Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu một số yếu tố rối loạn đông cầm máu ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn i BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRẦN VĂN HOÀ NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ RỐI LOẠN ĐÔNG CẦM MÁU Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC THÁI NGUYÊN - 2008 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn i BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRẦN VĂN HOÀ NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ RỐI LOẠN ĐÔNG CẦM MÁU Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Bệnh học nội khoa Mã số: 60 72 20 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS Dƣơng Hồng Thái THÁI NGUYÊN - 2008 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn i Lời cảm ơn Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Khoa Sau đại học và các bộ môn Trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi học tập và nghiên cứu trong những năm tháng vừa qua. Tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng uỷ, Ban giám đốc bệnh viện, tập thể các bác sỹ, cán bộ nhân viên: Khoa nội 1, Khoa nội 2, Khoa nội 3, Khoa xét nghiệm, Khoa HSCC, Phòng Kế hoạch tổng hợp và các khoa phòng thuộc bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập, điều tra, nghiên cứu để hoàn thành luận văn. Xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn: TS. Dương Hồng Thái, Trưởng Bộ môn Nội Trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên, người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thiện luận văn này. Xin chân thành cảm ơn: Các thầy cô giáo các bộ môn của Trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên đã tận tình giảng dạy, góp ý và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn: Uỷ ban Dân số, Gia đình và Trẻ em tỉnh Thái Nguyên, Sở Y tế Thái Nguyên, Bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên. Cảm ơn gia đình cùng bạn bè đồng nghiệp đã động viên, ủng hộ, giúp đỡ tôi rất nhiều trong cuộc sống. Thái Nguyên, ngày 09 tháng 10 năm 2008 Tác giả Trần Văn Hoà Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn i CÁC CHỮ VIẾT TẮT AT-III Anti thrombin III HMWK Kininogen trọng lượng phân tử cao (High molecula Weigh Kininogen) APTT Thời gian thronboplastin được hoạt hoá một phần (Ativated partial thrombophlastin time) FDP Các sản phẩm thoái giáng của fibrinogen (Fibrinogen degradasion products) INR Chỉ số bình thường hoá quốc tế (Internasional normalized ratio) PT Prothrombin TALTMC Tăng áp lực tĩnh mạch cửa TC Tiểu cầu TF Yếu tố tổ chức (Tissue factor) TT Thời gian thrombin (Thrombin time) XG Xơ gan TFPI chất ức chế yếu tố tổ chức (tisue factor pathway inhibitor) XH Xuất huyết XHTH Xuất huyết tiêu hoá WHO Tổ chức y tế Thế giới (World Health Organization) THBH Tuần hoàn bàng hệ DIC Đông máu rải rác trong lòng mạch (Dissmeminated Intravascular Coagoulasion) RLCM Rối loạn chảy máu RLĐM Rối loạn đông máu RLĐCM Rối loạn đông cầm máu. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn i MỤC LỤC Trang Đặt vấn đề 1 Chƣơng 1: Tổng quan 3 1.1. Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh xơ gan 3 1.2. Các biến chứng xơ gan 6 1.3. Sinh lý quá trình cầm máu 8 1.4. Sinh lý quá trình đông máu 12 1.5. Rối loạn cầm máu ở bệnh nhân xơ gan 20 1.6. Rối loạn đông máu ở bệnh nhân xơ gan 21 1.7. Chỉ số INR 22 1.8. Đông máu rải rác trong lòng mạch. 23 Chƣơng 2: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu 26 2.1. Đối tượng nghiên cứu 26 2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu 26 2.3. Phương pháp nghiên cứu 26 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu 26 2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu 28 2.6. Xử lý số liệu. 32 Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu 33 3.1. Một số đặc điểm chung 33 3.2. Kết quả xét nghiệm đông cầm máu và các mối liên quan. 38 Chƣơng 4: Bàn luận 47 4.1. Một số đặc điểm chung 47 4.2. Thay đổi đông cầm máu và các mối liên quan 49 4.3. Biểu hiện, rối loạn đông cầm máu với mức độ xơ gan. 53 Kết luận 56 Khuyến nghị 57 Tài liệu tham khảo 58 Mẫu bệnh án nghiên cứu. 69 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn i DANH MỤC CÁC BẢNG Tên bảng Trang Bảng 1.1. Các yếu tố đông máu 13 Bảng 2.1. Đánh giá mức độ xơ gan theo Child- Pugh 31 Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu 33 Bảng 3.2. Đặc điểm tiền sử bệnh và nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu 34 Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm của đối tượng nghiên cứu 34 Bảng 3.4. Phân độ các mức độ xơ gan theo Child- Pugh 35 Bảng 3.5. Triệu chứng cận lâm sàng về sinh hoá 36 Bảng 3.6. Triệu chứng cận lâm sàng về huyết học 37 Bảng 3.7. Các mức độ xơ gan với sự thay đổi số lượng tiểu cầu 38 Bảng 3.8. Số lượng tiểu cầu ở bệnh nhân có và không có XHTH 39 Bảng 3.9. Liên quan giữa tiểu cầu và fibrinogen trong huyết tương 39 Bảng 3.10. Mức độ xơ gan và kết quả APTT 40 Bảng 3.11. Liên quan giữa mức độ xơ gan với giảm Fibrinogen 41 Bảng 3.12. Mức độ xơ gan với sự tăng giảm Prothrombin 42 Bảng 3.13. Mức độ xơ gan ảnh hưởng đến tăng giảm INR 43 Bảng 3.14. Mức độ xơ gan và xuất hiện đông máu nội mạch 44 Bảng 3.15. Chỉ số INR và xuất hiện đông máu nội mạch (DIC) 45 Bảng 3.16. Biểu hiện các rối loạn đông máu, cầm máu 46 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn i DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1. Đặc điểm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu 33 Biểu đồ 3.2. Chia theo mức độ xơ gan 35 Biểu đồ 3.3. Liên quan tỷ lệ Prothrombin với nhóm Child-Pugh 42 Biểu đồ 3.4. Liên quan giữa tăng INR với nhóm bệnh nhân có DIC 45 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn i DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Tên sơ đồ Trang Sơ đồ 1.1. Cơ chế cầm máu 9 Sơ đồ 1.2. Kết dính và ngưng tập tiểu cầu 10 Sơ đồ 1.3. Cơ chế đông máu 16 Sơ đồ 1.4. Quá trình đông máu theo quan niệm hiện nay 19 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan là bệnh tương đối phổ biến ở Việt Nam cũng như nhiều nước trên thế giới, thống kê ở khoa nội bệnh viện Bạch Mai, xơ gan chiếm 3,4% các bệnh nội khoa và có tỷ lệ khá lớn trong các bệnh gan mật, nam gặp nhiều hơn nữ [37]. Những năm gần đây bệnh xơ gan không giảm mà còn gia tăng một cách đáng kể. Xơ gan tiến triển từ từ, giai đoạn sớm (tiềm ẩn) triệu chứng nghèo nàn, đến khi có triệu chứng rõ ràng (giai đoạn mất bù) thì bệnh đã nặng, bệnh nhân mệt, chán ăn, gầy, rối loạn tiêu hoá, dễ chảy máu dưới da, niêm mạc, da sạm vàng, phù, ảnh hưởng nhiều đến sức lao động và khả năng sinh hoạt của người bệnh [1] vì vậy cần phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Trong đợt tiến triển của bệnh, bệnh nhân có thể xuất hiện các biến chứng nguy hiểm như: nhiễm trùng, ung thư hoá, cổ trướng [3], [40], [35] nhiều người bệnh có xuất huyết dưới da trên diện rộng, xuất huyết tiêu hoá, hôn mê có thể dẫn tới tử vong. Tình trạng rối loạn đông máu, cầm máu đặc biệt ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh mà gan lại là cơ quan tổng hợp nên hầu hết các yếu tố đông máu trong huyết tương, cơ chế khá phức tạp [32], [38]. Suy gan làm giảm tổng hợp nhiều yếu tố đông máu trong huyết tương: fibrinogen, yếu tố V, VIII, XI, XII và các yếu tố phụ thuộc vitamin K: II, VII, IX, X. khi xơ gan còn gây rối loạn các yếu tố đông máu đã được hoạt hoá gây nên tình trạng đông máu nội mạch mạn tính và càng làm giảm các yếu tố V và fibrinogen. Rối loạn các yếu tố tham gia vào quá trình đông cầm máu, và sự biến đổi cấu trúc ở bệnh nhân xơ gan đã được ghi nhận ở một số công trình nghiên cứu trong và ngoài nước [14], [27], [31], [47]. Trước đây xơ gan do rượu sống trên 5 năm chưa được 50%, do viêm gan có đến 75%, tử vong sau 1 đến 5 năm. Ngày nay tỷ lệ sống cao hơn do được phát hiện sớm và điều trị tích cực [6], [13], [15], [10]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 2 Tuy nhiên tham khảo một số tài liệu tại Thái Nguyên, chưa có nghiên cứu nào tìm hiểu rõ về sự thay đổi các yếu tố đông máu và ảnh hưởng của chúng đến mức độ bệnh lý xơ gan, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Một số yếu tố rối loạn đông cầm máu ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên” nhằm không những giúp các thầy thuốc lâm sàng theo dõi, tiên lượng bệnh mà còn giúp các bác sĩ xử trí kịp thời cho bệnh nhân. Mục tiêu nghiên cứu: 1. Nghiên cứu đặc điểm các rối loạn đông máu, cầm máu ở bệnh nhân xơ gan. 2. Đánh giá mối liên quan giữa một số rối loạn đông cầm máu với mức độ xơ gan. [...]... đông cầm máu khá phổ biến ở bệnh nhân xơ gan [1], [12], [14], [38], [49] Mong muốn nghiên cứu về rối loạn đông cầm máu ở bệnh nhân xơ gan không chỉ giúp các thầy thuốc lâm sàng theo dõi, tiên lượng bệnh mà còn giúp các bác sĩ xử trí kịp thời cho bệnh nhân Việc làm các xét nghiệm thăm dò quá trình đông cầm máu ở bệnh nhân xơ gan là rất cần thiết: xét nghiệm về cầm máu: số lượng tiểu cầu Xét nghiệm về đông. .. lực tĩnh mạch cửa Bệnh nhân xơ gan có thể xuất huyết ở nhiều nơi: dưới da, niêm mạc, trong ống tiêu hoá hoặc các tạng khác 1.6 Rối loạn đông máu ở bệnh nhân xơ gan Gan tổng hợp hầu hết các yếu tố đông máu huyết tương, như fibrinogen (yếu tố I), yếu tố V, yếu tố XIII và các yếu tố phụ thuộc vitamin K như prothrombin, yếu tố VII, IX, X, đồng thời gan cũng tổng hợp các chất ức chế đông máu như anti thrombin... trong các bệnh gan mật Tại khoa Nội Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên có số lượng trên 100 Bệnh nhân xơ gan vào điều trị/năm Trong vòng 15 năm gần đây tỷ lệ tử vong do xơ gan tăng cao, theo tài liệu của tổ chức Y Tế thế giới năm 1978, tỷ lệ tử vong do xơ gan ở các nước đang phát triển là 10-20/10.000 dân Xơ gan là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 8 ở nam và thứ 9 ở nữ giới, xơ gan gặp cả ở 2 giới... khi số lượng tiểu cầu giảm dưới 75G/l, chức năng tiểu cầu giảm, hoặc yếu tố VII giảm nặng, mặt khác ở bệnh nhân suy gan nặng, lượng fibrinogen trong máu cũng giảm do đó thời gian máu chảy kéo dài Giảm ngưng tập tiểu cầu, giảm sự gắn kết tiểu cầu vào thành mạch dẫn đến sự giảm cầm máu ở bệnh nhân xơ gan Ở bệnh nhân xơ gan sức bền thành mạch giảm cũng là một nguyên nhân gây chảy máu đặc biệt bệnh nhân. .. được 10-15 năm, xơ gan to tốt hơn xơ gan teo, có cổ trướng và vàng da kéo dài là những dấu hiệu xấu [22] 7 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Rối loạn đông cầm máu trong xơ gan đây là biến chứng thường gặp, hậu quả toàn thân nặng nề, chúng tôi đề cập đến ở phần sau 1.3 Sinh lý quá trình cầm máu 1.3.1 Quá trình cầm máu Cầm máu (hemostais) là một quá trình sinh... đông máu (nội sinh và ngoại sinh): APTT, PT, INR, fibrinogen, tỉ lệ prothrombin Đánh giá DIC bằng xét nghiệm: số lượng tiểu cầu, APTT, PT, fibrinogen, INR 2 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 5 http://www.lrc-tnu.edu.vn Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu ở 72 bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Nội bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái. .. Laenec đã mô tả xơ gan là bệnh mạn tính tiến triển với dấu hiệu suy chức năng gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa Theo nghiên cứu của viện cộng đồng quốc gia Mỹ, tỷ lệ xơ gan năm 1981 là 12,3/10.000 dân, năm 1991 là 26/10.000 dân, trong đó 65% bệnh nhân xơ gan do rượu [10] Xơ gan vẫn còn là một bệnh còn tương đối phổ biến ở Việt Nam và thế giới, theo thống kê trước đây ở bệnh viện Bạch Mai xơ gan chiếm 37%... các 1 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 8 http://www.lrc-tnu.edu.vn phức hợp này lần lượt hoạt hoá các yếu tố IXa và/ hoặc yếu tố Xa, yếu tố Xa và prothrombin Sơ đồ quan niệm hiện nay về đông máu: Sơ đồ 1.4 - Quá trình đông máu theo quan niệm hiện nay [23] Các phức hợp đại phân tử ức chế quá trình đông máu Các yếu tố chống đông có vai trò trong việc ngăn cản sự khởi phát đông máu không... [17] Đã có một số công trình nghiên cứu nhận thấy rằng có sự giảm độ tập trung tiểu cầu ở bệnh nhân xơ gan (Ducan 1997), có thời gian thrombin kéo dài và ảnh hưởng của huyết tương đối với tiểu cầu [35] 2 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 0 http://www.lrc-tnu.edu.vn 1.5.3 Thay đổi cầm máu Sự bất thường trong cầm máu kỳ đầu biểu hiện bằng thời gian máu chảy kéo dài Thời gian máu chảy... của cơ thể khi mạch máu bị tổn thương, nó xảy ra một cách nhanh chóng, tạo nên một nút cầm máu tại nơi mạch máu bị tổn thương để ngăn ngừa chảy máu ra ngoài mạch, đảm bảo sự lưu thông cho mạch máu Quá trình trên là sự tương tác rất tinh tế và phức tạp giữa các yếu tố thành mạch, tiểu cầu và các yếu tố đông máu huyết tương Nếu vì một lí do nào đó quá trình này bị rối loạn sẽ gây chảy máu hay tắc mạch [5], . ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRẦN VĂN HOÀ NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ RỐI LOẠN ĐÔNG CẦM MÁU Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN . TRẦN VĂN HOÀ NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ RỐI LOẠN ĐÔNG CẦM MÁU Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN
