Tài liệu Y học hạt nhân: Chương 4- Phần II docx

18 575 6
Tài liệu Y học hạt nhân: Chương 4- Phần II docx

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

Y Học Hạt Nhân 2005 Chơng - Phần II: Ghi hình khối u đồng vị phóng xạ Mục tiêu: Nắm đợc nguyên lý chung pháp ghi hình khối u Hiểu đợc ứng dụng lâm s ng v cách đánh giá kết phơng pháp ghi hình khối u ĐVPX Phơng pháp ghi hình ĐVPX (DCPX - xạ hình) có vai trò quan trọng việc phát khối u, đặc biệt khối u ác tính, nh theo dõi ung th tái phát v đánh giá hiệu phơng pháp điều trị Hiện xếp phơng pháp xạ hình khối u theo nhãm chÝnh nh− sau: - Ghi h×nh khèi u không đặc hiệu, loại n y gồm loại xạ hình: + Xạ hình (lên hình) tơng phản âm tính (-) + Xạ hình (lên hình) tơng phản dơng tính (+) Có thể ghi hình khối u máy Scanner, Gamma Camera, SPECT - Ghi hình khối u đặc hiệu (ghi hình miễn dịch phóng xạ: Radio Immuno Scintigraphy - RIS) - Ghi h×nh khèi u theo nguyên tắc chuyển hoá (bằng kỹ thuật PET) Thiết bị ghi hình: để ghi hình khối u, ngời ta sử dụng nhiều loại máy nh: Scanner, Gamma Camera, SPECT, PET, PET - CT, SPECT - CT Một số nguyên tắc chung ghi hình khối u không đặc hiệu 1.1 Ghi hình khối u theo nguyên tắc tơng phản âm tính Đây l phơng pháp ghi hình cổ điển v sớm Trên hình ghi (Scintigram), n¬i t−¬ng øng víi khèi u, ta thÊy cã vùng khuyết giảm hoạt độ phóng xạ so víi tỉ chøc xung quanh NghÜa l chÊt phãng x¹ chØ tËp trung chđ u tỉ chøc l nh v khối u hoạt độ phóng xạ Nguyên nhân l có thay đổi mặt chuyển hoá, phân bố mạch, tổn thơng hoại tử cđa tÕ b o ung th− nªn l m cho tổ chức ung th giảm (hoặc hẳn) khả bắt, giữ chất phóng xạ 1.1.1 Ung th tuyến giáp: Nhân ung th l nhân lạnh (cold nodule) Dựa v o chuyển hoá, hoạt động chức tế b o ung th bình thờng, chúng khả bắt hoạt độ phóng xạ nên tạo nhân lạnh Tuy nhiên cần lu ý l có nhiều nguyên nhân gây nhân lạnh nh: nang giáp, viêm tuyến giáp 1.1.2 U gan: NÕu dïng Rose Bengal - 131I hc BSP - 131I… chất m u n y v o đợc tế b o nhu mô gan Khi tế b o gan bị ung th chúng giảm hẳn khả bắt giữ chất m u đánh dấu phóng xạ, tạo vùng "giảm" khuyết hoạt độ phóng xạ v tạo vùng "lạnh" Nếu dùng chất đánh dấu v o hệ liên võng nội mô vùng có u gan, hệ liên võng nội mô bị phá huỷ, kết l tạo vùng lạnh (khuyết hoạt độ phóng xạ) Tuy nhiên, cần lu ý l dù ung th gan nguyên phát di nơi khác v o gan xuất vùng "lạnh" hay gọi l tổn thơng "choán chỗ không gian" Ngo i ung th gan có nhiều nguyên nhân gây tổn thơng "choán chỗ không gian" nh áp xe gan amíp, nang, kén Y Học Hạt Nhân 2005 1.1.3 Ung th phổi: Khi bị ung th, tế b o ung th phá huỷ hệ mao mạch chức phổi, hạt keo thể tụ tập albumin huyÕt ng−êi (Macroaggregate Serum Albumin 131I: MASA - 131I Macrosphere - 131I) không tới đợc vùng tổ chức phổi bị phá huỷ, v kết l vïng tỉn th−¬ng tÕ b o ung th− sÏ xuất vùng "lạnh" hay vùng tổn thơng "choán chỗ" Tuy nhiên có nhiều nguyên nhân tạo vùng "lạnh" hoạt độ phóng xạ, dựa v o hình ảnh Scintigram không đợc phép ghi chẩn đoán xác định l có ung th hay không 1.2 Ghi hình khối u theo nguyên tắc tơng phản dơng tính (Positive contrast) Phơng pháp ghi hình n y ng y c ng đợc øng dơng réng r i h¬n ë n¬i t−¬ng øng với khối u có vùng tập trung hoạt độ phóng xạ cao tổ chức xung quanh 1.2.1 U nÃo: ngời bình thờng: H ng r o máu n o nguyên vẹn nên chất phóng xạ nh pertechnetat: TcO4 không lọt qua đợc, hai bán cầu đại n o gần nh hoạt độ phóng xạ Khi có khối u: đó, h ng r o máu n o bị tổn thơng, dợc chất phóng xạ dùng để ghi hình n o lọt qua, v o đợc vùng tổn thơng v tạo vùng tập trung hoạt độ phóng xạ cao tổ chức n o xung quanh, nghĩa l tạo th nh vùng "nóng" Scintigram 1.2.2 U xơng Tại vùng xơng bị tế b o ung th phá huỷ (ung th nguyên phát di từ nơi khác v o xơng) tập trung hoạt độ phóng xạ cao tổ chức xơng xung quanh Vì nơi ung th xơng có huỷ xơng v xung quanh vùng bị huỷ xơng có tái tạo xơng nên dợc chất phóng xạ (các chất có chuyển hoá tơng đồng nh calci ) tập trung nhiều bình thờng 1.2.3 Các khèi u ë n«ng: - Ung th− da, ung th− vú - U nh n cầu 1.2.4 Đồng vị phóng xạ để lên hình khối u theo nguyên tắc ghi hình dơng tính: Hiện có nhiều, số có Galium - 67 (67Ga) dới dạng citrat tiêm tĩnh mạch, l chất đợc dùng rộng r i, 67Ga tập trung tơng đối đặc hiệu số loại ung th v cho hình ảnh dơng tính nửa đặc hiệu Tại khối u: 67Ga tập trung v tích tụ cao đặc biệt với carcinoma, tập trung b o tơng, l nhân tÕ b o, n¬i cã nhiỊu phosphotase acid 67Ga tÝch tụ carcinoma nguyên phát phổi, vú, tuyến giáp, gan, tụy, d y, ruột, đờng tiết niệu, tử cung, tÝch tơ c¸c di b o carcinoma, melanom ác tính, sarcoma xơng, sarcoma phần mềm, lymphoblastome v tích tụ u l nh, viêm cấp tính v ¸p xe vi khuÈn Nh− vËy, nÕu ta dïng 67Ga - nitrat, n¬i cã khèi u sÏ cã sù tÝch tô v tËp trung chÊt n y, v cho hình ghi "dơng tính" tơng đối đặc hiÖu HiÖn nay, ng−êi ta coi 67Ga nh− l mét chÊt truy t×m khèi u (tumor seeking agent) øng dụng lâm s ng phơng pháp Ghi hình Không đặc hiệu (ghi hình Gamma Camera v SPECT) 2.1 Khối u hệ thần kinh trung ơng: Một số loại khối u n o nh u thần kinh đệm (Gliomas), u m ng n o (Meningiomas), c¸c khèi u ë hè sau (Posterior fossa tumors), c¸c khèi u di Y Học Hạt Nhân 2005 sọ phát đợc phơng pháp xạ hình n o víi mét sè lo¹i DCPX nh−: 99m Tc, 99mTc - DTPA (diethylenetriamine pentaacetic acid) hc glucoheptonate, 99mTc - HMPAO (hexamethyl propylene amine oxine) ViƯc sư dơng c¸c DCPX n y tuú thuéc v o tõng lo¹i khèi u 2.2 Khối u đầu v cổ Các khối u vùng đầu - cổ thờng gặp l loại carcinoma dạng vảy (squamous carcinoma) biệt hoá, tiếp đến l u lympho (lymphoma) Các DCPX thờng dùng để ghi hình l 67Ga, 99mTc- V DMSA (dimercaptosuccinic acid hoá trị 5) 2.3 Khèi u tuyÕn néi tiÕt 2.3.1 TuyÕn gi¸p: a Ung th− gi¸p thĨ nhó (papillary carcinoma), ung th− gi¸p thĨ nang (Follicular carcinoma): Xạ hình tuyến giáp giúp đánh giá đợc nhân hình ảnh giải phẫu v hình ảnh chức Có thể sử dụng 99mTc để ghi hình Vùng khối u thể l vùng giảm không bắt hoạt tính phóng xạ (vùng chức năng), tơng ứng siêu âm l nhân đặc (solid) 131 I thờng đợc dùng để đánh giá tổ chức giáp sót lại sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp Xạ hình to n thân với 131I có tác dụng đánh giá ung th giáp tái phát hay di cần lu ý phải dừng uống thuốc thyroxin trớc ghi hình - tuần Có thể dùng Thyrogen (TSH tái tổ hợp, ngoại sinh) không cần ngừng thyroxin Hình 4.78: Xạ hình to n thân với 131I Bệnh nhân ung th giáp thể biệt hoá, ghi hình sau uống liều điều trị 131I (150 mCi) Tăng tập trung hoạt độ phóng xạ cổ bên phải, trung thất, phổi trái Mặt trớc Mặt sau Hình 4.79: Ung th giáp thể biệt hoá a Xạ hình to n thân với 131I, sau điều trị 131I: Không thấy hình ảnh di b Xạ hình với Tc- 99m - MIBI: Nhiều ổ di phổi a b Y Học Hạt Nhân 2005 Hình 4.80: Xạ hình với 131 I, hình ảnh ung th tuyến giáp di lan toả phổi b Ung th− gi¸p thĨ tđy (Medullary carcinoma): 99m Tc - V DMSA để ghi hình tuyến giáp nhằm phát khối ung th giáp nguyên phát tái phát với độ nhạy đạt tới 65% Loại dợc chất phóng xạ n y tập trung không đặc hiệu gan, tuỷ xơng 131 I - MIBG đợc sử dụng để ghi hình ung th giáp thể tuỷ, nhng có độ nhạy thấp việc phát ung th nguyên phát tái phát 201Tl đợc dùng để ghi hình cho thể ung th tuyến giáp bao gồm thể tuỷ Hình 4.81: Xạ hình tuyến giáp với Tc - 99m - V DMSA BƯnh nh©n nam, 65 ti cã tiỊn sử năm ung th giáp thể tuỷ, có tăng nồng độ calcitonin, đ phẫu thuật cắt bỏ khối ung th nguyên phát tuyến giáp Xạ hình TG với Tc - 99m - V DMSA ph¸t hiƯn ỉ di hố thợng đòn phải c Ung th giáp thĨ tho¸i biÕn ( Anaplastic thyroid cancer): 99m Tc, 201Tl thờng đợc sử dụng để ghi hình Đối với loại ung th n y, tổ chức giáp di không hấp thụ 131I nên không dùng để ghi hình 2.3.2 Khèi u tuyÕn cËn gi¸p (Parathyroid tumors): 99mTc v 201Tl thờng đợc sử dụng để ghi hình tuyến cận giáp 2.3.2 Khối u tuyến thợng thận (Adrenal tumors): a Khèi u vá th−ỵng thËn: Cã thĨ sư dơng 75Se - Seleno - cholesterol để ghi hình khối u vỏ th−ỵng thËn b Khèi u tủ th−ỵng thËn: 131I MIBG thờng đợc dùng để ghi hình khối u tuỷ thợng thận SPECT l m tăng độ đặc hiệu ghi h×nh víi 131I - MIBG Ngo i ghi hình với 123I- MIBG l m tăng thêm độ nhạy v độ đặc hiệu 2.4 Ung th phổi 67 Ga thờng đợc sử dụng rộng r i để ghi hình khối u phổi, khối u vùng trung thất Møc ®é tËp trung 67Ga ë khèi u l rÊt khác theo thể tế b o học Độ nhạy xạ hình ung th phổi đạt đợc khoảng từ 85 ữ 95% Giá trị dự báo dơng tính ung th phổi nguyên phát đợc ghi hình 67Ga l khoảng 91%, giá trị dự báo âm tính khoảng 76% 201 Tl đợc sử dụng nh l loại dợc chất phóng xạ truy tìm khối u cho bệnh nhân có khối u phổi Các adenocarcinoma phổi có khả tập trung 201 Tl mạnh 67Ga Y Học Hạt Nhân 2005 Hình 4.82: Xạ hình phổi với 67Ga Hình 4.83: Ung th phổi trái (hầu hết phổi trái không tập trung hoạt độ phóng xạ) 2.5 Ung th gan 2.5.1 Ung th gan nguyên phát: Siêu âm gan kết hợp với xạ hình gan sử dụng chất keo đánh dấu 99mTc thờng đợc sử dụng cho s ng lọc để phát khối u nguyên phát gan Khoảng 73% bệnh nhân ung th gan có hình khuyết hoạt độ phóng xạ xạ hình, điều n y phân biệt với xơ gan di ung th− gan C¸c khèi u ung th− gan th−êng bắt v tập trung 67Ga cao, với khoảng 90% trờng hợp Các ổ khuyết hoạt độ phóng xạ (âm tính) xạ hình 99mTc sulfua keo nhng bắt xạ (dơng tính) xạ hình 67Ga 2.5.2 Ung th di v o gan: Độ nhạy xạ hình khối u gan với chất keo đánh dấu 99mTc khoảng 75 - 85% Ghi hình với SPECT l m tăng độ nhạy lên khoảng 10% Y Học Hạt Nhân 2005 A P RL II I Hình 4.84: - Hình bên trái (I): Khối u ung th thận di v o gan (vùng khuyết HĐPX: vùng m u trắng) Ghi hình với chất keo sulphur - 99mTc - Hình bên phải (II): Hình ảnh ung th trực tr ng di nhiều ổ v o gan (vùng tổn thơng tơng ứng với vùng khuyết HĐPX) 2.6 Ung th vú Ghi hình phóng xạ vai trò chẩn đoán khối u ung th vú nguyên phát nhng lại có vai trò quan trọng việc phát v theo dõi ung th vú di v o xơng v số nơi khác A B Hình 4.85: Hình ảnh xạ hình vú, ghi hình với 99m Tc - SetaMIBI - xơng 2.7 Ung th A: Hình ảnh bình thờng - B: Ung th Hình ảnh ung th vú thờng gặp nhng ung th khác di xơng nguyên phát v o xơng lại thờng gặp Những tổn thơng ác tính xơng thờng tăng tập trung hoạt độ phóng xạ v tăng dòng máu tới 2.7.1 Sacom mô tạo xơng (osteogenic sarcoma): Xạ hình xơng l phơng pháp có độ xác cao việc phát mức độ lan rộng khối u (thờng chiếm tới 50% bệnh nhân đợc xạ hình xơng) Vai trò xạ hình xơng bệnh nhân Sarcom mô tạo xơng l phát di xa Xạ hình với 18F thờng đợc tiến h nh để đánh giá hiệu xạ trị cho bệnh nhân osteocarcinoma Độ tập trung 18F thờng giảm xuống bệnh nhân đáp ứng với xạ trị, nhng lại tăng độ tập trung bệnh nhân bị ung th tái phát nhiễm trùng chỗ Y Học Hạt Nhân 2005 2.7.2 Sacom sụn (chondrosarcoma): Vùng tổn thơng xạ hình xơng bệnh nhân sacom sụn thờng đợc thể l vùng tăng tập trung hoạt độ phóng xạ (HĐPX), nhiên mức độ tăng tập trung HĐPX l yếu tố giúp phân biệt u l nh hay ác tính 2.7.3 Đa u tuỷ xơng (Multiple myeloma): Chụp X quang thờng quy thờng khó phát đợc tổn thơng nhng xạ hình thờng phát tốt tổn thơng bất thờng 67Ga l đồng vị phóng xạ thờng đợc sử dụng để xạ hình cho bệnh nhân đa u tuỷ xơng 2.7.4 Di xơng (Skeletal metastates): Di xơng chiếm 50% trờng hợp ung th xơng ác tính Các ung th thờng di tới x−¬ng th−êng l ung th− tiỊn liƯt tun, vó, tun giáp, thận v phế quản Xạ hình xơng đặc hiệu v kinh tế, nên trở th nh phơng pháp s ng lọc cho bệnh nhân thời điểm chẩn đoán ban đầu, giúp nghiên cứu hội chứng đau v ác tính nh đánh giá hiệu điều trị với di đ biết Độ nhạy xạ hình xơng cao nhiều X quang thờng quy việc phát di Tỷ lệ âm tính giả xạ hình cho di xơng thờng dới 3% Các di hầu hết khối u thờng có tợng tăng hoạt động nguyên b o v tăng tích luỹ diphosphonat nhiều ổ v không đối xứng Hình 4.86: Hình ảnh ung th phổi di v o xơng, ghi hình với Tc - 99m - MDP, máy SPECT đầu Hình 4.87: Hình ảnh Osteocarcinoma, ghi hình với Tc - 99m Nhiều ổ tập trung HĐPX, (đ phẫu thuật cắt chân trái) Y Học Hạt Nhân 2005 Tuy nhiên, v i vị trí di lại có tợng giảm tập trung hoạt độ phóng xạ v tạo nên ổ hay vùng lạnh xạ hình xơng, m vùng n y đợc bao quanh đờng viền "nóng" Điều n y thờng xuất với bệnh nhân đa u tuỷ xơng v ung th thận Có khoảng 2% trờng hợp di có tợng giảm tập trung hoạt độ phóng xạ Hiện tợng xuất vùng "lạnh" có lẽ l tổ chức di xơng có sai sót kích thích đáp ứng nguyên b o xơng phát triển nhanh tổ chức di Xạ hình xơng với 99mTc đánh dấu diphosphonate có độ nhạy cao việc phát v đánh giá di xơng, nhng độ đặc hiệu lại thấp, số trờng hợp chấn thơng nhiễm trùng, viêm v khối u l nh tính xơng tăng tập trung hoạt độ phóng xạ vùng bị tổn thơng Trên xạ hình xơng có khoảng 17% tổn thơng đơn độc xơng sờn v khoảng 80% tổn thơng đốt sống l di từ nơi khác đến bệnh nhân ung th vú, xạ hình phát thấy khoảng 21% tổn thơng di l ổ tập trung hoạt độ phóng xạ đơn độc, phổ biến l cột sống với 52% trờng hợp Xạ hình xơng với máy SPECT Gamma Camera có độ phân giải cao giúp phát tốt tổn thơng xơng Xạ hình xơng l phơng pháp đặc biệt có giá trị việc đánh giá đáp ứng điều trị xạ trị hay hoá chất tổn thơng di 99m Tc - V DMSA đợc sử dụng để ghi hình cho nhiều loại khối u nh ung th giáp thể tuỷ, carcinoma tế b o vảy vùng đầu - cổ Đối với DCPX n y để phát tổn thơng mô mềm v di xơng đạt độ nhạy tới 80% v độ đặc hiƯu l 70% 123 131 I, I - MIBG cịng đợc sử dụng để phát tái phát tổ chức mô mềm v di xơng từ khối u thần kinh nội tiết, đặc biệt l u nguyên b o thần kinh a b Hình 4.88: Hình ảnh xạ hình xơng với Tc 99m - MDP (SPECT).(Bệnh nhân nữ, 67 tuổi, ung th vú di v o xơng): A: Nhiều ổ di v o x−¬ng s−ên v cét sèng B: Sau năm điều trị Tamoxiten v prednisolon: Nhiều ổ di xơng đ Hình 4.89: Xạ hình xơng với Tc- 99m -MDP (ung th di v o xơng: cét sèng, x−¬ng s−ên, x−¬ng sä, x−¬ng chËu) Y Häc Hạt Nhân 2005 2.8 Bệnh Hodgkin v Lymphoma không Hodgkin (NHL) 67 Ga l ĐVPX thờng đợc dùng để xạ hình u lympho (lymphoma) bệnh Hodgkin v không Hodgkin (NHL), độ nhạy từ 50 ữ 70% A B Hình 4.90: Xạ hình to n thân với Ga-67: A Sau tiêm Ga-67, 72 (bệnh nhân nam, 45 tuổi, Lymphoma Hodgkin): Tập trung hoạt độ phóng xạ cao hố thợng đòn, trung thất, hạch lympho rèn phỉi bªn B Sau tiªm Ga-67, 48 (bệnh nhân nữ 18 tuổi, lymphoma): Tập trung hoạt độ cao hạch lympho hố thợng đòn phải, trung thất, hạch bẹn Hình 4.91: Xạ hình với Ga-67 (Bệnh nhân nữ, 49 tuổi, Hodgkin với khối u xơ cứng), tăng tập trung hoạt độ phóng xạ trung thất Ghi hình miễn dịch phóng xạ (Radioimmunoscintigraphy: RIS) 3.1 Nguyên tắc chung ghi hình miễn dịch phóng xạ Các kỹ thuật ghi hình y học hạt nhân ® nªu ë trªn víi −u ®iĨm l cã ®é nhạy cao việc đánh giá thay đổi chức hình thái quan, nhng lại không đặc hiệu việc đánh giá chất trình bệnh lý v chất tổn thơng Để giải tồn đó, y học hạt nhân đ có bớc phát triển kỹ thuật ghi hình để vừa ghi hình đợc tổ chức quan đó, lại vừa đánh giá đợc chức chúng thông qua việc sử dụng kỹ thuật gắn receptor v phản ứng đặc hiệu kháng nguyên - kháng thể (đơn dòng) Kỹ thuật sử dụng kháng thể đánh dấu phóng xạ để ghi hình v đánh giá số chất trình bệnh lý đợc gọi l kỹ thuật ghi hình miễn dịch phóng xạ (RIS: Radioimmuscintigraphy) Về lý thuyết, RIS áp dụng cho loại bệnh lý n o: l nh tính, nh phát nhồi máu tim với antimyosin đánh dấu phóng xạ, hay ác tính Để phát khối u (l nh v ác tÝnh) hiƯn ng−êi ta cã thĨ sư dơng c¸c kü thuật: X quang thông thờng, CT, MRI, siêu âm Những phơng pháp n y giúp ta xác định đợc có tổn thơng hay không, vị trí khối u nhng không xác định đợc chất, loại tổn thơng khối u Y Học Hạt Nhân 2005 Việc sử dụng RIS vừa cho phép xác định đợc khối u (vị trí, hình dạng, kích thớc) v xác định xác chất khối u Đó l tÝnh −u viƯt cđa RIS 3.2 Nguyªn lý cđa RIS Mỗi khối u có loại tế b o ung th, tế b o n y tạo kháng nguyên đặc hiệu (thờng nằm bề mặt tế b o) Mỗi loại ung th lại có loại kháng nguyên đặc hiệu Kháng nguyên n y kết hợp với kháng thể đặc hiệu với Nếu dùng kháng thể đặc hiệu (kháng thể đơn dòng: monoclonal anbibody) đ đợc đánh dấu đồng vị thích hợp phát tia gamma () kháng thể n y kết hợp với kháng nguyên tơng ứng tổ chức ung th v tạo th nh phức hợp: Kháng nguyên - kháng thể đánh dấu phóng xạ Nh vậy, lóc n y khèi u sÏ trë th nh mét nguồn phát tia phóng xạ (tia gamma) v kết ta có hình ghi dơng tính, l hình ảnh khối u ung th đặc hiệu Để tìm v phát khối u ung th n o ®ã, ng−êi ta th−êng sư dơng mét sè ®ång vÞ phóng xạ cho RIS nh 123I, 111In, 99mTc, 131I Để biết xác chất, vị trí khối u ta việc tiêm kháng thể (đ đợc đánh dấu phóng xạ) đặc hiệu với loại ung th cần phát m ta đ biết trớc Nếu lên hình đợc ta khẳng định l hình ghi đặc hiệu khối u ta cần tìm Chẳng hạn ®Ĩ ph¸t hiƯn ung th− bng trøng ng−êi ta dïng kháng thể đơn dòng OC 125 đánh dấu 111In (111In - OC 125) 3.3 Kháng nguyên Nhiệm vụ quan trọng h ng đầu RIS l ngo i việc ghi đợc hình khối u, phát đợc loại kháng nguyên đặc hiệu v đặc trng cho trình bệnh m cần tìm Nhờ tiến việc nghiên cứu lý thut vỊ gen khèi u - kh¸ng thĨ kh¸ng gen khối u ung th đ l m tăng khả phát xác kháng nguyên gây ung th có chất protein Sự phát gen đặc hiệu khối u đ cho phép giải thích phát triển không kiểm soát đợc tế b o ung th rối loạn bất thờng gen n y Nguyên nhân rối loạn n y tổn thơng di truyền, virus, chất gây ung th Các kháng nguyên liên quan đến khối u đợc lựa chọn theo nhiều cách khác Có số loại kháng nguyên ®ang ®−ỵc sư dơng nh− carcinoembryonic antigen (CEA), human choriogonadotrophin (HCG), α - fetoprotein (AFP) Chóng th−êng cã víi sè lợng lớn tế b o ác tính tổ chức l nh tính Các kháng nguyên n y đợc tiết từ tế b o v dễ d ng phát máu v dịch thể Tuy nhiên kháng nguyên ung th n y thờng không đặc hiệu, chẳng hạn CEA xuất ung th phổi, ung th đờng tiêu ho¸ cịng nh− ung th− trùc tr ng Chóng tăng lên bệnh không ác tính nh bệnh Crohn v có mặt khối u l nh tính bình thờng nh niêm mạc trực tr ng Các kháng nguyên liên quan đến virus thờng đợc sử dụng, chẳng hạn nh kháng thể viêm gan ung th gan Các tiĨu thĨ chÊt bÐo s÷a cđa ng−êi (Human milk fat globule: HMFG) l loại glycoprotein đợc tìm thấy biểu mô ống dẫn sữa, lớp nang buồng trứng v hốc đại tr ng Sự phá vỡ cấu trúc trình tổn thơng ác tính l m xuất các kháng nguyên với nồng độ cao máu v kháng thể kháng lại kháng nguyên n y, nh HMFG1, HMFG2 l loại đợc sử dụng nhiều RIS Kháng thể kháng u melanin (melanoma) loại có trọng lợng phân tử lớn l loại kháng thể ®−ỵc ký hiƯu l 225.28S hiƯn ®ang ®−ỵc sư dơng réng r i cho RIS (c¶ cho melanoma da v mắt) Kháng thể đơn dòng P - 97 v 96.5 l đặc hiệu cho Y Học Hạt Nhân 2005 melanoma da Kháng nguyên m ng TAG72 kháng lại kháng thể 1372.3 đ đợc tạo v sử dụng rộng r i cho RIS ung th đại tr ng, buồng trứng v vú 3.4 Kháng thể (antibody) v dợc chất phóng xạ đánh dấu kháng thể 3.4.1 Kháng thể: Trong RIS ngời ta sử dụng kháng thể thể đơn dòng (monoclonal antibody) để kết hợp đặc hiệu với kháng nguyên ung th cần tìm 3.4.2 Dợc chất phóng xạ đánh dấu kháng thể Việc sử dụng đồng vị phóng xạ để đánh dấu kháng thể dùng RIS đòi hỏi phải đợc lựa chọn cho phù hợp với mục đích ghi hình v phát khối u Các đồng vị phóng xạ phát tia để đánh dấu kháng thể phải có mức lợng thích hợp v cần có đời sống ngắn để giảm bớt thời gian v giảm liều xạ m bệnh nhân phải chịu ChÝnh v× vËy, thùc tÕ 99mTC v 123I th−êng đợc sử dụng nhiều 111I v 131I Hình 4.92: Ghi hình kỹ thuật RIS với kháng thể đơn dòng B72.3 đánh dấu 123I (131I-B72.3) bệnh nhân có carcinoma buồng trứng v đại trực tr ng Độ tập trung phóng xạ tăng theo thời gian Sau ng y: Hoạt độ phóng xạ tập trung l¸ch v gan a b 111 In -T101 (1,5 mg, mCi) Hình 4.93: Ghi hình RIS:đánh dấu kháng thể đơn dòng T - 101 bệnh nhân lymphoma a) Đánh dấu kháng thể với In - 111: Tập trung hoạt độ phóng xạ hạch lympho nách, bẹn b) Đánh dấu kháng thể với I-131: Không thấy tËp trung H§PX bÊt th−êng 131 I -T101 (1,5 mg, mCi) 3.5 øng dơng cđa RIS l©m s ng RIS vai trò nh test s ng lọc (Screening test) cho ngời khoẻ mạnh để ph¸t hiƯn ung th− RIS l mét kü tht phøc tạp đòi hỏi phải tiêm protein lạ, chất phóng xạ v kháng thể v o thể ngời bƯnh RIS cã mét vai trß quan träng viƯc đánh giá bệnh nhân với kết nghiên cứu ban đầu Ví dụ với nang (cyst) mét khèi u ë vïng hè chËu, ng−êi Y Häc Hạt Nhân 2005 ta sử dụng RIS để phát v chứng minh có phải l ung th− buång trøng hay kh«ng RIS l nghiệm pháp bổ sung để l m tăng khả phát dấu ấn ung th (tumor marker) huyết Tuy nhiên, kháng nguyên lý tởng để phát đợc huyết phải đợc giải phãng (tiÕt ra) dƠ d ng tõ c¸c khèi u nh CEA, AFP Nhng hầu hết marker lại không tăng huyết cho tận tới lúc khối u bị hoại tử Trong RIS kháng nguyên cố định khối u nên cho kết đặc hiệu cao Chẳng hạn ung th− trùc tr ng, RIS cã thĨ gióp chóng ta phát tốt khối u nguyên phát hay thứ phát CEA huyết mức bình thờng Tuy nhiên khối u có kháng nguyên máu tuần ho n cao v khối u khó có hình ảnh đặc hiệu ta sư dơng RIS RIS cã vai trß quan träng đánh giá giai đoạn sơ ban đầu loại ung th đ biết Tuy nhiên, kháng nguyên tiÕt tõ khèi u nh− CEA th× sù tËp trung chúng hạch lympho địa phơng bình thờng lớn hạch lympho có liên quan ®Õn ung th− trùc tr ng H¹n chÕ cđa RIS việc chứng minh di ung th v o gan l chỗ có tập trung cao kháng thể đánh dấu phóng xạ gan v tr−êng hỵp sư dơng 111 In sÏ cã lắng đọng kim loại n y gan RIS có vai trò quan trọng việc đánh giá lại bệnh nhân sau điều trị ung th nguyên phát phẫu thuật, đồng vị phóng xạ, hoá chất kết hợp phơng pháp điều trị n y RIS lợi ích lâm s ng việc phát hình ảnh di lớn đ rõ r ng đợc phát siêu âm hay CT Nhng đặc biệt có giá trị lâm s ng l chứng minh khèi (mass) xuÊt hiÖn hè chËu l mét khèi xơ sau phẫu thuật hay l khối u ung th tái xuất sau điều trị, hạch lympho to l khối di míi xt hiƯn RIS cã thĨ gióp chóng ta chứng minh di có từ trớc đ đợc khẳng định di da, m ng bụng, t¸i xt hiƯn cđa ung th− bng trøng hè chậu, nơi n y CT, siêu âm có độ tin cậy Đặc biệt l phơng pháp n y không khẳng định đợc tái xuất ung th đại trực tr ng v di tuỷ xơng từ ung th vú Hiện RIS đ đợc áp dụng để phát 20 loại ung th ác tính nh ung th trực tr ng, melanoma (u sắc tố), u thần kinh đệm (glioma) cđa n o Ghi h×nh khèi u theo nguyên tắc chuyển hoá (Ghi hình khối u máy PET) PET (Positrron Emision Tomography) có vai trò đặc biƯt quan träng ph¸t hiƯn khèi u ung th− nh theo dõi đánh giá kết phơng pháp điều trị Nếu nh CT, MRT cung cấp hình ảnh giải phẫu rõ nét PET vừa cho hình ảnh giải phẫu vừa cho hình ảnh chức chuyển hoá khối u Do vậy, nhìn chung ghi hình khối u PET có độ nhạy v độ đặc hiệu cao nhiều so với phơng pháp chẩn đoán hình ảnh khác 4.1 Nguyên lý ghi hình khối u PET Nguyên lý ghi hình khối u PET l cần phải có tập trung cách đặc hiệu DCPX đ lựa chọn DCPX đợc lựa chọn dựa sở khác biệt sinh lý học chuyển hoá khối u v tổ chức bình th−êng Sù kh¸c biƯt vỊ sinh lý häc l kh¸ rõ rệt hình ảnh chúng, bao gồm khác biệt phenotyp (kiểu hình) kháng nguyên bề mặt khèi u so víi tỉ chøc b×nh th−êng Y Häc Hạt Nhân 2005 Một số biến đổi thông thờng sinh lý có khối u đ đợc sử dụng để ghi hình PET, l đa số trờng hợp, khối u thờng phát triển nhanh so với tổ chức bình thờng Điều n y có ý nghĩa l việc sử dụng tiền thân (percursor) cña DNA (nh− thymidine ) khèi u th−êng tăng nhiều so với tổ chức bình thờng Thông thờng, khối u thờng tăng tốc độ tổng hợp protein so víi tỉ chøc l nh, ®ã viƯc vËn chun v kÕt hỵp nhiỊu typ acid amin tỉ chức ung th tăng lên so với tổ chức bình thờng Một điểm đặc biệt l khối u thờng có tợng tăng phân huỷ glucose kị khí v a khí so với tổ chức bình thờng Điều n y có nghĩa l nhiều khối u có nhu cầu sử dụng glucose cao tổ chức bình thờng Nh ta đánh dấu số chất l tiền thân AND, glucose với đồng vị phóng xạ thích hợp nh 11C, 18F, 15O , DCPX n y thâm nhËp v o tÕ b o khèi u theo chế chuyển hoá Chính ghi hình đợc khối u cách đặc hiệu với thông tin chuyển hoá v hình ảnh giải phẫu khối u Trong thông tin hình ảnh chuyển hoá chiếm u trội l thông tin hình ảnh giải phẫu Do phát triển kỹ thuật ghi hình, nên hiên có xu hớng kết hợp phơng pháp ghi hình SPECT với CT (SPECT - CT) PET với CT (PET - CT) máy, nghĩa l bệnh nhân đồng thời vừa đợc chụp CT vừa đợc chụp SPECT PET Nh hình ảnh thu đợc cho ta l hình ảnh CT (hình ảnh cấu trúc) v hình ảnh PET hay SPECT (hình ảnh chức v chuyển hoá) Sau hai hình ảnh n y đợc trộn lại l m Vì lát cắt (slide) có đồng thời hình ảnh cấu trúc v hình ảnh chức Điều n y cung cấp cho thầy thuốc thông tin chẩn đoán sớm, xác với độ nhạy, độ đặc hiệu v độ xác cao CT CT PET Hình 4.94: Máy PET - CT CT SPECT CT S P E C T Hình 4.95: Máy SPECT - CT PET Y Học Hạt Nhân 2005 4.2 DCPX v biến đổi sinh lý khối u Bảng 4.1: Mét sè biÕn ®ỉi sinh lý khèi u v DCPX dùng ghi hình PET Thay đổi sinh lý học khối u DCPX (Tracer) Tăng sử dụng glucose FDG , 11C - glucose Tăng vận chuyển amino acid/ tổng hợp protêin 11 Tăng tổng hợp DNA 11 C - thymidine, 11C - fluorodeoxyuridine Gi¶m oxy v o khối u 18 F - fluoromisonidazole Tăng biểu lộ receptor estrogen 18 F - - estradiol Tăng dòng m¸u tíi khèi u 15 O - H2O; 62Cu - PTSM Tăng kháng nguyên 18 F gắn kháng thể đơn dòng kháng khối u C - methionine, 11C - ACHC, 11 C - Tyrosine Tăng lu giữ (duy trì) thuèc ho¸ - 18F - Fluorouracil; 11C - daunoubicin chất dùng cho điều trị 4.3 Một số đặc điểm cđa ghi h×nh khèi u ung th− b»ng PET ( FDG - PET) Ngời ta thấy hoạt động chuyển ho¸ c¸c tỉ chøc ung th− th−êng xt hiƯn trớc thay đổi cấu trúc Vì vậy, hình ảnh ghi đợc PET với DCPX thích hợp cã thĨ gióp chóng ta ph¸t hiƯn rÊt sím v chÝnh x¸c c¸c khèi u ung th− so víi c¸c phơng pháp chẩn đoán hình ảnh khác nh CT, MRI PET giúp đánh giá sớm, xác đáp ứng điều trị ung th Những thay đổi n y diễn sớm v trớc nhiều thay đổi cấu trúc giải phẫu Ngo i ghi hình với PET theo chế chuyển hoá nên có ích việc phân biệt số tổ chức ung th với chức sẹo xơ, hoại tư cịng nh− gióp ph¸t hiƯn c¸c ung th− tái phát sớm nhiều so với thay đổi giải phẫu v thể tích khối u đợc phát phơng pháp ghi hình thông thờng (X quang, CT, MRI ) VỊ mỈt kü tht, PET ghi lại v tái tạo ảnh theo chiều không gian Độ d y lớp cắt khoảng - 4mm v cã thĨ c¾t theo chiỊu (nằm ngang, chiều đứng trớc sau v phải - trái) PET ghi hình to n thân phần thể Hình 4.96: Sự phân bố FDG ë ng−êi b×nh th−êng (FDG tËp trung ë n o, tim, gan, lách, tuỷ sống, thải qua đờng thận, b ng quang ) Ghi h×nh PET víi 18F – FDG Y Học Hạt Nhân 2005 Một điểm quan trọng đọc v đánh giá kết xạ hình to n thân với FDG PET l : điều kiện bình thờng, FDG đợc tập trung tổ chøc n o, tËp trung Ýt ë c¬, nhiỊu ë c¬ tim (chđ u theo GLUT1 v GLUT4), ë tủ xơng v thải chủ yếu qua đờng thận 4.4 Ghi hình số loại khối u ung th PET, PET - CT VỊ lý thut, ng−êi ta cã thĨ ghi hình cho hầu hết khối u kỹ thuật PET, ung th đại trực tr ng, lymphoma, melanoma (u hắc tố), ung th đầu mặt cổ, ung th phổi, ung th tuyến giáp, ung th di v o xơng, số loại ung th khác nh khối u hệ thần kinh trung ơng, ung th tinh ho n, tiền liệt tuyến, thận Giá trị ghi hình PET (trong hầu hết trờng hợp) giúp chóng ta: - Ph¸t hiƯn sím c¸c khèi u - Phân loại giai đoạn bệnh - Theo dõi sau điều trị v đáp ứng sau điều trị - Phát tái phát v di Dới l số hình ảnh ghi hình khối u kỹ thuật PET, PET - CT: Hình 4.97: Hình ảnh ung th vùng cổ Ghi hình to n thân với máy PET - ảnh bên trái: trớc điều trị - ảnh giữa: sau điều trị hoá chất tháng, tổn thơng đ biến - ảnh bên phải: tái phát sau điều trị hoá chất tháng Hình 4.98: Ung th vú di Ghi hình PET - Bên trái: trớc điều trị hoá chất, nhiều ổ di (các điểm sáng) - Bên phải: sau điều trị, đáp ứng tốt với hoá chất, hầu hết ổ di đ biến Y Học Hạt Nhân 2005 PET CT Hình 4.99: Hình ảnh u tế b o thần kinh đệm gai (oligodendroglioma), ghi hình máy PET - CT Hình ảnh ho trộn PET v CT cho thấy rõ vị trí, mức độ lan rộng tổn thơng Hình 4.100: Ghi hình với 18F - FDG PET bệnh nhân nam, 30 tuổi, chẩn đoán Lymphoma-Hodgkin: nhiều hạch cổ, trung thất, hạch phía ho nh v xung quanh động mạch chủ Trớc điều trị 45 Gy 76 Gy Đáp ứng Không đáp ứng Hình 4.101: Ghi hình PET với 18F FDG (theo dõi sau điều trị) Y Học Hạt Nhân 2005 CT PET PET CT Hình 4.102: Hình ảnh ung th b ng quang di xơng Ghi hình máy PET - CT Hình ảnh thu đợc l ho trộn hình ảnh PET v CT, định vị đợc xác vị trí tổn thơng (Hình ảnh CT vị trí tổn thơng không rõ r ng) I -131 Hình 4.103: Ung th tuyến giáp - Xạ hình tuyến giáp với I-131 âm tính - 18F -FDG PET: dơng tính (vị trí mũi tên) 18 F FDG PET H×nh 4.104: Ghi h×nh víi FDG PET ë bƯnh nh©n ung th− vó, 45 ti NhiỊu ỉ tËp trung glucose ë h¹ch cỉ, ë trung thÊt Y Häc Hạt Nhân 2005 Hình 4.105: Ung th phổi ghi PET v CT Câu hỏi ôn tập: 01 Nêu phơng pháp ghi hình khối u theo nguyên tắc tơng phản âm tính ? 02 Nêu phơng pháp ghi hình khối u theo nguyên tắc tơng phản dơng tính (ghi hình không đặc hiệu ? 03 Trình b y ứng dụng lâm s ng phơng pháp ghi hình không đặc hiệu khối u hệ thần kinh trung ơng, đầu mặt cổ, tuyến nội tiết, tuyến thợng thận, tuyến cận giáp ? 04 Trình b y ứng dụng lâm s ng phơng pháp ghi hình không đặc hiệu ung th phổi, ung th gan nguyên phát ? 05 Trình b y ứng dụng lâm s ng phơng pháp ghi hình không đặc hiệu đối víi ung th− x−¬ng, bƯnh Hodgkin v Non – Hodgkin lymphoma ? 06 Trình b y nguyên lý ghi hình miễn dịch phóng xạ ? 07 Nêu số đặc điểm kháng nguyên, kháng thể v dợc chất phóng xạ dùng ghi hình RIS ? 08 Trình b y mét sè øng dơng cđa RIS l©m s ng ? 09 Nªu nguyªn lý chung cđa ghi hình khối u PET ? 10 Nêu số biến đổi sinh lý khối u ? 11 Trình b y số đặc điểm ghi hình khối u PET ? 12 Nêu số giá trị ghi hình PET lâm s ng ? ... th? ?y hình ảnh di b Xạ hình với Tc- 99m - MIBI: Nhiều ổ di phổi a b Y Học Hạt Nhân 2005 Hình 4.80: Xạ hình với 131 I, hình ảnh ung th tuyến giáp di lan toả phổi b Ung th− gi¸p thĨ t? ?y (Medullary... xơng chậu) Y Học Hạt Nhân 2005 2.8 Bệnh Hodgkin v Lymphoma không Hodgkin (NHL) 67 Ga l ĐVPX thờng đợc dùng để xạ hình u lympho (lymphoma) bệnh Hodgkin v không Hodgkin (NHL), độ nh? ?y từ 50 ữ 70%... (Radioimmunoscintigraphy: RIS) 3.1 Nguyên tắc chung ghi hình miễn dịch phóng xạ Các kỹ thuật ghi hình y học hạt nhân đ nêu với u điểm l có độ nh? ?y cao việc đánh giá thay đổi chức hình thái quan,

Ngày đăng: 25/12/2013, 13:15

Từ khóa liên quan

Tài liệu cùng người dùng

Tài liệu liên quan