BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Đăng ký tham gia BHYT (Dùng cho đối tượng chỉ tham gia BHYT bắt buộc) 1. Tên đơn vị:…………………………………………… …………………Mã đơn vị: ……………………… 2. Điện thoại:…………………………………………… Fax: ………………………………………… . STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) 1. Hợp đồng đóng bảo hiểm y tế (Mẫu 05-TBH, 04bản) 2. Danh sách đối tượng tham gia BHYT (mẫu 2b-TBH, 04 bản) 3. File dữ liệu: Chuyển bằng đĩa , Chuyển bằng USB Cán bộ TNHS CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Đốc lập – Tự do – Hạnh phúc Số HS: 101/…………………… /ĐK-BHXH,BHYT TP.Hồ Chí Minh, ngày…… tháng…… năm 200…. Người nộp hồ sơ (ký, ghi r họ tn) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Số HS: 102/ …………………… /THU Ngày kết quả:…………./……… /200… ………… . BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Đăng ký tham gia BHYT (Dùng cho đối tượng chỉ tham gia BHYT bắt buộc) 1. Tên đơn vị:…………………………………………… …………………Mã. biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) 1. Hợp đồng đóng bảo hiểm y tế (Mẫu 05-TBH, 04bản) 2. Danh sách đối tượng tham gia BHYT (mẫu 2b-TBH, 04 bản) 3. File dữ liệu: