Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 KỸ THUẬT NỘI SOI NẠO SÀNG QUA TAM GIÁC TẤN CÔNG QUA 300 TRƯỜNG HP THỰC HIỆN TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Phạm Kiên Hữu* TÓM TẮT Giả thuyết: kỹ thuật mổ nội soi xoang sàng qua tam giác tấn công trên mảnh nền cuốn mũi giữa giảm thiểu biến chứng và tăng hiệu quả điều trò sau mổ. Mục tiêu: thực hiện kỹ thuật nội soi xoang sàng qua tam giác tấn côngvà đánh giá kết quả trên các bệnh nhân trong lô nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu, thực hiện trên 300 bệnh nhân. Kết luận: Kỹ thuật tỏ ra an toàn và hiệu quả đối với các trường hợp phẫu thuật còn mốc giải phẫu tam giác tấn công. SUMMARY ENDOSCOPIC ETHMOIDECTOMY VIA “ATTACK TRIANGLE”: A PROPOS OF 300 SURGICAL PATIENTS AT NHAN DAN HOSPITAL HCMC Pham Kien Huu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 57 - 60 Hypothesis: the technique of endoscopic ethmoidectomy via an anatomic landmark so called “attack triangle” on the basal lamina decreases the intra surgical complications and enhance the post-op outcomes. Objective: to evaluate post operative outcomes of the patients sustained from ESS via “attack triangle”. Method: A prospective study on 300 consecutive cases. Conclusion: the technique proves its efficacy and safety in cases that the “attack triangle” is available MỞ ĐẦU Kỹ thuật mổ nội soi mũi xoang ra đời vào năm 1978 sau 2 công trình nghiên cứu của Wigand và Messerklinger. Với tính năng vượt trội trong việc chiếu sáng và phóng đại phẫu trường vốn nằm trong những ngách khuất sâu torng hốc mũi tạo điều kiện thuận lợi cho các phẫu thuật viên khi thực hiện những thao tác trong mũi một cách an toàn và chính xác hơn. Đến năm 1990 phẫu thuật nội soi mũi xoang đã phát triển rộng rãi, hình thành nên các trường phái lớn trên khắp thế giới. Phẫu thuật nội soi mũi xoang đã du nhập vào nước ta từ năm 1990; từ một số trung tâm y tế lớn ban đầu, kỹ thuật nhanh chóng được công nhận, được ứng dụng rộng rãi tại các tỉnh trong cả nước. Trong quá trình ứng dụng và đút kết kinh nghiệm thực tiễn, chúng tôi đã xây dụng một quy trình mổ nội soi “nạo sàng qua tam giác tấn công”. Các kết quả bước đầu cho thấy, kỹ thuật nội soij nạo xoang sàng qua tam giác tấn công là một kỹ thuật hợp lý, an toàn và hiệu quả. * Bộ môn Tai Mũi Họng - ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 57 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Thực nghiệm lâm sàng Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân được chọn khi thỏa đầy đủ các tiêu chuẩn sau: Có 3 triệu chứng điển hình của viêm mũi xoang mạn (nghẹt mũi, nhức đầu và cảm giác vướng sau họng). Bệnh đã điễn tiến nhiều tháng, nhiều năm, không còn đáp ứng điều trò nội khoa. Có hình ảnh gai hoặc mào ở vách ngăn qua khám hốc mũi dưới nội soi sau khi đã đặt thuốc co mạch Trên phim CT mũi xoang có hình ảnh tắc nghẽn, phù nề niêm mạc ở vùng phức hợp lỗ thông mũi xoang. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không được chọn nghiên cứu khi có 1 trong các vấn đề sau: - Có các bệnh nội khoa chống chỉ đònh phẫu thuật - Đang trong mắc bệnh nhiễm trùng nặng - Có u trong vách ngăn mũi - Cấu trúc xoang sàng đã bò mất do các lần mổ nạo sàng trước đó - Dưới 16 tuổi Chuẩn bò bệnh nhân - Các bệnh nhân được giải thích về sự cần thiết của phẫu thuật để điều trò bệnh và một số vấn đề có thể gặp phải trong và sau phẫu thuật. - Bệnh nhân được làm các xét nghiệm tiền phẫu cần thiết. - Các bệnh nhân đang có tình trạng viêm xoang chưa ổn đònh hay niêm mạc phù nề, thoái hóa polyp được cho sử dụng thuốc corticoid trước mổ ít nhất 7 ngày. Qui trình kỹ thuật Trước mổ 10 phút, bệnh nhân được tiêm dung dòch xylocain1% + adenalin 1/100.000 vào ngay hố chân bướm-hàm, thần kinh sàng trước và khe mũi giữa. Lượng thuốc tê cần thiết là 8ml cho mỗi bên. Dùng patule, nhẹ nhàng bẻ cuốn mũi giữa vào trong, bộc lộ “tam giác tấn công”. . Tam giác tấn công là một vùng hình tam giác trên mảnh nền cuốn mũi giữa, được có 3 cạnh là: bờ ngoài cuốn mũi giữa ở phía trong, bờ trong bóng sàng ở phía ngoài và đường thẳng phân chia giữa 2 bình diện tạo bởi phần đứng dọc và phần nằm ngang của mảnh nền cuốn mũi giữa Dùng ống hút thẳng chọc lỗ thủng trên tam giác này rồi mở rộng lỗ thủng bằng hay kìm Blakesley để tiếp cận và lấy sạch bệnh tích trong các tế bào sàng sau. Ngay sau khi các bệnh tích ở sàng sau đã được làm sạch, 3 mốc giải phẫu quan trọng của mê đạo sàng sẽ được bộc lộ rõ ràng: xương giấy, cuốn mũi giữa, và trần xoang sàng. Dùng kìm blakesley và thìa nạo tiếp tục mở rộng và làm sạch bệnh tích ở các tế bào sàng trước theo hướng từ sau ra trước. Kiểm tra hố mổ, nhét bấc cầm máu. Săn sóc sau mổ - Cho bệnh nhân dùng kháng sinh và thuốc giảm đau trong 1 tuần. - Bấc mũi được rút ra vào ngày thứ 2 Hút sạch máu đông và mô hoại tử còn sót lại trong hố mổ. Hẹn tái khám bệnh nhân theo sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng. KẾT QUẢ Từ 1998 đến đầu năm 2002 chúng tôi đã tiến hành kỹ thuật mổ nội soi xoang sàng qua tam giác tấn công cho cho 300 trường hợp gồm 187 nam và 113 nữ. Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 58 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Chẩn đoán trước mổ Bảng 1: chẩn đoán trước mổ Chẩn đoán trước mổ Tổng số BN Tỉ lệ % Viêm đa xoang mạn tính 159 53 Viêm xoang hồi viêm 141 47 Các phẫu thuật kết hợp Bảng 2: Các phẫu thuật kèm theo (bệnh nhân có thể chòu nhiều phẫu thuật cùng một lần mổ, nhiều bệnh nhân được mổ cả 2 bên) Phẫu thuật kèm theo N=520 Số trường hợp Tỉ lệ % Mở khe giữa 360 70 Chỉnh hình vách ngăn 46 9 Phẫu thuật chỉnh hình các cuốn 44 8 Phẫu thuật xoang trán 30 6 Phẫu thuật xoang bướm 40 7 Thời gian phẫu thuật Bảng 3: Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật (phút) Số trường hợp Tỉ lệ % 20 - 30 87 29 30 - 40 142 47 40 - 50 71 34 Lượng máu mất trong phẫu thuật Bảng 4: Lượng máu mất trong phẫu thuật Lượng máu mất trong mổ Số trường hợp Tỉ lệ % <50 ml 65 22 50 – 100 ml 146 49 >100 ml 89 29 Biến chứng phẫu thuật Bảng 5: Biến chứng phẫu thuật Biến, di chứng Số trường hợp Tỉ lệ % Chảy máu trong mổ 1 0,3 Chảy máu sau rút bấc 1 0,3 Dính 4 1 Mất khứu 0 0 Tình trạng niêm mạc sau mổ 6 tháng Bảng 6: Tình trạng niêm mạc sau mổ 6 tháng Tình trạng niêm mạc đánh giá qua nội soi Số trường hợp Tỉ lệ % Bình thường 199 66 Dày,xơ hoá 98 33 Polyp tái phát 3 1 Sự thuyên giảm triệu chứng nhức đầu sau mỗ Bảng 7: Sự thuyên giảm triệu chứng nhức đầu sau mổ Sự thuyên giảm triêu chứng nhức đầu Số bệnh nhân Tỉ lệ $ Khỏi 135 45 Giảm 150 50 Không giảm 15 5 Sự thuyên giảm triệu chứng nghẹt mũi sau mổ Bảng 8: sự thuyên giảm triệu chứng nghẹt mũi sau mổ Sự thuyên giảm triêu chứng nghẹt mũi Số bệnh nhân Tỉ lệ Khỏi 192 64 Giảm 96 32 Không giảm 12 4 Sự thuyên giảm triệu chứng chảy mũi sau sau mổ Bảng 9: Sự thuyên giảm triệu chứng chảy mũi sau mổ Sự thuyên giảm triêu chứng chảy mũi sau Số bệnh nhân Tỉ lệ Khỏi 123 41 Giảm 123 41 Không giảm 54 18 BÀN LUẬN Về các ưu và nhược điểm của phương pháp nạo sàng từ sau ra trước của Wigand Phương pháp nạo sàng từ sau ra trước kinh điển của Wigand có một số ưu điểm sau: - Ngay từ đầu đã xác đònh được 2 mốc giải phẫu quan trọng là trần và thành ngoài xoang bướm; từ đó phẫu thuật viên có thể tiếp tục nạo sạch các bệnh tích trong mê đạo sàng theo hướng từ sau ra trước. - Hạn chế được tai biến do tổn thương ổ mắt và màng não. - Giảm được thời gian phẫu thuật. Tuy nhiên, kỹ thuật mổ của ông có một số nhược điểm là: Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 59 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học - Làm tổn thương đuôi cuốn mũi giữa - Tăng nguy cơ chảy máu trong và sau mổ do tổn thương động mạch bướm khẩu cái. - Lấy bỏ quá nhiều tổ chức trong xoang sàng nên chỉ thíach hợp với các trường hợp viêm xoang mạn tính đã có thoái hóa toàn bộ niêm mạc của xoang sàng. Về các ưu và nhược điểm của phương pháp nạo sàng từ trước ra sau của Kennedy Phương pháp nạo sàng từ trườc ra sau của Kennedy có một số ưu điểm sau - Phẫu thuật được thực hiện theo hướng từ trước ra sau, phù hợp với quá trình phát triển lan rộng của bệnh lý viêm xoang. - Bảo tồn được niêm mạc và các cấu trúc bình thường của xoang sàng. Tuy vậy phương pháp nạo sàng từ trước ra sau có một số hạn chế sau: - Hạn chế xác đònh trần xoang sàng ngay từ đầu nên phẫu thuật viên có thể làm tổn thương trần xoang sàng, dò dòch não tuỷ sau mổ. - Hạn chế xác đònh thành ngoài xoang sàng từ đầu, nên phẫu thuật viên có thể làm tổn thương xương giấy, gây các biến chứng ổ mắt. Về các ưu và nhược điểm của phương pháp nạo sàng qua tam giác tấn công của chúng tôi. Phương pháp nạo sàng qua “tam giác tấn công” nhằm phát huy ưu điểm và hạn chế các nhược điểm của cà 2 phương pháp phẫu thuật trên: Tránh được tai biến chảy máu động mạch bướm khẩu cái và tình trạng xơ dính do không cắt cuốn mũi giữa. Xác đònh ngay từ đầu các mốc giải phẫu quan trong; nhất là trần xoang sàng và thành ngoài ổ mắt nên hạn chế được các biến chứng ở ổ mắt và màng não. Phương pháp mổ nạo sàng qua “tam giác tấn công” có một vài hạn chế sau đây: Không thích hợp cho các trường hợp viêm xoang giới hạn ở xoang sàng trước do tắc nghẽn phức hợp lỗ thông mũi xoang; các trường hợp trên thích hợp với phương pháp mổ nội soi mũi xoang chức năng. Đối với các trường hợp polyp mũi to, các bệnh nhân mổ lại, các mốc giải phẫu bình thường của tam giác tấn côn bò mất hay đẩy lệch đi do khối polyp không thích hợp với kỹ thuật nội soi nạo sàng qua tam giác tấn công; các trường hợp trên nên được phẫu thuật bằng phương pháp từ sau ra trước của Wigand. KẾT LUẬN Qua quá trình nghiên cứu, dựa trên các kết quả thu được chúng tôi nhận thấy kỹ thuật nội soi nạo sàng qua tam giác tấn công rất an toàn và hiệu quả khi đối với cáctrường hợp viêm xoang sàng mạn tính hay tái phát. Các trường hợp viêm xoang trước khu trú, hay viêm đa xoang nặng, các trường hợp mổ lại thích hợp với các phẫu thuật chức năng hay nạo sàng từ sau ra trước của Wigand. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Stammberger H, Wolf G. Headaches and sinus disease: the endoscopic approach (review). Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl. 1988;134:3-23. 2. Sluder G. Nasal Neurology, Headaches and Eye Disorders. St Louis, Mo: CV Mosby Co; 1927. 3. Wolff HG. The nasal, paranasal, and aural structures as sources of headache and other pain. In: Headache and Other Head Pain. New York, NY: Oxford University Press; 1948:532-560. 4. Kennedy DW, Loury MC. Nasal and sinus pain: current diagnosis and treatment (review). Semin Neurol. 1988;8:303-314. 5. Clerico DM. Sinus headaches reconsidered: referred cephalgia of rhinologic origin masquerading as refractory primary headaches. Headache. 1995; 35: 185-192. 6. Clerico DM, Evan K, Montgomery L, Lanza DC, Grabo D. Endoscopic sinonasal surgery in the management of primary headaches. Rhinology. 1997; 35: 98-102. Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 60 . KỸ THUẬT NỘI SOI NẠO SÀNG QUA TAM GIÁC TẤN CÔNG QUA 300 TRƯỜNG HP THỰC HIỆN TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Phạm Kiên Hữu* TÓM TẮT Giả thuyết: kỹ. mổ nội soi nạo sàng qua tam giác tấn công . Các kết quả bước đầu cho thấy, kỹ thuật nội soij nạo xoang sàng qua tam giác tấn công là một kỹ thuật hợp