Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 PHÂN TÍCH ĐẶC ĐIỂM XOANG TRÁN: ĐỐI CHIẾU GIỮA CT SCAN VÀ XQUANG QUI ƯỚC Lâm Huyền Trân*, Lê Hành**, Nguyễn Hữu Khôi* TÓM TẮT Chúng tôi phân tích xoang trán dựa trên phim chụp Xquang chuẩn và CTScan của cùng 1 người. Trong khi nghiên cứu phim Xquang chuẩn, xoang trán được thấy rõ trên phim sọ nghiêng và phim Blondeau. Kết quả là hình thái và kích thước xoang trán có thể nhận thấy được nhưng các mốc quan trọng liên quan đến ngách trán như :tế bào Agger nasi, cuốn mũi giữa (thông khí), hố sàng, thì không thể đánh giá được. Ngược lại trên phim CTScan có thể bộc lộ rõ hầu như mọi chi tiết. Bình diện trục(Axial) cho thấy độ sâu của xoang trán. Đối chiếu với tư thế của thầy thuốc khi khám và phẫu trường khi mổ thì bình diện lý tưởng là bình diện theo mặt phẳng trán (Coronal). Mặt phẳng này là mặt phẳng tối ưu để trình bày phức hợp lỗ thông khe, là mặt cắt lý tưởng trên CT. Theo ý kiến của chúng tôi, chọn lựa tốt nhất để đánh giá xoang trán là chụp CTScan. SUMMARY A ANALYSIS OF FRONTAL SINUS, CORRELATION ON THE CT SCAN AND CONVENTIONAL X RAY Lam Huyen Tran, Le Hanh, Nguyen Huu Khoi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 41 - 45 Our analysis of frontal sinus was based on the standard roentgenogram and computed tomography of the same patterns. In the evaluation of the standard roentgenogram, the frontal sinus was demonstrated on the AP view and Blondeau’ s view. As a result, the morphology and dimension of the frontal sinus was demonstrated, but the important landmarks who relate to frontal recess,eg : Agger nasi cell(4), concha bullosa, fovea ethmoidalis, may not be evaluated. In contrast, the CTscan can display almost details. Axial plane showed the depth of the frontal sinus. Considering the patient position vis- à- vis the surgeon performing the diagnostic evaluation, as well as the surgeon procedure, the one cross –sectional plane that best correlates with the surgeon’ s field of view is the coronal plane. Since this plane also optimally display the osteomeatal complex, it is the ideal plane for CT imaging. In our opinion, the best modality of choice for the evaluation of frontal sinus is CT. MỞ ĐẦU Xoang trán không có ngay khi sinh, xoang trán bắt đầu xuất hiện vào năm thứ 2 do sự thông khí ở phần trước của ngách trán hoặc từ tế bào sàng trước. Từ lúc này đến 4 tuổi xoang trán bắt đầu phát triển vào trong xương trán. Từ 4 đến 7 tuổi xoang trán bắt đầu phát triển ra phía ngoài và vào phía trong. Lúc 8 tuổi bờ trên của xoang trán đến ngang mức bờ trên ổ * Bộ môn Tai Mũi Họng - ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh ** Khoa tai mũi ho ïng –bệnh viện Chợ Rẫy Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 41 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học mắt. Lúc 10 tuổi bờ trên xoang trán ngang phát triển lên trên vào vùng trên cung mày. Sự phát triển của xoang trán là kết quả của 2 tiến trình đồng thời, sự phát triển dần dần của niêm mạc và đồng thời sự hấp thu của lớp xương phủ lên trên (Shapiro và Jansen 1960). Xoang trán phát triển về phía trên vào vùng trên cung mày sau đó phát triển ra sau trên trần hốc mắt (Shankar và cộng sự 1994). Xoang trán cũng có thể phát triển vào trong mào gà (Shapiro và Jansen 1960). Thành trong của xoang trán được lót bởi lớp niêm mạc. Chính lớp niêm cốt mạc tạo nên đường trắng trên Xquang. Hai xoang trán ngăn cách nhau bởi vách liên xoang, chúng dẫn lưu vào ngách trán ở khe mũi giữa(2). Thể tích trung bình của xoang trán ở người lớn là 7ml. Theo công trình nghiên cứu của Lang, thành trước xoang trán dầy từ 0.5mm đến 12mm. Thành sau dày từ 0.3mm đến 4mm. Những thay đổi về mặt giải phẫu của xoang trán rất đa dạng, từ số lượng đến kích thước, còn các thành phần liên quan đến ngách trán càng phức tạp hơn. Việc phân tích các đặc điểm xoang trán trước khi mổ có giá trò rất lớn trong phẫu thuật xoang trán nói chung và phẫu thuật nội soi nói riêng. Do vậy, chúng tôi thực hiện việc phân tích xoang trán trên phim Xquang thông thường và phim CTscan để tìm mối liên quan giữa chúng đồng thời nêu ra ưu và nhược điểm của từng loại. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Chọn những người trong độ tuổi trưởng thành (1ừ 18 tuổi trở lên), không có tiền sử chấn thương xoang trán, không có tiền sử phẫu thuật vùng mũi xoang, không có bệnh lý làm thay đổi cấu trúc giải phẫu vùng mũi trán và khe giữa. Chúng tôi chọn được 34 nam và 34 nữ Phương pháp nghiên cứu Trên cùng 1 người chúng tôi chụp phim Xquang qui ước (ở 2 tư thế Blondeau và sọ nghiêng) và chụp CTSCan các xoang theo các bình diện trán và bình diện trục (tư thế axial và coronal). Dựa trên các phim này, chúng tôi phân tích xoang trán về các đặc điểm số lượng, hình thể kích thước,(chiều rộng, chiều cao, chiều sâu) độ dày thành trước, độ dày thành sau, các yếu tố có liên quan tới ngách trán. Đối với phim Xquang chúng tôi đo trực tiếp trên phim bằng thước cặp của Nhật, đã được kiểm nghiệm bởi trung tâm chuẩn hóa đo lường chất lượng. Đối với phim CTscan, chúng tôi đo trực tiếp bằng thước đo hiển thò trên máy và phim. Sau đó xử lý các số liệu bằng phương pháp thống kê. KẾT QUẢ Trên XQ .Về số lượng Nam (n=34) Nữ (n=34) Tỷ lệ chung (cả nam và nữ)(n=68) Có 2 xoang trán 28/34 (82,35%) 27/34 (79,41%) 55/68 (80,88%) Có 1 xoang trán 2/34 (5,88%) 4/34 (11,76%) 6/68 (8,82%) Không có xoang trán 4/34 (11,76%) 3/34 (8,82%) 7/68 (10,29 %) Về kích thước Khảo sát chiều cao, chiều rộng xoang trán trên phim Xquang Blondeau Khảo sát chiều sâu xoang trán trên phim sọ nghiêng NAM NỮ Chung cho cả nam và nữ Chiều rộng (R) trung bình 29,25 mm 28,17mm 28,71 mm Chiều cao (C) Trung bình 30,70mm 28 mm 29,35 mm Chiều sâu (S) trung bình 13,45mm 11,54 mm 12,5mm Kích thước Số mẫu Trung bình Giới hạn Chiều rộng (R) 116 28,71mm 11-49mm Chiều cao (C) 116 29,35mm 11-58mm Chiều sâu (S) 116 12,5mm 4-24mm Trên phim sọ nghiêng chỉ có thể xác đònh độ sâu chung của 2 xoang trán, không thể phân biệt chính Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 42 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 xác độ sâu của từng xoang trán riêng rẽ bên phải hay bên trái (do hiện tượng chồng ảnh). Các yếu tố liên quan đến ngách trán do có nhiều đường nét xương chồng lên nhau trên phim Xquang qui ước không thể khảc sát được khe giữa và các yếu tố liên quan đến ngách trán. Trên phim CT SCAN .Về số lượng Nam Nữ Tỷ lệ chung (cả nam và nữ) Có 2 xoang trán 28/34 (82,35%) 27/34 (79,41%) 55/68 (80,88%) Có 1 xoang trán 2/34 (5,88%) 4/34 (11,76%) 6/68 (8,82%) Không có xoang trán 4/34 (11,76%) 3/34 (8,82%) 7/68 (10,29 %) Về kích thước Khảo sát chiều cao, chiều rộng xoang trán trên bình diện trán (coronal) Khảo sát chiều sâu xoang trán trên bình diện trục (axial) NAM NỮ Chung cho cả nam và nữ Chiều rộng (R) trung bình 24,64mm 23,19mm 23,91mm Chiều cao (C) Trung bình 24,75mm 23,48mm 24,12mm Chiều sâu (S) trung bình 13,48mm 12,5mm 12,99mm Kích thước Số mẫu Trung bình Giới hạn Chiều rộng (R) 116 23,91 mm 15-44 mm Chiều cao (C) 116 24,12 mm 5-38 mm Chiều sâu (S) 116 12,99 mm 3-15 mm Xoang trán Nam Nữ Tỷ lệ chung cả nam và nữ Phát triển to (R>=25mm) 58,62% 62,06% 60,03 % Phát triển vừa (R:15-25mm) 27,58% 29,31% 28,44% Kém phát triển (R<=14mm) 13,79% 8,62% 11,53% ĐỘ DÀY TRUNG BÌNH CÁC THÀNH XOANG TRÁN : Thành trước : 3,55mm Thành sau : 2,67mm Các yếu tố liên quan đến ngách trán Vì ngách trán không phải là 1 ống xương thực sự mà là đường đi từ lỗ thông xoang trán đổ vào khe mũi giữa len lõi qua các cấu trúc bao gồm tế bào Agger nasi, bóng sàng, cuốn mũi giữa nên chỉ có thể khảo sát ngách trán 1 cách gián tiếp qua các cấu trúc của khe mũi giữa. CUỐN MŨI GIỮA :cuốn giữa thông khí (concha bullosa) Nam Nữ Cuốn giữa thông khí Phải Trái Phải Trái Tỷ lệ chung cả nam và nữ Concha cuốn giữa 1 bên 1/34 (2,94%) 2/34 (5,88%) 3/34 (8,82%) 4/34 (11,76%) 10/68 (14,7%) Concha cuốn giữa 2 bên 7/34 (20,58%) 4/34 (11,76%) 11/68 (16,17%) Có concha 10/34 (29,41%) 11/34 (32,35%) 21/68 (30,88%) TẾ BÀO HALLER: Nam Nữ Tế bào Haller Phải Trái Phải Trái Tỷ lệ chung cả nam và nữ Tb Haller 1 bên 1/34 (2,94%) 0/34 (0%) 2/34 (5,88%) 0/34 (0%) 3/68 (4,41%) Có tế bào Haller (11,76%) Tb Haller 2 bên 4/34 (11,76%) 1/34 (2,94%) 5/38 (7,35%) Không có tế bào Haller (88,24%) 29/34 (85,29%) 31/34 (91,17%) 60/68 (88,24%) TẾ BÀO AGGER NASI: Nam Nữ Tế bào Agger nasi Phải Trái Phải Trái Tỷ lệ chung cả nam và nữ 1 bên 1/34 (2,94%) 2/34 (5,88%) 1/34 (2,94%) 1/34 (2,94%) 5/68 (7,35%) Có tế bào Agger Nasi (79,41%) 2 bên 26/34 (76,47%) 28/34 (82,35%) 54/68 (79,41%) Không có tế bào Agger Nasi 5/34 (14,7%) 4/34 (11,76%) 9/68 (13,23%) TRẦN XOANG SÀNG : Chúng tôi chọn cách phân loại theo Keros : Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 43 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học Keros phân loại độ sâu của trần xoang sàng dựa vào độ sâu của hố khứu giác thành 3 type : type 1: sâu từ 1 – 3mm type 2: sâu từ 4 –7mm type 3: sâu từ 8-16mm Nam Nữ Trần xoang sàng Phải Trái Phải Trái Tỷ lệ chung cả nam và nữ Type 1 11/34 (32,35%) 9/34 (26,47%) 12/34 (35,29%) 8/34 (8,82%) 40/68 (29,41%) Type 2 22/34 (64,7%) 24/34 (70,58%) 20/34 (58,82%) 24/34 (70,58%) 90/68 (66,1%) Type 3 1/34 (2,94%) 1/34 (2, 94%) 2/34 (5,88%) 2/34 (5,88%) 6/68 (4,44%) Nhận xét : trần xoang sàng có thể không đối xứng nhau ở 2 bên. MÀO GÀ THÔNG HƠI: Mào gà thông hơi Nam Nữ Tỷ lệ chung cả nam và nữ Có thông hơi 27/34 (79,41%) 26/34 (76,47%) 77,94% Không thông hơi 7/34 (20,58%) 8/34 (23,52%) 22.05% BÀN LUẬN Xoang trán ở người có những đặc tính khá đặc biệt : Khác với xoang hàm hầu như luôn luôn có 2 xoang hàm với kích thước tương đương nhau. Con người có thể có 1 hoặc 2 xoang trán, thậm chí có người không có xoang trán. Xoang trán phát triển trong xương trán nên khi xoang trán càng to, các thành xương càng mỏng, xoang trán càng nhỏ các thành xương càng dầy. So sánh giữa thành trước và thành sau : xương thành trước thường dầy hơn thành sau. xương thành sau xoang trán rất mỏng chỉ vài mm, nếu không nắm vững về giải phẫu và phẫu thuật nội soi có thể làm vở xương thành sau xoang trán rất nguy hiểm. Tế bào Agger nasi :sự hiện diện của tế bào Agger nasi rất quan trọng. Đây chính là 1 trong những mốc giải phẫu trong nội soi để vào xoang trán. Tế bào này có thể phát triển ra phía ngoài vào hố lệ và làm hẹp ngách trán, giảm sự dẫn lưu của xoang trán. Tế bào Agger nasi đọc được trên phim CT Scan với tỷ lệ rất cao. Vào đầu những năm 1900, nhiều nhà nghiên cứu đã báo cáo tần suất hiện diện của tế bào này là 40-60%. 1939 Van Alyea báo cáo:89% 1991 Bolger và cộng sự : 98.5% theo số liệu nghiên cứu của chúng tôi : 86,76% Tế bào Haller :còn gọi là tế bào sàng dưới ổ mắt. Là tế bào sàng lan rộng về phía trần xoang hàm. Không ảnh hưởng đến xoang trán nhưng chúng phát triển ra ngoài về phía mỏm móc thường góp phần làm hẹp phễu sàng và sự dẫn lư u của xoang hàm. Tế bào này ít khi thấy được trên CTscan 1988 Zinreich và Kennedy báo cáo tỷ lệ 10% 1991 Bolger báo cáo : 45% Nghiên cứu của chúng tôi : 11,76 % Concha bullosa là tình trạng thông khí của cuốn mũi giữa. Concha có thể gặp ỏ cả 2 cuốn mũi nhưng cũng có thể chỉ có ở bên. Đã có nhiều báo cáo khác nhau về tần suất của concha Lang phẫu tích xác : 8% Zinreich và Kennedy báo cáo tỷ lệ 36%(trên CTScan) Tỷ lệ của chúng tôi : 30,88% Mào gà thông hơi : 1991 bolger báo cáo : 84 % tỷ lệ của chúng tôi : KẾT LUẬN So sánh đối chiếu giữa phim Xquang qui ước và phim CTScan. Chúng tôi nhận thấy : * Phim X quang qui ước chỉ có thể giúp thầy thuốc có khái niệm sơ bộ xoang trán về: Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 44 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 - Số lượng : có hay không có xoang trán, có 1 hay 2 xoang trán. - Kích thước : xoang trán to, vừa hay nhỏ. tuy nhiên các đường nét trên phim Xquang thường nhập nhoè do nhiều đường nét chồng lên nhau nên khó có số đo chính xác. Nhược điểm : không thể khảo sát được khe giữa, không thể đánh giá được ngách trán. Nói chung giá trò mà phim Xquang thông thường mang lại là rất ít, không thể đáp ứng đủ nhu cầu cần khảo sát về giải phẫu nội soi. * Phim CTScan ngoài khả năng cho biết về số lượng, kích thước, tình trạng niêm mạc của xoang trán còn giúp thầy thuốc khảo sát ngách trán thông qua thành phần của khe giữa. Từ đó, chẩn đoán bệnh tích chính xác hơn, biết được các thay đổi đa dạng về giải phẫu, để có thể dự phòng các biến chứng trong khi mổ đặc biêt là phầu thuật nội soi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. KUHN FA., BOLGER WE., TISDAL RG. The Agger nasi cell in Frontal recess obstruction: an anatomic, radiologic and clinical correlation, Operative techniques in otolaryngology – Head and neck Surgery, vol 2, No 4(dec) 1991: pp226-231 2. KONDRAT JW., Frontal sinus morphology : an analysis of craniometric and environmental variables on the morphology of modern human frontalsinus patterns, thesis for the master of art, 1995,12-13 3. ZINREICH SJ, ABIDIN M, KENNEDY, DW. Cross- sectional imaging of the nasal cavity and paranasal sinuses, Operative techniques in otolaryngology – Head and neck Surgery, vol 1, No 2(jun) 1990: pp 94- 98 4. ZINREICH SJ, MARYLAND B, Paranasal sinus imaging, Otolaryngol Head and Neck Surgerý990:103:863. Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 45 . 2004 PHÂN TÍCH ĐẶC ĐIỂM XOANG TRÁN: ĐỐI CHIẾU GIỮA CT SCAN VÀ XQUANG QUI ƯỚC Lâm Huyền Trân*, Lê Hành**, Nguyễn Hữu Khôi* TÓM TẮT Chúng tôi phân tích xoang. sánh đối chiếu giữa phim Xquang qui ước và phim CTScan. Chúng tôi nhận thấy : * Phim X quang qui ước chỉ có thể giúp thầy thuốc có khái niệm sơ bộ xoang