chẩn đoán giai đoạn, phù hợp với ghi nhận của Armitage JO và cs (10) . Các khảo sát hình ảnh khác - Siêu âm vùng tổn thương, nhũ ảnh, X quang cản quang đường tiêu hóa, CT Scan, MRI được chỉ đònh để khảo sát thêm đặc điểm tổn thương và độ lan tràn. Lactate dehydrogenase (ldh) / máu Có 139 BN (98%) thực hiện đo LDH máu. Kết quả: 66 BN (47,5%) có LDH máu tăng. Theo Phạm Xuân Dũng và cs (4) , trong LKH, LDH tăng chiếm 65,1%. LDH cũng là một yếu tố tiên lượng trong LKH nói chung (24) . Bêta-2 microglobulin ( β 2 -m) Thực hiện trên 99 bệnh nhân (69,7%). Kết quả: 30 bệnh nhân (30%) có β 2 -M tăng. Casiato DA và cs (14) ghi nhận β2- M có ý nghóa tiên lượng. Giải phẫu bệnh Phương pháp chẩn đoán Tất cả đều được chẩn đoán bằng mô học (100%). FNA (Fine Needle Aspiration) không có vai trò. Hóa mô miễn dòch: 7 ca (4,9%) (phân biệt carcinôm với lymphôm). - 125 ca (88%) xếp loại theo các phân nhóm của bảng Working Formulation. Số còn lại không được xếp phân nhóm. Bảng 6: Phân bố các loại GPB của LKH NHNP LOẠI GPB n % GRAD THẤP 10 8,0 A. Lymphôm tế bào (TB) nhỏ 7 5,6 B. Dạng nang, ưu thế TB nhỏ có khía 1 0,8 C. Dạng nang, hỗn hợp TB nhỏ có khía và TB lớn 2 1,6 GRAD TRUNG BÌNH 88 70,4 D. Dạng nang, ưu thế TB lớn 2 1,6 E. Dạng lan tỏa, TB nhỏ có khía 9 7,2 F. Dạng lan tỏa hỗn hợp TB lớn và nhỏ 11 8,8 G. Dạng lan tỏa, TB lớn có khía và không khía 66 52,8 GRAD CAO 27 21,6 H. Nguyên bào miễn dòch TB lớn 14 11,2 I. Nguyên bào lymphô 9 7,2 J. TB nhỏ không khía 4 3,2 TỔNG CỘNG 125 100 Ghi nhận có mối liên quan giữa grad mô học với thời gian khởi bệnh (p = 0,016). Tuy nhiên, không ghi nhận mối liên quan giữa grad mô học với vò trí ngoài hạch (p = 0,525), giữa grad mô học với nồng độ LDH máu (p = 0,1). 193 Trong nghiên cứu này tất cả BN (100%) đều được chẩn đoán bằng sinh thiết mô bướu (sinh thiết bằng kềm bấm, cắt bướu) (80,9%) hoặc sinh thiết hạch vùng (16,1%). Một số trường hợp có khảo sát chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) (lymphôm vú, lymphôm tuyến nước bọt), như kết quả chỉ mang tính chất tham khảo, vì bệnh nhân được sinh thiết mở sau đó. Theo y văn thì việc xác đònh chẩn đoán LKH NHNP nên thực hiện bằng sinh thiết hạch hoặc mô bướu (9,13,25,26) . 80% 70 4% 21 6% GRAD THA Á P GRAD TRUNG BÌNH GRAD CAO Biểu đồ 3: Phân bố các grad mô học của LKH NHNP Sự phân bố các dạng mô học này cũng giống số liệu về phân bố LKH chung, cả hạch và ngoài hạch ở BV Ung Bướu giai đoạn 1994-1998, 1999-2000 (5,6) và ở BV K Hà Nội giai đoạn 1982- 1993 (8) , là grad trung bình chiếm đa số: 69 -83%, nhưng có sự khác biệt so với số liệu của Hoa Kỳ (bảng Working Formulation) (23) là grad thấp và grad trung bình chiếm tỷ lệ tương đương (33 và 37%). Mà LKH nhóm grad trung bình có nhiều tiềm năng trò khỏi với hóa trò thích hợp (14) , do đó cần thêm những công trình nghiên cứu về giải phẫu bệnh để biết chính xác tỷ lệ các phân nhóm giải phẫu bệnh qua đó có thể thiết lập chiến lược điều trò LKH tại BV Ung Bướu. Xếp giai đoạn -Giai đoạn I E : 45,1%, II E : 54,9%. Ký hiệu E trong bảng phân loại của Ann Arbor là để chỉ tổn thương ngoài hệ thống mô lymphô (extralymphatic tissue), nhưng hiện nay các bác só lâm sàng đều dùng “E” để chỉ tổn thương ngoài hạch lymphô (extranodal). -Triệu chứng B: chiếm tỷ lệ 39,4%. Không liên quan giai đoạn bệnh (p= 0,15) và grad (p= 0,124). Theo Armitage JO và cs (10), Tsang TR và cs (27) , trong LKH nói chung, triệu chứng B làm tiên lượng bệnh xấu hơn. Xếp loại GPB các LKH theo WF có nhiều hạn chế, nhất là đối với LKH NHNP, nhiều thực thể bệnh chưa được nhận diện trong bảng xếp loại này (18) . Hiện nay, đa số các báo cáo đều sử dụng bảng REAL ( Revised European-American Lymphoma Classification). Hệ thống phân loại REAL đã nhận ra những dạng lymphôm có biểu hiện hầu như chỉ ở vò trí ngoài hạch (lymphôm dạng MALT, lymphôm tế bào T/NK, ) (10,18) . Tiên lượng - Dựa vào tuổi, chỉ số hoạt động cơ thể, LDH máu, chúng tôi ghi nhận đa số bệnh nhân (82,1%) thuộc nhóm tiên lượng tốt, do đó nếu được điều trò đầy đủ thì có thể đạt kết quả khả quan. Điều trò - Chỉ có 65,5% bệnh nhân điều trò đầy đủ. Điều trò đa mô thức thường được sử dụng, trong đó hóa trò giữ vai trò quan trọng. Tất cả các bệnh nhân đều có chỉ đònh hoá trò. Chẩn đoán - xếp giai đoạn Chẩn đoán 142 bệnh Sơ đồ 1: Tình hình điều trò của các bệnh nhân trong nghiên cứu nhân (BN) 125 có hóa trò (88%) 17 không hóa trò (12%) 32 hóa trò dở dang (22,5%) - Hóa trò đầy đủ: 34 - Phẫu thuật + Hóa trò: 15 - Phẫu thuật + Hóa trò + Xa ïtrò: 4 - Hóa trò + Xa ïtrò: 40 - Phẫu thuật “tận gốc”, sau đó BN bỏ điều trò: 9 - Xạ trò chống chèn ép tủy, sau đó BN bỏ điều trò 1 - BN bỏ điều trò ngay từ đầu: 7 93 hóa trò đầy đủ (65,5%tổng số BN khảo sát, hay 74,4% tổng số BN có hóa trò) Bỏ điều trò: 32 49 BN bỏ điều trò ( 34 , 5% ) 194 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Phẫu thuật Phẫu thuật sinh thiết chiếm đa số: 114 BN (80,3%). Có 28 BN (19,7%) được tiến hành phẫu thuật mang tính chất điều trò (phẫu thuật “tận gốc”). Theo nhiều tác giả, phẫu thuật có vai trò trong LKH đường tiêu hóa, tinh hoàn, lách (9,11,26) . Bảng 7: Các phẫu thuật mang tính chất điều trò Vò trí Chẩn đoán trước mổ Phương pháp phẫu thuật n LKH lách Lymphôm lách Cắt lách 3 Sarcôm dạ dày, K dạ dày Cắt 2/3 dạ dày 4 K đại tràng Cắt đại tràng (± cắt đoạn ruột non) 6 Sarcôm ruột non Cắt đoạn ruột non 5 LKH đường tiêu hóa Bướu đầu tụy Phẫu thuật Whipple 1 K buồng trứng, sarcôm thân tử cung Cắt tử cung toàn bộ + 2 phần phụ + mạc nối lớn 3 LKH phụ khoa Bướu buồng trứng Cắt buồng trứng 2 Bướu não Mở sọ cắt bướu 2 LKH hệ TKTƯ Bướu tủy sống Cắt bản sống-cắt bướu- ghép xương 1 LKH phần mềm K di căn cột sống Cắt thân sống-ghép xương 1 Tổng cộng 28 Xạ trò Có 45 BN (31,7% số bệnh nhân khảo sát) chỉ đònh xạ trò (liều 36-44Gy, phân liều 2 Gy/lần, 5 lần/tuần). trong đó: . Phối hợp với hóa trò: 42 trường hợp. . Chống chèn ép tủy sống: 3 trường hợp. . Không có trường hợp nào xạ trò đơn thuần. Theo Armitage JO, Harris NL, đối với LKH grad trung bình và cao, vai trò chính của xạ trò là phối hợp với hóa trò (10) . Đối với các LKH grad thấp, Marcus CK và cs (21) , Tsang TR, Gospodarowicz MK (27) ghi nhận xạ trò đơn thuần có thể khỏi bệnh. Hóa trò Chúng tôi phân tích đáp ứng hóa trò ở nhóm bệnh nhân hóa trò đầy đủ (93 BN). - Phác đồ hóa trò đầu tiên: Đa số được chỉ đònh hóa trò phác đồ chứa Anthracyclins (82 BN, 88,2%) (CHOP: 66,7%; CEOP: 21,5%). Theo Armitage JO, Harris NL, phác đồ chứa Anthracyclins là phác đồ chuẩn để diều trò các LKH grad trung bình và cao (10,25) . Những bệnh nhân do có bệnh kèm theo (như thiếu máu cơ tim, suy mạch vành, ) được chỉ đònh phác đồ không chứa Anthracyclins. Trong loạt khảo sát này, COPP là phác đồ không chứa Anthracyclins được sử dụng (11,8%). - Số chu kỳ hóa trò: Trung bình: 6,03 ± 3,42. Có 6 BN (6,3%) phải hóa trò từ 9-14 chu kỳ, do đáp ứng kém (NC, PD) với hóa trò phác đồ chuẩn (phác đồ chứa Anthracyclins) nên phải đổi phác đồ (IMVP16, ESHAP). - Độc tính: * giảm bạch cầu hạt: Đa số không ghi nhận độc tính giảm bạch cầu hạt (52,7%). Giảm độ 4 (bạch cầu hạt <500/mm 3 ) chiếm 7,6%, sau đó phục hồi. * nôn do hóa trò: độ 1 (9 BN, 9,7%) và độ 2 (5 BN, 5,4%), còn lại đa số (84,9%) không bò độc tính này. Nhìn chung, đa số bệnh nhân dung nạp được hóa trò. Bơm kênh tủy Có 12 bệnh nhân được chỉ đònh bơm kênh tủy, gồm: LKH hệ thần kinh trung ương (TKTƯ) (3 trường hợp), LKH hốc mũi (5 trường hợp), LKH nhãn cầu (3 trường hợp), LKH phần mềm cột cạnh sống cổ (1 trường hợp). Phù hợp y văn, ghi nhận LKH hệ TKTƯ và lymphôm các vò trí lymphôm khác có nguy cơ xâm nhập hệ TKTƯ cao đều cần bơm kênh tủy điều trò hoặc dự phòng (10,14,25) . Phương pháp: - Dùng MTX đơn thuần (dự phòng): 4 trường hợp. - Dùng phối hợp 3 thuốc: MTX, Ara-C, Depo- Medrol: 8 trường hợp. Số lần bơm kênh tủy thường từ 6-12 lần, cách tuần. Không ghi nhận độc tính trên hệ thần kinh trung ương ở các trường hợp bơm tủy này. 195 Đánh giá đáp ứng Sau khi điều trò bằng phối hợp các mô thức trên, đáp ứng điều trò như sau (chia theo hai nhóm phác đồ hóa trò chính, là phác đồ chứa Anthracyclins và phác đồ không chứa Anthracyclins): Bảng 8: Đáp ứng sau điều trò đa mô thức ở các bệnh nhân điều trò đầy đủ (chia nhóm theo loại phác đồ hóa trò) Phác đồ có Anthracyclins Phác đồ không Anthracyclins Đáp ứng n % n % CR 65 79,3 6 54,5 Có đáp ứng PR 9 11,0 2 18,2 NC 2 2,4 0 0 Không đáp ứng PD 6 7,3 3 27,3 Tổng cộng 82 100 11 100 Sống còn toàn bộ 4 năm - Sống còn toàn bộ 4 năm ở nhóm LKH NHNP: 72,9 ± 6,7% (biểu đồ 4). Sutclite SB, Gospodarowicz MK ghi nhận sống còn toàn bộ 5 năm của LKH NHNP là 78% (26) . - Qua phân tích đơn biến, các yếu tố có liên quan đến tiên lượng sống còn là: . Tuổi (p = 0,047). . Triệu chứng B (p = 0,015). . Vò trí ngoài hạch (p = 0,004). . Nồng độ LDH máu trước khi điều trò (p = 0,003) (biểu đồ 5). - Phân tích đa biến: LDH máu là yếu tố tiên lượng độc lập, với p = 0,0153, và nguy cơ tương đối 15,2: LDH tăng có tiên lượng xấu. Biểu đồ 4: Sống còn toàn bộ của nhóm LKH NHNP Biểu đồ 5: Sống còn toàn bộ theo nồng độ LDH máu KẾT LUẬN Qua khảo sát 142 bệnh nhân được chẩn đoán LKH NHNP điều trò tại BV Ung Bướu từ 01/01/1999 đến 31/12/2000, chúng tôi rút ra một số kết quả sau đây: Một số đặc điểm dòch tễ - LKH NHNP là thể bệnh không đồng nhất, chiếm 27,1% so với LKH nói chung, gặp ở nhiều vò trí/cơ quan ngoài hạch, trong đó vòng Waldeyer (35,9%) và đường tiêu hóa (14,1%) là hai vò trí thường gặp. - Tuổi mắc bệnh trung bình là 49,1. Nam thường bệnh hơn nữ (tỷ lệ 1,33/1). Chẩn đoán - Thời gian khởi bệnh thường dưới 6 tháng (80,3%). - Các triệu chứng bệnh đa dạng, không đặc hiệu, biểu hiện tùy vò trí ngoài hạch. - Chẩn đoán xác đònh bằng sinh thiết mẫu mô (100%), trong đó sinh thiết bướu: 83,1%, sinh thiết hạch đơn thuần: 16,9%. FNA hầu như không có vai trò xác đònh chẩn đoán. - Giải phẫu bệnh xếp theo WF chủ yếu là grad trung bình (70,4%). Chưa ghi nhận các thể GPB đặc thù của LKH NHNP. - Các cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán và xếp giai đoạn bệnh (phát hiện các bất thường). - Xếp giai đoạn theo Ann Arbor: giai đoạn I E (45,1%), giai đoạn II E (54,9%). 196 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Điều trò Điều trò bằng phối hợp đa mô thức, trong đó hóa trò giữ vai trò quan trọng nhất. - Phẫu thuật mang ý nghóa điều trò chiếm 19,7% (LKH đường tiêu hóa, lymphôm lách, LKH gây biến chứng gãy xương). - Xạ trò chỉ đònh trong 31,7% trường hợp, đa số nhằm phối hợp với hóa trò (88,9%). - Hóa trò là phương thức điều trò chính (100%), phác đồ có Anthracylins được dùng nhiều nhất (88,2%), bệnh nhân dung nạp tốt. - LKH NHNP đáp ứng tốt với điều trò (CR: 79,3%; PR: 11,0%), sống còn toàn bộ 4 năm là 72,9%, có liên quan với: tuổi, triệu chứng B, vò trí ngoài hạch, nồng độ LDH máu. Nhìn chung, LKH NHNP biểu hiện ở nhiều vò trí cơ thể học, thường có yếu tố tiên lượng tốt, nhiều cơ may trò khỏi. Tuy nhiên, có thể cải thiện kết quả điều trò nếu chẩn đoán chính xác các phân nhóm giải phẫu bệnh ngoài hạch cũng như áp dụng các phương pháp điều trò mới, thích hợp cho từng dạng giải phẫu bệnh. Vì vậy, cần phát triển các kỹ thuật chẩn đoán giải phẫu bệnh và các kỹ thuật điều trò mới. Các nghiên cứu mở ra sau này có thể là đi sâu vào từng thể, như tập trung vào các vò trí ngoài hạch hoặc từng dạng giải phẫu bệnh riêng rất đặc trưng của lymphôm ngoài hạch. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Trònh Huệ Cơ, Nguyễn Văn Sơn, và cs (1995), “Lymphôm ác: lymphôm Hodgkin, lymphôm không Hodgkin. (Tài liệu dòch)”, trong: Nguyễn Chấn Hùng (Trưởng ban dòch thuật). CẨM NANG UNG BƯỚU HỌC LÂM SÀNG, TẬP II, tr. 679-694, NXB Y học, TP HCM, 1995. 2 Phạm Hùng Cường (2001), ”Lymphôm nguyên phát đường tiêu hóa: chẩn đoán và điều trò”, Tạp chí Y học TP HCM – Phụ bản của số 4 – Tập 5: 181-188. 3 Nguyễn Quốc Dũng, Lê Văn Xuân (2001), “Nhân hai trường hợp lymphôm vú nguyên phát, Tạp chí Y học TP HCM – Phụ bản số 4 – Tập 5: 49-51. 4 Phạm Xuân Dũng, Nguyễn Chấn Hùng và cs (2003), “Lymphôm không Hodgkin người lớn: Dòch tễ, chẩn đoán và điều trò”, Tạp chí Y học TP HCM, Tập 7-Phụ bản số 4: 519-527. 5 Phạm Xuân Dũng, Trần Thò Phương Thảo, Nguyễn Chấn Hùng (1999), “Lymphôm không Hodgkin ở người lớn: Lâm sàng, giải phẫu bệnh và điều trò”, Tạp chí Y học TP HCM – Phụ bản số 4 – Tập 3: 426-435. 6 Nguyễn Bá Đức, Quản Thò Mơ (1995), “U lymphô ác tính không Hodgkin ở Bệnh viện K: biểu hiện lâm sàng và theo dõi 5 năm sau điều trò”, Tạp chí Y học thực hành 11-1995, chuyên san Ung thư học: 85-90. 7 Phạm Thò Việt Hương, Trần Văn Công, Phạm Duy Hiển (2002), “Nhân ba trường hợp u lymphô ác tính không Hodgkin ở dạ dày đã được điều trò tại cơ sở II Bệnh viện K”, Tạp chí Y học thực hành 431 (Chuyên đề Ung thư học) 431: 350-352. 8 Suzanne MCB Thanh Thanh và cs (2001), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh lý của lymphoma ngoài hạch tại khoa Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy”, Tạp chí Y học TP HCM – Phụ bản của số 4 – Tập 5: 356-360. 9 Aisenberg A.C. (1991), “Extranodal lymphoma: Presentation, natural history, and special treatment consideration”, in: Aisenberg A.C. MALIGNANT LYMPHOMA: BIOLOGY, NATURAL HISTORY AND TREATMENT, pp. 235-310. Lea & Febiger, Philadelphia- London, USA, 1991. 10 Armitage J.O., Mauch P.M., Harris N.L., Bierman P. (2001), “Non- Hodgkin' s lymphomas”, in: DeVita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A.(Eds). CANCER: PRINCIPLES & PRACTICE OF ONCOLOGY, 6 th edition, pp. 2256-2316. Lippincott Williams & Wikins Publisher, USA, 2001. 11 Crump M., Gospodarowicz M. and Shepherd F. (1999), “Lymphoma of the gastrointestinal tract”, Semin Oncol 26 (3): 324-333. 12 Doll D.C. (1999), “Introduction: Extranodal lymphomas”, Semin Oncol 26(3): 249-250. 13 Doussis-Anagnostopoulou I., et al (2001), “Extranodal lymphomas: A review”, Haema 4(4): 215-229. 14 Emmanouilides C., Casiato D.A., Rosen P.J. (2000), “Hodgkin and non - Hodgkin Lymphoma”, in: Casiato D.A., Lowitz B.B. (Eds). MANUAL OF CLINICAL ONCOLOGY, 4 th edition, pp. 399-442. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 2000. 15 Freeman C., Berg J.W., Cutler S.J. (1972), “Occurrence and prognosis of extranodal lymphomas”, Cancer 29: 252-260. 16 Gurney K.A., Cartwright R.A. (2002), “Increasing incidence and descriptive epidemiology of extranodal non-Hodgkin’s lymphoma in parts of England and Wales”, The Hematol J 3: 95-104. 17 Hahn J.S., Lee S., Chong S.Y., Min Y.H., Ko Y.W. (1997), “Eight-year experience of malignant lymphoma - survival and prognostic factors”, Yonsei Med J 38(5):270-84. 18 Harris N.L., Jaffe E.S., Stein H., et al. (1994), “A Revised European-American classification of lymphoid neoplasms: A proposal from the International Lymphoma Study Group”, Blood 84: 1361-1392. 19 Isaacson P.G., Norton A.J. (1999), “General features of extranodal lymphomas”, in: Isaacson P.G., Norton A.J. (Eds). EXTRANODAL LYMPHOMAS, pp 1-4, Churchill Livingstone, Edinburg, UK, 1999. 20 Krol A.D.G., le Cessie S., Snijder S., et al (2003), “Primary extranodal non-Hodgkin lymphoma (NHL): 197 the impact of alternative definitions tested in the Comprehensive Centre West population-based NHL registry”, Ann Oncol 14: 131-139. 21 Marcus C.K., Buck B., Mauch M.P. (1998), “Principles of radiotherapy for lymphomas”, in: Canellos G.P, Lister T.A., Sklar J.L.(Eds). THE LYMPHOMAS, pp. 215-234. W.B. Saunders Company, Pennsylvania, USA, 1998. 22 Mok T.S., Steinberg J., Chan A.T., Yeo W.M., Hui P., et al (1998), “Application of the International Prognostic Index in a study of Chinese patients with non-Hodgkin's lymphoma and a high incidence of primary extranodal lymphoma”, Cancer 82: 2439-48. 23 National Cancer Institute sponsored study of classifications of non-Hodgkin's lymphomas (1982), “Summary and description of a working formulation for clinical usage”, The Non-Hodgkin's Lymphoma Pathologic Classification Project. Cancer 49: 2112- 2135. 24 Shipp M.A., Harrington D., Anderson J., et al. (The International Non-Hodgkin's Lymphoma Prognostic Factors Project) (1993), “A predictive model for aggressive non-Hodgkin's lymphoma”, N Engl J Med 329: 987-994, 1993. 25 Shipp M.A., Mauch P.M., Harris N.L. (1997), “Non- Hodgkin’s lymphoma”, in: DeVita V.T., Hellmans S., Rosenberg S.A. (Eds). CANCER: PRINCIPLES & PRACTICE OF ONCOLOGY, 5 th edition, pp 2165- 2220. Lippincott-Raven Publishers, Philadenphia, USA, 1997. 26 Sutcliffe S.B. Gospodarowicz M.K. (1998), “Primary extranodal lymphomas”, in:: Canellos G.P, Lister T.A., Sklar J.L.(Eds). THE LYMPHOMAS, pp. 449-479. W.B. Saunders Company, Pennsylvania, USA, 1998. 27 Tsang T.R., Gospodarowicz M.K. (2000), “Non- Hodgkin’s lymphomas”, in: Gunderson L.L., Tepper J.E.(Eds). CLINICAL RADIATION ONCOLOGY, pp. 1158-1188. Churchill Livingstone, Pennsylvania, USA, 2000. 198 . Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 LYMPHÔM KHÔNG HODGKIN NGOÀI HẠCH NGUYÊN PHÁT NGƯỜI LỚN: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Lê Tấn Đạt* - Phạm Xuân Dũng**. thương ngoài hạch (LKH ngoài hạch nguyên phát hoặc thứ phát) . LKH ngoài hạch thứ phát thường do tổn thương từ hạch xâm nhiễm các vò trí ngoài hạch, nên