Đang tải... (xem toàn văn)
Kết hợp đa mô thức trong điều trị ung thư phổi
KẾT HỢP ĐA MÔ THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI TÓM TẮT Mục tiêu: Cho đến nay, phẫu thuật cắt bỏ phương thức chọn điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ Các phẫu thuật tối thiểu cắt phân thùy, cắt giới hạn hạn chế, tính tái phát chỗ tỷ lệ sống cịn Cơng trình muốn nêu lên đặc điểm lâm sàng giá trị kết hợp đa mô thức điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ BV Chợ Rẫy Phương pháp nghiên cứu kết quả: Trong năm (1999-2007) BV Chợ Rẫy, 7295 BN bị ung thư phổi nằm viện, chúng tơi có 1041 trường hợp có can thiệp phẫu thuật Trong có 722 BN định mổ cắt thùy phổi cắt phổi khoa Ngoại lồng ngực, chiếm tỷ lệ 9,9% tổng số BN ung thư phổi đến viện Đỉnh cao từ 50-70 tuổi Nam gần gấp lần nữ mà 98% BN nam hút thuốc 90% BN đến viện giai đoạn muộn Chỉ có 2,5% BN tình cờ khám, phát bệnh, đa số thuộc giai đoạn sớm Ung thư phổi (P) nhiều phổi (T), 60% so với 40% Kết hợp với hóa hoặc/và xạ trị sau mổ mang lại kết khả quan với tỷ lệ sống năm giai đoạn sớm, I II từ 39% lên 53%; giai đoạn III từ 0% lên 2% Kết luận: Với ung thư tế bào nhỏ giai đoạn IA, IB, IIA, IIB giai đoạn IIIA chọn lọc, phẫu thuật cắt phổi cho tiên lượng khả quan Phẫu thuật chọn lựa cắt thuỳ, cắt liên thùy cắt toàn phổi Phẫu thuật cắt rộng bao gồm cắt thành khối phổi cấu trúc bị xâm lấn đồng thuận Tại BV chúng tôi, kết hợp đa mô thức phẫu, hóa lẫn xạ trị mang lại kết thuận lợi phẫu thuật đơn thuần, giai đoạn sớm ABSTRACT COMBINED MULTIMODALITY IN THE TREATMENT FOR NON-SMALL CELL LUNG CANCER, AT CHO RAY HOSPITAL IN YEARS (1999-2007) Nguyen Cong Minh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 2009: 134 - 142 Objective: Untill now, surgical resection is the treatment for early stage non-small cell lung cancer Lobectomy is the procedure of choice Lesser resection like segmentectomy or wedge excision are not indicated due to a hight local recurrence rate and poorer long term survival The purpose of this study was designed the clinic aspect and management, associated multi modality in the treatment nonsmall cell lung cancer in our service at ChoRay hospital Methods and results: During years, between 1/1999 to 12/2007, at ChoRay hospital, we are 7295 hospitalized lung cancer but have 1041 patients were operated and only 722 resectale lung cancer, 9.9% of all cases in our thoracic and cardio-vascular department male is approsche times more than memale 98% smoking on the men 90% All of them were in the late stage There were only 2.5% patients occasually found on a chest X-ray obtained when goes to the physician, most of them is in the early stage Right lung cancer is more than the left, 60% and 40% Combined multimodality post-operative were better than only operation, with the results years survival from 39% to 53% in the stage I, II; and from 0% to 2% in the stage III Conclusion: Complete surgical resection is considered the treatment of choice for individual with stage IA, IB, IIA, IIB (and selected IIIA), offers the best long-term pronosis Standard operation include lobectomy, bilobectomy and pneumonectomy Extended resections includes removal of the lung and involved structure is advised With the combined chemotherapy and/ with radiotherapy is better than only operation, especially in the early stage, in our service PHẦN MỞ ĐẦU Ung thư phổi, vấn đề thiết sức khoẻ cộng đồng, Mỹ toàn giới tính phổ biến dự hậu chưa cải thiện nhiều Trong thống kê Hiệp hội ung thư Hoa kỳ, năm 2002 có đến 184.600 trường hợp ung thư phổi phát hiện, 90% người hút thuốc lá(23), chiếm 14% tổng số ung thư chẩn đoán loại ung thư gây tử vong nhiều (với 28% tử vong tổng số chết ung thư) Tử vong ung thư phổi nhiều số tử vong ung thư vú, ung thư tiền liệt tuyến ung thư đại trực tràng cộng lại Ngày nay, người ta bắt đầu hiểu rõ thay đổi cấp phân tử ung thư phổi, chiến lược hóa trị phương thức khác nhằm vào biến đổi di truyền khối ung thư… Nhiều nghiên cứu tiền cứu giới thực nhằm nâng cao kiến thức đánh giá điều trị kết hợp đa mô thức bệnh lý Công trình nhằm ghi nhận đặc điểm lâm sàng đánh giá kết bước đầu điều trị đa mơ thức (phẫu, hóa xạ trị) ung thư phổi tế bào nhỏ BV Chợ Rẫy năm qua ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng loại trừ ung thư tế bào nhỏ, chia làm lô: Phẫu trị đơn thuần: 218 BN, chủ yếu năm đầu (1999-2003) Điều trị kết hợp đa mô thức: 504 BN, chủ yếu năm sau (2004-2007) Phương tiện chẩn đoán - Tất BN có chụp CT scan, đối chiếu với lâm sàng nội soi với KQ GPBL trước mổ - Có 31 trường hợp chẩn đốn lâm sàng ung thư phổi KQ sinh thiết qua nội soi phế quản trước mổ viêm mãn tính khơng đặc hiệu, giải phẫu bệnh viêm không đặc hiệu, định mổ thám sát đại thể, cắt thùy KQ GPBL sau mổ ung thư, lấy số liệu Định giai đoạn ung thư phổi: ung thư phổi chia làm nhóm: - Nhóm bệnh khu trú (G/đ I,II): u hồn tồn nằm phổi có định phẫu thuật cắt trọn -Nhóm bệnh tiến triển: *U tiến triển vùng mà có di hạch trung thất bên (N2), Giai đoạn IIIA; *xâm lấn cấu trúc trung thất (T4No-12Mo), gđ IIIB Những u mổ cắt bỏ; nhiên, với phẫu thuật đơn khơng thể khống chế ổ di vi thể chỗ toàn thân mà phải điều trị hỗ trợ - Bệnh di căn: giai đoạn IV Điều trị: Chúng chia làm lơ điều trị trên, khơng có BN điều trị hỗ trợ trước mổ, mà có sau mổ Chúng không chủ trương mổ triệt BN giai đọan IIIB IV TƯ LIỆU VÀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tại khoa Ngoại lồng ngực, BV Chợ rẫy, năm, từ tháng 1/1999 đến tháng 11/2007, 7295 BN bị ung thư phổi không tế bào nhỏ, xác định CT scan hoặc/và giải phẫu bệnh qua nội soi, qua sinh thiết xuyên thành, chúng tơi có 1041 trường hợp có can thiệp phẫu thuật, chiếm tỷ lệ 14,27% Trong có 722 BN định mổ cắt thùy phổi cắt phổi, chiếm tỷ lệ 9,9% tổng số BN ung thư phổi đến viện Tuổi Người cao tuổi 78 thấp 29 (nữ); tuổi trung bình 53 Bảng Tuổi N= 7295 Tỷ lệ < 31 389 5% 31-40 583 8% 41-50 1259 17% 51-60 1757 24% 61-70 1945 27% > 70 1362 19% Đỉnh cao ung thư phổi 50-70 tuổi, chiếm tỷ lệ 51% (P < 0,001) Giới Trên 7592 BN ung thư phổi đến viện: 5466 nam chiếm tỷ lệ 72% 2126 nữ, chiếm tỷ lệ 28% Nam gần gắp ba nữ (P< 0,001) Yếu tố nguy Khảo sát 722 BN ung thư phổi mổ cắt thùy khoa ngoại lồng ngực BVCR cho thấy: Bảng Nguyên nhân n= 722 Tỷ lệ Có hút thuốc 467 65% Không hút thuốc 255 35% P < 0,005 Trong 447 BN nam /722 BN đến 438 BN có hút thuốc gói/ ngày trải dài 20 năm, chiếm tỷ lệ 98% BN nam Và có 29/ 275 (gần 11%) BN nữ ung thư phổi có hút thuốc Cơ hội phát bệnh Bảng Cơ hội phát bệnh N= 7295 Tỷ lệ tình cờ khám 181 2,5% có biểu LS 7114 97,5% Chỉ có 2,5% BN tình cờ phát bệnh, đa số thuộc giai đoạn I II •Trong năm qua, 7295 BN ung thư phổi đến viện, có đến 6573 BN khơng cịn mổ triệt để nữa, chiếm tỷ lệ 90% Biểu lâm sàng giai đoạn trễ, khơng cịn định mổ, BN có khàn giọng, HC chèn ép TM chủ trên, có tràn dịch màng phổi, HC Horner… •Mặc dù lọc trước nhập viện chọn mổ Khoa Ngoại lồng ngực BVCR, có đến 44% (319/ 722BN) giai đoạn trể mổ triệt để, BN biểu lâm sàng chán ăn, mệt mỏi, sút cân, đau ngực, khó thở … Vị trí ung thư phổi Khảo sát 722 BN cắt thùy cho thấy: K phổi (P) nhiều phổi (T), 439 BN (60%) so với 283 BN (40%) P< 0,05 Bảng Phổi (phải) N= 439 Tỷ lệ thùy 132 30% thùy 33 7,5% thùy 274 62,5% -Trong 132 BN K thùy phổi (P): có BN dạng NPĐĐ, u đỉnh phổi (Pancoast) BN có u xâm lấn sang thùy -Nếu tính bên phổi (phải): K thùy chiếm đa số, 62,5%, thùy 30% (P< 0,001) Bảng 29 4% Ung thư tế bào lớn 0,8% Loại tế bào khó phân biệt 0,1% Các phương pháp mổ Bảng Phổi (phải) N= 439 Tỷ lệ Cắt thùy 123 28% Cắt thùy 33 7,4% Cắt thùy 262 60% Cắt liên thùy 18 4% Cắt toàn phổi 0,6%% - Trong 123 PT cắt thùy phổi P: Pancoast (cắt thùy, kèm theo cắt phần thành ngực), NĐĐ sau sinh thiết lạnh phải cắt thùy - Trên thực tế có đến 274 BN ung thư thùy xâm lấn thùy giữa, phải cắt liên thùy (18 BN) ăn sát vào rốn phổi (3 BN), định lúc mổ phải cắt toàn phổi Bảng Phổi (trái) BN Tỷ lệ % Cắt thùy 171/ 283 61% Cắt thùy lưỡi 1,7% Cắt thùy 100 35%% Cắt liên thùy 0 Cắt toàn phổi 2,3%% Tổng cộng 283 100% Đại đa số trường hợp, dựa CT scan Tuy nhiên định cắt thùy, cắt liên thùy cắt tồn phổi cịn phải đại thể lúc mở ngực Theo dõi sau mổ •Trên 129 BN lô cắt phổi đơn thuần, theo dõi được: - 38 BN g/đ I II: BN (18%) sống thêm năm; 16 BN (42%) sống thêm năm; 15 BN (39%) sống thêm năm - 91 BN g/đ III: 63 BN (69%) sống thêm năm; 26 BN (29%) sống thêm năm; BN (2%) sống thêm năm khơng có BN sống năm •Trên 312 BN lơ điều trị kết hợp đa mô thức, theo dõi được: - 93 BN g/đ I II: BN (4%) sống thêm năm; 40 BN (43%) sống thêm năm; 49 BN (53%) sống thêm năm - 219 BN g/đ III: 126 BN (57%) sống thêm năm; 76 BN (35%) sống thêm năm; 13 BN (6%) sống thêm năm BN (2%) sống thêm năm Như với BN cắt phổi kèm theo điều trị kết hợp đa mô thức cho kết sống năm g/đ I VÀ II tốt phẫu thuật đơn (P< 0,05) Tỷ lệ sống G/đ III cho thấy hơn, khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (P> 0,001) Biến chứng tử vong sau mổ Tử vong 24 trường hợp sau mổ, chiếm tỷ lệ 3,3%, đó: -Chủ yếu biến chứng viêm phổi suy hô hấp sau mở ngực(18 BN) -Bệnh lý người nhiều tuổi kết hợp (6 BN) BÀN LUẬN Ung thư phổi tế bào nhỏ chiếm gần 80% loại ung thư phổi(6,18,17) Đặc điểm bệnh nhân Về nguyên nhân Thuốc rõ ràng yếu tố nguy quan trọng gây ung thư phổi 98% BN nam hút thuốc lần nghiên cứu Những yếu tố khác gồm chất thải cơng nghiệp (như thạch miên, thạch tín, chất hữu …), nhiễm khơng khí, mơi trường chúng tơi chưa đánh giá Sự phát triển thay đổi mô học phổi hút thuốc sau: Sự tăng sinh tế bào đáy, phát triển dần nhân quái, kèm theo tượng tầng hóa chuyển sản gai, hình thành Carcinơm chỗ, sau carcinôm xâm lấn(14) Tuổi giới • Trong cơng trình này, đỉnh cao 50-70 tuổi, chiếm tỷ lệ 51% Theo Rush tuổi cao 60-70(18,17) • Tỷ lệ nam nhiều nữ 72% so với 28% (nam gần gấp lần nữ), điều khác biệt với cơng trình tác giả Theo Rush, quốc gia Bắc Mỹ Châu Au tỷ lệ 1,5/ Tần suất tử vong ung thư phổi giảm phản ảnh việc giảm hút thuốc 30 năm qua, số phụ nữ hút thuốc lại không giảm(14,18,17) Đặc điểm bệnh học vị trí khối u •Khảo sát chúng tơi: ung thư phổi (P) nhiều phổi (T), 60%) so với 40% So với cơng trình Putnam(14) 55% bên phải, so với 45% bên trái •Trong nghiên cứu này, tính bên phổi (phải): ung thư thùy chiếm đa số, 62,5%, thùy 30% tính bên phổi (trái) ung thư thùy chiếm đa số 60% Nhưng theo Putnam Cs thư phổi thường bên phải nhiều bên trái gặp thùy nhiều thùy dưới(14) Khảo sát giải phẫu bệnh ung thư phổi Ung thư phổi không tế bào nhỏ (chiếm 80% tổng số ung thư phổi) bao gồm: ung thư tế bào gai, ung thư biểu mô tuyến ung thư tế bào lớn(6) -Khảo sát 722 BN ung thư phổi không tế bào nhỏ, chúng tơi có 76% ung thư tuyến 18,5% ung thư tế bào gai So với tác giả, có chênh lệch So với cơng trình Van Schil(21) ung thư tuyến 74,4% ung thư tế bào gai 18%, loại tế bào lớn 4,5%, loại tế bào khó phân biệt 2% -Theo Putnam Scagliotti(14,19) Ung thư biểu mô tuyến: chiếm 45% tổng số ung thư phổi, 75% ngoại vi, di sớm ung thư tế bào gai Ung thư biểu mô tế bào gai chiếm 30% trường hợp U thương to, 2/3 trung tâm, di trễ loại tuyến thường xâm lấn hạch Biểu lâm sàng dấu hiệu muộn • BN ung thư phổi mà có lói ngực, ho máu, chán ăn, sút cân, khó thở…thường trễ Tràn dịch dịch màng phổi có máu chứng tỏ ung thư xâm lấn màng phổi Dịch tái lập nhanh sau rút, tiên lượng xấu Nếu có khàn giọng có HC chèn ép TM chủ thường khơng cịn định mổ(14,18,17) • 90% BN chúng tơi giai đoạn muộn, khơng cịn định mổ lý tưởng Một ung thư phổi có triệu chứng thường giai đoạn tiến triển (III IV), nhu mơ phổi khơng có đầu tận thần kinh, u phát triển đến kích thước to có TC tắc nghẽn phế quản (gốc thùy), điều có nghĩa tình trạng nặng(14) • Ung thư phổi giai đoạn sớm, thường tình cờ phát qua phim chụp X quang ngực khám định kỳ Trên thực tế, tầm sốt BN có nguy cao xét nghiệm tìm tế bào học đàm X quang phổi khó phát khối u nhỏ, phải cần đến CT scan độ phân giải cao Đó vấn đề bị hạn chế(14,18,17) Điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ Về mặt kinh điển *Điều trị bao gồm phẫu thuật u khu trú *Hóa trị cho trường hợp có di xạ trị dùng để ngăn chận phát triển trường hợp mổ Phương thức điều trị ban đầu ung thư phổi giai đoạn tiến triển kết hợp hóaxạ, cho kết tốt hoá xạ trị đơn thuần(14) - Gần đây, tác giả tiến hành đánh giá kết hợp hóa, xạ, phẫu trị ung thư phổi giai đoạn tiến triển(17, 20,22) Tại phải cắt thùy phổi nạo hạch ... tổng số ung thư phổi) bao gồm: ung thư tế bào gai, ung thư biểu mô tuyến ung thư tế bào lớn(6) -Khảo sát 722 BN ung thư phổi không tế bào nhỏ, chúng tơi có 76% ung thư tuyến 18,5% ung thư tế bào... số chết ung thư) Tử vong ung thư phổi nhiều số tử vong ung thư vú, ung thư tiền liệt tuyến ung thư đại trực tràng cộng lại Ngày nay, người ta bắt đầu hiểu rõ thay đổi cấp phân tử ung thư phổi, ... chế(14,18,17) Điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ Về mặt kinh điển *Điều trị bao gồm phẫu thuật u khu trú *Hóa trị cho trường hợp có di xạ trị dùng để ngăn chận phát triển trường hợp mổ Phương thức điều trị