CHA CHA Å Å N N Ñ Ñ OA OA Ù Ù N VA N VA Ø Ø Ñ Ñ IE IE À À U TRÒ U TRÒ Ñ Ñ AU THA AU THA É É T NG T NG ÖÏ ÖÏ C C O O Å Å N N Ñ Ñ ÒNH 2007: T ÒNH 2007: T ÖØ ÖØ KHUYE KHUYE Á Á N CA N CA Ù Ù O O Ñ Ñ E E Á Á N TH N TH ÖÏ ÖÏ C C HA HA Ø Ø NH LAÂM SA NH LAÂM SA Ø Ø NG NG (Diagnosis and treatment of stable angina 2007: (Diagnosis and treatment of stable angina 2007: from guidelines to clinical practice) from guidelines to clinical practice) PGS.TS PGS.TS Ph Ph ạ ạ m m Nguy Nguy ễ ễ n n Vinh Vinh Vi Vi ệ ệ n n Tim TP Tim TP H H ồ ồ Ch Ch í í Minh Minh BV Tim BV Tim Tâm Tâm Đ Đ ứ ứ c c 2 2 Be Be ä ä nh nh a a ù ù n n - - Pha Pha ï ï m m T. N. T. N. 76 76 tuo tuo å å i i N N ư ư õ õ - - Cơn Cơn đ đ au au tha tha é é t t ng ng ự ự c c khi khi ga ga é é ng ng s s ứ ứ c c t t ừ ừ 1 1 năm năm , , gia gia û û m m vơ vơ ù ù i i đ đ ie ie à à u u trò trò no no ä ä i i khoa khoa - - Cao Cao : 152 cm : 152 cm Na Na ë ë ng ng : 82 kg : 82 kg BMI: 35.5 BMI: 35.5 - - THA 12 THA 12 năm năm ; TBMMN 10 ; TBMMN 10 năm năm ; ; Đ Đ T T Đ Đ 1 1 năm năm - - Cholesterol : 334 mg% Cholesterol : 334 mg% TG : 153 mg% TG : 153 mg% LDL LDL - - c : 255 mg% c : 255 mg% HDL HDL - - c : 49 mg% c : 49 mg% - - ECG : ECG : nhòp nhòp xoang xoang , TS 100/ph , TS 100/ph T( T( - - ), ST ), ST ↓ ↓ < 1 mm < 1 mm nhie nhie à à u u chuye chuye å å n n đ đ a a ï ï o o tr tr ư ư ơ ơ ù ù c c ng ng ự ự c c - - Siêu Siêu âm âm tim tim : : PXTM 71% PXTM 71% Không Không ro ro á á i i loa loa ï ï n n va va ä ä n n đ đ o o ä ä ng ng vu vu ø ø ng ng Tha Tha á á t t va va ø ø nh nh ó ó không không lơ lơ ù ù n n H H ì ì nh nh a a û û nh nh siêu siêu âm âm ra ra á á t t mơ mơ ø ø (p = 82 kg) (p = 82 kg) CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀUTRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG 3 3 Be Be ọ ọ nh nh nhaõn nhaõn ủ ủ e e ỏ ỏ n n kha kha ự ự m m v v ỡ ỡ ủ ủ au au ng ng ửù ửù c c : : Ho Ho ỷ ỷ i i be be ọ ọ nh nh s s ửỷ ửỷ Kha Kha ự ự m m th th ửù ửù c c the the ồ ồ L L ử ử ụ ụ ù ù ng ng gia gia ự ự ye ye ỏ ỏ u u to to ỏ ỏ nguy nguy cụ cụ => => Kha Kha ỷ ỷ naờng naờng be be ọ ọ nh nh ẹ ẹ MV MV (TD : (TD : tha tha ỏ ỏ p p , , trung trung b b ỡ ỡ nh nh , , cao cao ) ) Ta Ta ứ ứ i i lie lie ọ ọ u u : ACC/AHA/ACP : ACC/AHA/ACP - - ASIM Chronic Stable Angina Guidelines JACC ASIM Chronic Stable Angina Guidelines JACC Vol Vol 33, No 7 1999, p.2098 33, No 7 1999, p.2098 CHN ON V iUTR AU THT NGC N NH 2007: T KHUYN CO N THC HNH LM SNG 4 4 KHA KHA Û Û NĂNG BỊ B NĂNG BỊ B Đ Đ MV CH MV CH Ỉ Ỉ D D Ự Ự A VA A VA Ø Ø O TRIE O TRIE Ä Ä U CH U CH Ứ Ứ NG NG CƠ NĂNG, THEO TUO CƠ NĂNG, THEO TUO Å Å I VA I VA Ø Ø GIƠ GIƠ Ù Ù I T I T Í Í NH NH Tuo Tuo å å i i Đ Đ au au ng ng ự ự c c C C Đ Đ TN TN không không C C Đ Đ TN TN ( ( Năm Năm ) ) không không do B do B Đ Đ MV MV đ đ ie ie å å n n h h ì ì nh nh đ đ ie ie å å n n h h ì ì nh nh Nam Nam N N ư ư õ õ Nam Nam N N ư ư õ õ Nam Nam N N ư ư õ õ 30 30 - - 39 39 4 4 2 2 34 34 12 12 76 76 26 26 40 40 - - 49 49 13 13 3 3 51 51 22 22 87 87 55 55 50 50 - - 59 59 20 7 20 7 65 65 31 31 93 73 93 73 60 60 - - 69 69 27 14 27 14 72 72 51 51 94 94 86 86 * * Mỗi Mỗi trò trò so so á á bie bie å å u u hie hie ä ä n n pha pha à à n n trăm trăm cu cu û û a a B B Đ Đ MV MV co co ù ù y y ù ù ngh ngh ó ó a a pha pha ù ù t t hie hie ä ä n n khi khi thông thông tim tim . . Ta Ta ø ø i i lie lie ä ä u u : : N.Eng N.Eng J Med 1979; 300:1350 J Med 1979; 300:1350 - - 8 8 Circulation 1981; 64:360 Circulation 1981; 64:360 - - 7 7 CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀUTRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG 5 5 PHÂN LOA PHÂN LOA Ï Ï I LÂM SA I LÂM SA Ø Ø NG C NG C Đ Đ TN TN ° ° C C Đ Đ TN TN đ đ ie ie å å n n h h ì ì nh nh ( ( cha cha é é c c cha cha é é n n ) ) 1. 1. Đ Đ au au , , t t ứ ứ c c sau sau x x ư ư ơng ơng ứ ứ c c vơ vơ ù ù i i t t í í nh nh cha cha á á t t cơn cơn đ đ au au va va ø ø thơ thơ ø ø i i gian gian đ đ ie ie å å n n h h ì ì nh nh 2. 2. Xa Xa å å y y ra ra khi khi ga ga é é ng ng s s ứ ứ c c hoa hoa ë ë c c stress stress t t ì ì nh nh ca ca û û m m 3. 3. Gia Gia û û m m khi khi ngh ngh ỉ ỉ hoa hoa ë ë c c s s ử ử du du ï ï ng ng Nitroglycerine Nitroglycerine ° ° C C Đ Đ TN TN không không đ đ ie ie å å n n h h ì ì nh nh ( ( co co ù ù the the å å co co ù ù be be ä ä nh nh ) ) : : Ch Ch ỉ ỉ 2 2 trong trong 3 3 tiêu tiêu chua chua å å n n trên trên ° ° Đ Đ au au ng ng ự ự c c không không do do tim tim : : Ch Ch ỉ ỉ mo mo ä ä t t hay hay không không co co ù ù tiêu tiêu chua chua å å n n trên trên TL : Diamond, JACC, 1983 (45) TL : Diamond, JACC, 1983 (45) CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀUTRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG 6 6 Qui Qui tr tr ì ì nh nh ch ch ẩ ẩ n n đo đo á á n n ban ban đ đ ầ ầ u u b b ệ ệ nh nh nhân nhân đ đ ế ế n n kh kh á á m m v v ì ì đau đau th th ắ ắ t t ng ng ự ự c c (1) (1) TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 Lượng đònh lâm sàng Bệnh sử, khám thực thể ECG Sinh hóa và huyết học Khảo sát TMCB ECG gắng sức Hoặc Stress hình ảnh bằng thuốc hay bằng gắng sức Qui trình chăm sóc hội chứng ĐMV cấp Đau thắt ngực không ổn đònh Nghi ngờ bệnh phổi Xquang ngực Nghi ngờ suy tim, tiền sử NMCT, ECG bất thường, lâm sàng bất thường, THA hoặc ĐTĐ -Trấn an -Gởi khám chuyên khoa khác Lượng đònh lại triệu chứng có là do TMCB Không chứng cớ triệu chứng là do TMCB Siêu âm tim (hoặc ảnh cộng hưởng từ – MRI) để khảo sát bất thường cấu trúc và chức năng Nếu chẩn đoán BĐMV đã chắc chắn, nhưng chức năng thất chưa được khảo sát Lượng đònh tiên lượng qua lâm sàng và trắc nghiệm không xâm nhập CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀUTRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG 7 7 Qui Qui tr tr ì ì nh nh ch ch ẩ ẩ n n đo đo á á n n ban ban đ đ ầ ầ u u b b ệ ệ nh nh nhân nhân đ đ ế ế n n kh kh á á m m v v ì ì đau đau th th ắ ắ t t ng ng ự ự c c (2) (2) TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 Nguy cơ thấp Tửvongtimmạch< 1%/năm Nguy cơ trung bình Tửvongtimmạch< 1 -2%/năm Nguy cơ cao Tửvongtimmạch> 2%/năm Điều trò nội Điều trò nội + Chụp ĐMV (tùythuộcmứcđộ triệu chứng và đánh giá lâm sàng Điều trò nội Và Chụp ĐMV (để khảo sát đầy đủ nguy cơ và lượng đònh nhu cầu tái lưu thông ĐMV Chụp ĐMV nếu chưa được thực hiện Lượng đònh đáp ứng điều trò nội Triệu chứng cơ năng kiểm soát chưa đủ; lượng đònh khả năng tái lưu thông ĐMV (PCI hoặc BC ĐMV) Giải phẫu học ĐMV nguy cơ cao, có chứng cớ có lợi nếu tái lưu thông Có Tái lưu thông ĐMV Không CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀUTRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG 8 8 Ñ Ñ IE IE À À U TRÒ NO U TRÒ NO Ä Ä I C I C Ñ Ñ TN O TN O Å Å N N Ñ Ñ ÒNH ÒNH   Xa Xa ù ù c c ñ ñ ònh ònh va va ø ø ñ ñ ie ie à à u u trò trò ca ca ù ù c c ye ye á á u u to to á á la la ø ø m m na na ë ë ng ng (td: THA, (td: THA, c c ö ö ô ô ø ø ng ng gia gia ù ù p p , , thie thie á á u u ma ma ù ù u u … … ) )   Gia Gia û û m m ca ca ù ù c c ye ye á á u u to to á á nguy nguy cô cô . .   Ñ Ñ ie ie à à u u trò trò cho cho á á ng ng TMCB TMCB CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀUTRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG 9 9 C C ỏ ỏ c c x x ộ ộ t t nghi nghi m m c c n n th th c c hi hi n n nh nh m m kh kh o o s s ỏ ỏ t t ban ban u u b b nh nh nhõn nhõn au au th th t t ng ng c c (1) (1) Loa Loa ù ù i i I I ( ( cho cho mo mo ù ù i i be be ọ ọ nh nh nhaõn nhaõn ) ) 1. 1. Cholesterol Cholesterol ma ma ự ự u u , triglyceride , triglyceride ma ma ự ự u u , HDL , HDL C, LDL C, LDL C ( C ( m m ửự ửự c c ch ch ửự ửự ng ng c c ửự ửự B) B) 2. 2. ẹử ẹử ụ ụ ứ ứ ng ng ma ma ự ự u u / / ủ ủ o o ự ự i i ( ( m m ửự ửự c c ch ch ửự ửự ng ng c c ửự ửự B) B) 3. 3. Huye Huye ỏ ỏ t t ủ ủ o o (B) (B) 4. 4. Creatinine Creatinine ma ma ự ự u u (C) (C) Loa Loa ù ù i i I I ( ( tu tu ứ ứ y y theo theo l l ử ử ụ ụ ù ù ng ng ủ ủ ũnh ũnh laõm laõm sa sa ứ ứ ng ng ) ) 1. 1. Cha Cha ỏ ỏ t t ch ch ổ ổ ủ ủ ie ie ồ ồ m m to to ồ ồ n n th th ử ử ụng ụng cụ cụ tim tim ne ne ỏ ỏ u u nghi nghi ngụ ngụ ứ ứ H/C H/C ẹ ẹ MV MV ca ca ỏ ỏ p p ( ( m m ửự ửự c c ch ch ửự ửự ng ng c c ửự ửự A) A) 2. 2. Ch Ch ửự ửự c c naờng naờng tuye tuye ỏ ỏ n n gia gia ự ự p p ne ne ỏ ỏ u u laõm laõm sa sa ứ ứ ng ng nghi nghi ngụ ngụ ứ ứ ( ( m m ửự ửự c c ch ch ửự ửự ng ng c c ửự ửự C) C) TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina p TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina p ectoris. ectoris. Eur Eur . Heart Journal 2006; 27: 1341 . Heart Journal 2006; 27: 1341 - - 1381 1381 CHN ON V iUTR AU THT NGC N NH 2007: T KHUYN CO N THC HNH LM SNG 10 10 C C á á c c x x é é t t nghi nghi ệ ệ m m c c ầ ầ n n th th ự ự c c hi hi ệ ệ n n nh nh ằ ằ m m kh kh ả ả o o s s á á t t ban ban đ đ ầ ầ u u b b ệ ệ nh nh nhân nhân đau đau th th ắ ắ t t ng ng ự ự c c (2) (2) Loa Loa ï ï i i IIa IIa 1. 1. Tra Tra é é c c nghie nghie ä ä m m dung dung na na ï ï p p glucose qua glucose qua ñö ñö ô ô ø ø ng ng uo uo á á ng ng ( ( m m öù öù c c ch ch öù öù ng ng c c öù öù B) B) Loa Loa ï ï i i IIb IIb 1. 1. Hs CRP (B) Hs CRP (B) 2. 2. Lipoprotein a, Lipoprotein a, ApoA ApoA va va ø ø ApoB ApoB (B) (B) 3. 3. Homocysteine Homocysteine (B) (B) 4. 4. HbA1c (B) HbA1c (B) 5. 5. NT NT – – BNP (B) BNP (B) TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina p TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina p ectoris. ectoris. Eur Eur . . Heart Journal 2006; 27: 1341 Heart Journal 2006; 27: 1341 - - 1381 1381 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀUTRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG [...]... p.1282 27 CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG ĐIỀU TRỊ CĐTN ỔN ĐỊNH : ĐIỀU TRỊ KHÔNG THUỐC ° ° ° ° ° ° ° Giảm mỡ Thuốc lá : ngưng Rượu : vừa phải Vận động thể lực +++ ng Bớt stress tình cảm Hạn chế muối Natri / THA Giảm cân nặng ng 28 CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG Khuyến cáo sử dụng thuốc điều trị nhằm... thông ĐMV (PCI, BCĐMV), nh có xuất hiện đau thắt ngực nặng hay vừa (C) ng TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 19 CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG Khuyến cáo sử dụng chụp ĐMV nhằm chẩn đốn đau thắt ngực ổn định (2) Loại IIa 1 Cận lâm sàng không xâm nhập không kết luận được... Journal 2006; 27: 1341 - 1381 29 CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG Khuyến cáo sử dụng thuốc điều trị nhằm cải thiện tiên lượng bệnh nhân đau thắt ngực ổn định (2) Loại IIa 1 UCMC: tất cả b/n đau thắt ngực do BĐMV (chứng cớ B) ng 2 Clopidogrel: b/n không dung nạp aspirin (chứng cớ B) ng Loại IIb 1 Fibrates/ b/n TG ↑ và HDL – C thấp kèm ĐTĐ hoặc HCCH... điều trị và tiên lượng bệnh 21 CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG Chỉ số thảm lăn (Treadmill score) Duke Treadmill score = Thời gian gắng sức - (5 x ST chênh) ng - (4 x chỉ số đau ngực) Thời gian gắng sức : tính theo phút ng ST chênh : tính theo mm 0 : không đau ngực 1 : có 2 : đau làm ngưng vận động ng TD : 4 - (5x2) - (4x2) = -14 22 CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU... trước nh Hẹp có ý nghóa (80-90%) đoạn gần ĐMV phải và nhánh liên nh thất sau Hẹp có ý nghóa (70-90%) nhánh bờ thấp nhánh mũ ĐMV trái nh nh PXTM : 42% 26 CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG ĐIỀU TRỊ CĐTN ỔN ĐỊNH Hai mục tiêu chính của điều trò cơn đau thắt ngực ổn đònh là: 1 Phòng ngừa nhồi máu cơ tim và tử vong do đó kéo dài ng đời sống ng 2 Giảm triệu... 17 CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG Khuyến cáo sử dụng MSCT chụp mạch trong đau thắt ngực ổn định Loại IIb 1 Bệnh nhân khả năng BĐMV thấp kèm ECG gắng sức hoặc nh ng trắc nghiệm stress hình ảnh không kết luận được nh TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 18 CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ... stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 16 CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG Khuyến cáo sử dụng Holter ECG (ECG di động) nhằm khảo sát ban đầu đau thắt ngực Loại I 1 Đau thắt ngực trên bệnh nhân nghi có loạn nhòp tim (mức nh chứng cứ B) ng Loại IIa 1 Nghi đau thắt ngực do co mạch (mức chứng cứ C) ch ng TL: Fox K et al Guidelines... of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 18 CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG Khuyến cáo sử dụng chụp ĐMV nhằm chẩn đốn đau thắt ngực ổn định (1) Loại I 1 Đau thắt ngực ổn đònh, nặng (CCS > 3) kèm khả năng ng bệnh ĐMV cao; đặc biệt khi điều trò nội không kiểm soát nh được triệu chứng (chứng cứ B) ng ng 2 Sống sót sau đột tử...CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG ECG gắng sức/ chẩn đốn đau thắt ngực Loại I 1 Có triệu chứng đau thắt ngực kèm khả năng bò BĐMV trung bình ng đến cao dựa theo tuổi, giới tính và triệu chứng (mức chứng cứ ng ng B) Loại IIb 1 Bệnh nhân có ST chênh xuống > 1mm trên... Phối hợp chẹn bêta và dihydropyridine nếu chẹn bêta không đủ hiệu quả (chứng cớ A) ng TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 31 CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG Khuyến cáo sử dụng thuốc nhằm cải thiện triệu chứng và/ hoặc giảm TMCB trên b/n đau thắt ngực ổn định (2) Loại IIa 1 . đònh tiên lượng qua lâm sàng và trắc nghiệm không xâm nhập CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀUTRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG 7 7 Qui Qui. 64:360 - - 7 7 CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀUTRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG 5 5 PHÂN LOA PHÂN LOA Ï Ï I LÂM SA I LÂM SA Ø Ø NG