ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 4) 7. SUY HÔ HẤP Suy hô hấp và thở máy: I.Chỉ định thông khí cơ học. Nhịp thở > 35 l/p, dung tích sống < 15 ml/kg, lực hít vào < -25cmH2O, pO2 < 60 mmHg với FiO2 50%. pH<7,2, pCO2 > 55, hội chứng tăng cacbonic và/hoặc giảm oxy nặng tiến triển, toan chuyển hóa nặng. II.Bắt đầu thông khí cơ học A.Thông khí áp lực dương không xâm lấn Có thể được dùng một cách an toàn trong suy hô hấp tăng cacbonic, giúp tránh được thông khí xâm lấn và các biến chứng. Nhưng không hiệu quả trong suy hô hấp giảm oxy máu hoặc cacbonic bình thường. B.Đặt nội khí quản 1.Chuẩn bị dụng cụ hút đàm, đèn nội khí quản, ống nội khí quản (số 8), làm sạch đường thở và úp mask bóp bóng với oxy lưu lượng cao. 2.Midazolam (Versed) 1-2 mg tĩnh mạch TM cho tới khi đạt hiệu quả. 3.Đặt nội khí quản, bơm cuff, bóp bóng, nghe lồng ngực và hút đàm khí quản C.Bắt đầu tuần tự 1.Mode kiểm soát thể tích (A/C) 8 – 14 nhịp thở / phút, VT = 750ml (6 ml/kg cân nặng lý tưởng), FiO2 = 100%, PEEP = 3 – 5 cmH2O. Chỉnh tần số sao cho thông khí phút (VE) khoảng 10 l/p. Ngoài ra, dùng mode kiểm soát ngắt quãng (IMV) với cùng VT và tần số để đạt đến hiệu quả tương tự. Hỗ trợ áp lực 5 – 15 cmH2O có thể thêm vào mode IMV. 2.Cho KMĐM. Kiểm tra KMĐM để có sự oxy hóa và thông khí thích hợp. Nếu pO2 thích hợp và SpO2 > 98% thì bắt đầu giảm dần FiO2 đến mức an toàn (FiO2 < 60%) đồng thời theo dõi SpO2. Khi đạt đến FiO2 mong muốn thì kiểm tra lại KMĐM. 3.Chụp X-quang ngực để kiểm tra vị trí ống NKQ, đo áp lục cuff mỗi 8h (duy trì < 20 mmHg), SpO2, đường động mạch, và/hoặc theo dõi CO2 khí thở ra. Đảm bảo SaO2 > 90 – 95%. Quản lý thở máy A.Giảm thông khí phút. Đánh giá bệnh nhân và loại trừ các biến chứng (ống NKQ sai vị trí, hở cuff, tăng tiết quá mức, tắc đàm, tràn khí màng phổi, bệnh phổi đang diễn tiến xấu, thuốc an thần, viêm phổi). Điều chỉnh tần số máy thở để đảm bảo VE 10 l/p. Nếu áp lực đỉnh đường thở > 45 cmH2O, giảm VT xuống 7 – 8 l/p (với tăng nhịp thở nếu cần), hoặc giảm tốc độ dòng khí. B.SaO2 > 94% và pO2 > 100, giảm FiO2 (giảm 1% FiO2 sẽ làm giảm pO2 7 mmHg); khi FiO2 < 60%, có thể giảm PEEP mỗi 2 cmH2O cho tới khi còn 3 – 5 cmH2O. Đảm bảo SaO2 > 90% (pO2 > 60) C.SaO2 < 90% và pO2 < 60, tăng FiO2 lên 60 – 100%, sau đó xem xét tăng PEEP mỗi 3 – 5 cmH2O (PEEP > 10 cần có catheter ĐM phổi). Tăng PEEP đến khi đạt được sự oxy hóa thích hợp với FiO2 < 60% D.pH thấp quá mức (pH < 7.33 do toan hô hấp / tăng cacbonic): tăng tần số và/hoặc VT. Giữ áp lực đỉnh đường thở < 40 – 50 H2O nếu có thể E.pH cao quá mức (> 7.48 kiềm hô hấp / giảm carbonic): giảm tần số và/hoặc VT. Nếu bệnh nhân thở nhanh hơn tần số của máy thở, xem xét chỉ định an thần F.Bệnh nhân chống máy: xem xét mode IMV hoặc SIMV hoặc sử dụng an thần với hoặc không dãn cơ. Thuốc dãn cơ chỉ nên kết hợp với amnesia và/hoặc an thần. G.An thần 1. Midazolam (Versed) 0.05 mg/kg TM, sau đó TTM 0.02 – 0.1 mg/kg/h. Mỗi lần tăng 25 – 50% 2. Lorazepam (Ativan) 1 – 2 mg TM mỗi 2h hoặc 0.05 mg/kg TM sau đó TTM 0.025 – 0.2 mg/kg/h. Mỗi lần tăng 25 – 50% 3. Morphin sulfate 2 – 5 mg TM mỗi h hoặc 0.03 – 0.05 mg/kg/h (100mg pha trong 250 ml Dextro 5%) 4. Propofol (Diprivan): 50 mcg/kg bolus hơn 5 phút, sau đó 5 – 50 mcg/kg/phút. Mỗi lần tăng 5 mcg/kg/phút. H.Dãn cơ (phối hợp với amnesia) 1. Vecuronium (Norcuron) 0.1 mg/kg TM, sau đó TTM 0.06 mg/kg/h; tác dụng tức thì, hiệu quả tối đa trong 3 – 5 phút. Thời gian bán hủy 60 phút, HOẶC 2. Cisatracurium (Nimbex) 0.15 mg/kg TM, sau đó TTM 0.3 mcg/kg/phút, liều chuẩn 0.5 – 10 mcg/kg/phút. Tác dụng tức thì với thời gian bán hủy 25 phút. Là thuốc lựa chọn cho bệnh nhân suy gan hoặc suy thận, HOẶC 3. Pancuronium (Pavulon) 0.08 mg/kg TM sau đó TTM 0.03 mg/kg/h. Tác dụng dài, thời gian bán hủy 110 phút; có thể gây loạn nhịp nhanh và/hoặc tăng huyết áp, HOẶC 4. Atracurium (Tracrium) 0.5 mg/kg TM, sau đó TTM 0.3 – 0.6 mg/kg/h, tác dụng ngắn; thời gian bán hủy 20 phút. Sự phóng thích histamin có thể gây co thắt phế quản và/hoặc tụt HA. 5. Theo dõi mức độ dãn cơ với một dụng cụ kích thích thần kinh ngoại biên. Điều chỉnh liều dãn cơ để đạt đến train-of-four 90 – 95%. Nếu sử dụng thông khí đảo ngược cần duy trì train-of-four 100% I.Mất VT: nếu có sự khác biệt VT cài đặt và VT đạt được trên thực tế, kiểm tra sự rò rỉ khí trong máy thở hoặc ống thở. Kiểm tra áp lực cuff không đủ hoặc cuff nằm sai vị trí. Nếu có ống dẫn lưu trong lồng ngực, kiểm tra sự rò rỉ. J.Áp lực đỉnh cao: nếu áp lực đỉnh > 40 – 50, xem xét tắc đàm, tăng tiết, tràn khí màng phổi, ARDS, chống máy. Hút đàm và nghe phổi. Chụp x-quang nếu nghi ngờ tràn khí, viêm phổi hay ARDS. Kiểm tra áp lực bình nguyên để phân biệt kháng lực đường thở trong những trường hợp khác nhau. Thông khí đảo ngược 1. Chỉ định: ARDS, PaO2 < 60 mmHg, FiO2 > 60%, áp lực đỉnh đường thở > 45 cmH2O, hoặc PEEP >15 cmH2O. Mode thở này đòi hỏi an thần liều cao và dãn cơ hô hấp. 2. Đặt FiO2 = 100%; đặt áp lực hít vào bằng ½ tới 1/3 áp lực đỉnh đường thở trong thông khí chuẩn. Đặt I/E = 1:1; đặt tần số < 15 nhịp thở / phút. Đảm bảo VT bằng cách tăng giảm áp lực hít vào. 3. Theo dõi PaO2, SpO2, PaO2, PCO2 thì thở ra. THÔNG KHÍ CƠ HọC CHO BÊNH NHÂN SUY HÔ HấP I. Cơ chế sinh lý bệnh của suy hô hấp 1. Giảm Oxy máu: • Bất tương hợp thông khí – tưới máu • Nối tắt trong phổi (phải-trái) • Ap lực oxy trong khí hít vào giảm hoặc áp lực oxy tĩnh mạch trộn giảm (PvO2) • Tổn thương sự khuếch tán oxy qua màng phế nang – mao mạch • Giảm thông khí phế nang 2. Giảm thông khí phế nang: • Tăng sản xuất CO2 mà phổi không tăng thải trừ CO2 • Tăng khoảng chết • Giảm thông khí phút: do nguyên nhân thần kinh trung ương, thần kinh ngoại biên, thần kinh - cơ • Cơ hô hấp suy yếu, mệt mỏi 3. Rối loạn phân phối oxy đến mô • Bệnh lý tim mạch • Thiếu máu • Mất máu • Methemoglobin • Choáng II. Nguyên nhân suy hô hấp 1. Nguyên nhân tại phổi • Đường hô hấp: co thắt thanh quản, suyễn, dị tật đường thở, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) • Nhu mô phổi: viêm phổi, xơ phổi, khí phế thủng, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), hội chứng nguy ngập hô hấp cấp (ARDS) • Mạch máu: Tắc động mạch phổi, phù phổi do tim, phù phổi tổn thương, suy tim 2. Nguyên nhân do bơm • Thần kinh trung ương: ngộ độc thuốc, tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não, u não, suy giáp, tổn thương tủy sống • Tổn thương thần kinh ngoại vi và cơ hô hấp: hội chứng Guilain-Barré, nhược cơ, uốn ván, mệt mỏi và suy yếu cơ hô hấp • Lồng ngực và bụng: chấn thương, gù, vẹo cột sống, mổ lồng ngực, bụng. III. Phân loại suy hô hấp trong thông khí cơ học Cách phân loại suy hô hấp cho thông khí cơ học không giống như cách phân loại suy hô hấp theo sinh lý bệnh thông thường. Khi thông khí một bênh nhân suy hô hấp, cần phân loại bệnh nhân theo các nhóm sau đây: 1. Suy hô hấp cấp với sự trao đổi khí và cơ học phổi bình thường: Bệnh cảnh điển hình: • bệnh lý thần kinh trung ương: chấn thương sọ não, cột sống, • ngộ độc thuốc ngủ, thuốc ức chế thần kinh trung ương • nhóm bệnh thần kinh - cơ: HC Guillain Barré, nhược cơ, ngộ độc phospho hữu cơ, rắn cắn 2. Tắc nghẽn dòng khí nặng: Bệnh cảnh điển hình: • cơn suyễn nặng cấp tính • phỏng đường hô hấp trên, • chèn ép đường thở trung tâm (hạch, u), • co thắt khí quản 3. Suy hô hấp cấp trên nền mãn Bệnh cảnh điển hình: Đợt kịch phát bệnh phổi tác nghẽn mãn tính (COPD) 4. Suy hô hấp cấp hạ oxy máu Bệnh cảnh điển hình: Hội chứng nguy ngập hô hấp cấp (ARDS) 5. Bệnh phổi hạn chế Bệnh cảnh điển hình: Gù vẹo cột sống IV. Suy hô hấp với sự trao đổi khí và cơ học phổi bình thường 1. Chỉ định • Mất khả năng chỉ huy hô hấp trung ương (quá liều thuốc, tổn thương thần kinh trung ương) • Suy yếu thần kinh cơ • Điều trị hỗ trợ choáng • Tăng thông khí sau tổn thương não (chỉ là biện pháp tạm thời; có thể làm nặng hơn thiếu máu não) 2. Cài đặt máy thở • Phương thức: o SIMV hoặc AC với sensitivity tối thiểu (-2 cmH2O) o PS cho bệnh lý thần kinh cơ nếu bệnh nhân đủ mạnh để kích phát máy thở) • FiO2 : 0.21 – 0.40 • VT: 8 – 12 ml/kg • Tần số: 8 – 12/phút (18 – 24/phút cho tăng thông khí điều trị, đủ cao để ngưng nỗ lực hô hấp trong choáng) • Peak flow: 40 L/phút, điều chỉnh cho phù hợp • Tỷ lệ I/E = 1:2 3. Lưu ý • PaCO2 mục tiêu bằng 25 cmH2O nếu mục đích là giảm áp suất nội sọ • Trong choáng, dùng thông khí phút cao hơn hoặc an thần/ dãn cơ • Để ngăn ngừa xẹp phổi: o Xoay trở bậnh nhân o Vật lý trị liệu o Áp dụng nhịp thở dài • PEEP thấp • Ap suất đỉnh khí đạo (PAP) nên < 30 cmH2O V. Suy hô hấp do tắc nghẽn dòng khí nặng 1. Chỉ định • Hen phế quản nặng • Tổn thương đường thở trên do nhiệt • Tắt nghẽn khí đạo trung tâm do khối choáng chỗ • Hẹp khí quản 2. Cài đặt • Phương thức: • Hỗ trợ thông khí hoàn toàn (hoặc AC/SIMV với tần số bắt buộc cao) • FiO2 đủ để duy trì PaO2 =< 60 mmHg • VT: =< 8 ml/kg • Tần số =< 8/phút để cho phép thở ra hoàn toàn và tránh auto-PEEP • Inspiratory flow rate: 60 – 80 L/phút (để giảm thời gian thở vào và kéo dài thời gian thở ra) • Tỷ lệ I/E = 1:3/ 1:4 3. Lưu ý • Có thể áp dụng phương thức tăng thán khí cho phép và giữ pH => 7,20 như một phần của chiến lược thông khí bảo vệ. Điều này được chỉ định có hiện tượng bẫy khí (air trapping), PEEP nội sinh và áp suất đường thở cao. • Giảm hồi lưu tĩnh mạch thường gặp khi khởi đầu thông khí cơ học; hạ huyết áp thường đáp ứng với dịch truyền hoặc tạm thời ngắt khỏi máy thở • An thần và dãn cơ sớm sẽ làm giảm áp suất khí đạo, sự tiêu thụ O2 và sự khó chịu của bệnh nhân. • PEEP nội sinh phản ảnh áp suất phế nang lúc cuối thì thở ra trong tắt nghẽn lưu lượng khí nặng. PEEP nội sinh có thể xuất hiện khi thời gian thở ra ngắn lại. Nó làm gia tăng áp suất cần để kích phát máy thở, tăng công thở và làm mệt mỏi cơ. • PEEP ngoại sinh và nhịp thở dài thường không cần thiết VI. Suy hô hấp cấp trên nền mãn 1. Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp: Đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 2. Định nghĩa • Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) là một tình trạng tắc nghẽn không hồi phục của dòng khí thở ra do viêm phế quản mãn và/hoặc khí phế thủng. 3. Sinh lý bệnh • Bất tương hợp giữa thông khí - tưới máu (V/Q): Hiện tượng căng phồng phế nang quá mức (hyperinflation) --> chèn ép các mao mạch phế nang do vậy tăng áp lực mao mạch phế nang --> tăng áp lực động mạch phổi • Tổn thương đường dẫn khí (chủ yếu tổn thương niêm mạc lòng khí đạo) gây tình trạng hẹp, ùn tắc, phù nề • Mệt mỏi, suy yếu các cơ hô hấp • Rối loạn huyết động: tăng áp lực động mạch phổi --> suy tim phải --> tổn thương vận chuyển oxy đến các tổ chức 4. Đặc điểm thông khí trong đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính a. Giảm thể tích khí thở ra (FEV1 < 1lít): • tăng gắng sức thở --> cơ hô hấp luôn mỏi mệt, không đảm nhận được chức năng hô hấp --> giảm thông khí phế nang, PaCO2 tăng cấp, PaO2 giảm nặng, pH giảm --> toan hô hấp mất bù, giảm oxy bất hồi phục b. Sự nhiễm toan hô hấp đã được bù trừ và ổn định • PaCO2 --> tác dụng kích thích trung tâm hô hấp của CO2 không còn nữa --> ở người bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính chỉ còn lại sự kích thích hô hấp gây bởi sự giảm oxy kích thích qua các thụ thể ngoại biên • nếu cho bệnh nhân thở oxy cao liên tục (>3 lít/phút) --> cắt đứt con đường kích thích hô hấp còn lại --> bệnh nhân sẽ thở chậm --> giảm thông khí phế nang --> CO2 sẽ lại càng tăng cao c. Hiện tượng PEEP nội sinh (auto – PEEP) [...]... Phương thức: SIMV hoặc AC • FiO2 : 0.30 – 0.50 • VT: 6 – 8 ml/kg • Tần số: 18 – 24/phút 3 Lưu ý • Giảm hạn chế nếu có thể (td, chọc dò, rút dịch) • Tư thế đầu cao có thể cải thi n sự hạn chế từ các khối trong ổ bụng 8 CÂU HỎI LIÊN QUAN * Trả lời CÂU HỎI HỒI SỨC CẤP CỨU: Phần VI - CÂU HỎI HỒI SỨC CẤP CỨU Trích từ chuyên mục “Một số câu hỏi thi tốt nghiệp lâm sàng Nội sưu tầm!” 229 khí máu: các chỉ số... vượt quá 85% PEEP nội sinh > giảm nỗ lực thở vào > giảm công thở Dùng thuốc an thần, giãn cơ VII Suy hô hấp cấp hạ oxy máu 1 Chỉ định • SaO2 không đủ khi thông khí/ phân phối oxy không xâm nhập • Thở nhanh và khó thở tiên lượng sắp mệt mỏi cơ hô hấp 2 Nguyên nhân hạ oxy máu • Bất tương hợp thông khí tưới máu • Nối tắt • FiO2 không đủ • Giảm thông khí (gợi ý bởi A-a gradient bình thường) • Giảm khuếch... đáng kể công cơ hô hấp • PEEP hoặc CPAP có thể có ích khi bệnh nhân tập vận động cơ hô hấp lúc cai máy hỗ trợ áp suất 7 Cách làm giảm PEEP nội sinh Ống nội khí quản có đường kính lớn và không được tắc đàm nhớt Thuốc giãn phế quản tối đa Giảm thông khí phút bằng cách giảm VT (6-8ml/kg), điều chỉnh tần số phù hợp với bệnh nhân Kéo dài thời gian thở ra Đặt PEEP ngoại sinh không vượt quá 85% PEEP nội sinh... nếu không đưa được PaCO2 về mức bình thường với mức áp suất như vậy (ARDS Network NEJM 2000, 342: 1301 -4) • pH > 7,2 thường được dung nạp tốt nhưng có thể cần tăng an thần để ức chế sự tự khởi hô hấp • PEEP tái phân bố dịch ra khỏi phế nang vào khoang kẽ phổi và tái vận động các phế nang xẹp hoặc ngập lụt • Trong ARDS, mức PEEP 12 – 20 cmH2O ngăn ngừa sự mở/xẹp phế nang lập đi lập lại, làm cải thi n... vào chậm hơn (td, 40 L/phút) và/hoặc dạng dòng giảm dần sẽ làm tăng thời gian thở vào và có thể làm cải thi n sự cung cấp oxy • Nếu hạ oxy máu trơ, xem xét thử nghiệm tư thế nằm sấp trong 20 – 40 phút; nếu sự cung cấp oxy cải thi n, bắt đầu cho nằm sấp đều đặn 2 – 3 lần/ngày, mỗi lần 2 – 3 giờ • Thông khí kiểm soát áp suất (PCV) với tỷ lệ đảo ngược Thường phải cần đến an thần mạnh và thuốc liệt cơ VIII... Inspiratory flow rate: 60 – 80 L/phút (để giảm thời gian thở vào và kéo dài thời gian thở ra) hoặc I/E = 1:3 / 1:4 6 Lưu ý • Nghỉ ngơi hoàn toàn 36 – 72 giờ • Thường có hạ huyết áp sau khởi đầu thông khí cơ học • Kiềm máu sau đặt nội khí quản thường gặp ở nhiễm toan hô hấp mạn Thông khí đến mức PaCO2 thấp hơn mức ban đầu có thể ngăn cản việc cai máy • Nỗ lực kích phát máy thở khi có PEEP nội sinh có thể gây... chèn ép vào các tổ chức phổi xung quanh làm cho những tổ chức đó tuy lành mà không hoạt động được • Tăng công hô hấp e Tình trạng mệt mỏi cơ hô hấp do tăng công thở • Tình trạng toan hô hấp nặng và giảm oxy máu do giảm thông khí phế nang • Dùng máy thở giúp đỡ cho các cơ hô hấp được “nghỉ ngơi” 5 Cài đặt • Phương thức: Hỗ trợ thông khí hoàn toàn (hoặc AC/SIMV với tần số bắt buộc cao) • FiO2 đủ để duy trì... 1998; 338: 347- 54) • PEEP có thể ngăn cản sự đổ đầy nhĩ phải/nhĩ trái gây tụt huyết áp/nhịp tim nhanh • Trong bệnh phổi không đồng nhất (td, viêm phổi thùy), PEEP có thể không cải thi n được sự cung cấp oxy và có thể làm tăng nối tắt trong phổi • Ngưng PEEP dù thoáng qua có thể làm xấu đi tình trạng bệnh nhân đang được cung cấp oxy • Giảm phù phổi bằng cách điều chỉnh PCWP đến mức tối thi u mà vẫn đạt... thức: SIMV hoặc AC với sensitivity tối thi u (-2 cmH2O) • FiO2 khởi đầu 1.0 • VT: 6-8 ml/kg • Tần số 10 - 20/phút điều chỉnh theo PaCO2 • PEEP điều chỉnh theo phần sau 5 Lưu ý • Điều chỉnh tần số để tránh auto-PEEP, có thể xảy ra khi tần số > 20 – 22/phút • Ap suất bình nguyên (PP: plateau pressure) là một chỉ điểm không xâm nhập của áp suất xuyên phổi • Giữ PP =< 32 – 35 cmH2O để tránh căng dãn phổi quá... ECG trên monitor − Làm KMĐM ngắt quãng − Các thông số cơ học phổi − Cân bằng dịch, điện giải, toan kiềm ĐIỀU TRỊ Thông khí cơ học 1 Mục tiêu: − Đảm bảo oxy hoá máu (PaO2 >60 mmHg hoặc SaO2 = 88 - 92 %) − Tránh gây tổn thương phổi (barotrauma và volumtrauma) 2 Biện pháp: − Dùng PEEP tối ưu (trên điểm uốn thấp): thường từ 8 – 15 cmH2O − Dùng Vt thấp (6 – 8 ml/kg) giữ áp suất bình nguyên < 30 cmH2O 5 . ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 4) 7. SUY HÔ HẤP Suy hô hấp và thở máy: I.Chỉ định thông khí cơ học. Nhịp thở >. tăng 25 – 50% 2. Lorazepam (Ativan) 1 – 2 mg TM mỗi 2h hoặc 0.05 mg/kg TM sau đó TTM 0.025 – 0.2 mg/kg/h. Mỗi lần tăng 25 – 50% 3. Morphin sulfate 2 – 5 mg