Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 18 ĐỀ XUẤT MỘT QUY TRÌNH CHỤP ĐIỆN TOÁN CẮT LỚP MŨI XOANG TỐI THIỂU TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ VIÊM MŨI XOANG Phạm Kiên Hữu* TÓM TẮT Phim CT mũi xoang là một xét nghiệm hình ảnh hiện đại, thay thế cho các phim Xquang kinh điển trong việc cung cấp các thông tin chi tiết về cấu trúc các xoang cạnh mũi. Nhờ phim CT, các khả năng chọn lựa kỹ thuật và độ an toàn của các phẫu thuật mũi xoang được cải thiện rõ rệt. Dựa trên thực tiễn lâm sàng tích lũy được, chúng tôi đề xuất một quy trình chụp CT mũi xoang tối thiểu. SUMMARY PROPOSITON OF A LIMITED SINUS CT SCAN Pham Kien Huu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 18 - 21 Sinus computerized tomography is a modern imaging assay, an alternative to standard radiographs. Thanks for CT imaging; the planning and safety of sinus surgery are greatly improved. Based on our experiences, we build up a limited CT protocol. MỞ ĐẦU Viêm mũi xoang là tình trạng viêm ở lớp niêm mạc mũi xoang. Bệnh viêm mũi xoang ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, tình trạng tâm sinh lý và làm giảm ngày công lao động xã hội của người bệnh, mặt khác bệnh viêm mũi xoang cũng là một trong số các bệnh lý thường gặp nhất tại các phòng khám tai mũi họng. Để chẩn đoán bệnh viêm mũi xoang, người thầy thuốc cần kết hợp các thông tin có từ việc hổi bệnh sử, khám lâm sàng và các triệu chứng X quang Do hệ thống mũi xoang nằm sâu trong khối xương mặt. Các bệnh lý mũi xoang thường biểu hiện bằng các dấu hiệu kín đáo, nên việc chẩn đoán chẩn đoán chính xác bệnh viêm mũi xoang nhiều khi rất khó khăn. Cho đến nay việc chẩn đoán được dựa trên việc hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và triệu chứng X quang. Các kiểu chụp kinh điển như Blondeau, Hirtz, Profil . trước đây không thể có nhiều hạn chế trong việc cung cấp các thông tin rõ ràng, đáng tin cậy cho việc chẩn đoán chính xác bệnh viêm mũi xoang. Từ khi kỹ thuật CT ra đời và phát triển việc chẩn đoán bệnh viêm mũi xoang đã có một bước tiến bộ rất đáng kể. Nhờ khả năng thể hiện các hình ảnh rõ, đẹp, phim CT quy ước đã giúp các thầy thuốc chẩn đoán được cả những trường hợp viêm tiềm tàng trong các xoang sau. Chính vì vậy mà phương pháp chụp điện toán cắt lớp được xem là một trong những xét nghiệm tiêu chuẩn trong chẩn đoán bệnh viêm mũi xoang. Tuy vậy, do chất lượng hình ảnh của các phim CT không đều: trong khi nhiều phim CT cung cấp các hình ảnh rất đẹp, một số khác lại cung cấp các hình ảnh mờ nhạt, không rõ; hơn nữa do giá thành của phim CT tiêu chuẩn còn khá cao so với thu nhập bình quân của người dân nên cho đến nay, đại đa số các cơ sở lâm sàng vẫn phải sử dụng X quang kinh điển để chẩn đoán bệnh viêm xoang. Nhằm giảm bớt chi phí xét nghiệm và nguy cơ tiếp xúc với tia X, chúng tôi đã tiến hành một công trình nghiên cứu nhằm 2 mục đích chính: Xác đònh các thông số kỹ thuật cần thiết để co thể có được các phim CT mũi xoang đẹp. Xây dựng một quy trình chụp CT với các lát cắt được giảm đến mức tối thiểu, không bỏ sót bệnh tích nhưng vẫn đủ để có thể chẩn đoán bệnh lý mũi xoang. * Bộ môn Tai Mũi Học - Đại học Y Dược, TPHCM. Formatted: Bullets and Numbering Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 19 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là 100 bệnh nhân được giối thiệu đến chụp phim CT mũi xoang tại Bệnh viện Hoà Hảo thoả các tiêu chuẩn: - Trên 16 tuổi. - Không có các dò dạng vùng đầu mặt. - Không có các triệu chứng của bệnh viêm mũi xoang cấp trong 4 tuần gần đây. - Không có tiền căn phẫu thuật hay chấn thương vùng mũi xoang. Phương pháp nghiên cứu được thực hiện nhằm xây dựng một quy trình chụp CT tối thiểu Để có thể xác đònh các thông số kỹ thuật của một phim CT mũi xoang, chúng tôi đã tiến hành thảo luận kỹ lưỡng và đi đến thống nhất với các bác só Xquang tại phòng CT, lần lượt tiến hành thử nghiệm các thông số về tư thế bệnh nhân, độ rộng cửa sổ, trung tâm cửa sổ, cường độ dòng điện và thời gian chụp sao cho các điều kiện sau đây được thoả mãn: - Cho thấy rõ ràng các cấu trúc xương vùng mũi xoang - Thấy rõ được các mô mềm. - Không thấy được niêm mạc bình thường (niêm mạc nếu thấy được trên phim CT thì đó là hình ảnh dày niêm mạc). Phương pháp nghiên cứu xác đònh các lát cắt tối thiểu Để có thể xác đònh các lát cắt tối thiểu, chúng tôi tập trung nghiên cứu 57 phim CT mũi xoang quy ước trên 2 tư thế coronal và axial với các lát cắt dày (mỗi lát cắt cách nhau từ 2 – 3mm) qua đó chúng tôi xác đònh các lát cắt sao cho các cấu trúc quan trọng nhất của vùng mũi xoang được thể hiện rõ nhất. KẾT QUẢ Xác đònh các thông số của một phim CT tiêu chuẩn - Độ Rộng Cửa Sổ: 2000 Hounsfield (HU). - Trung Tâm Cửa Sổ: - 200 Hounsfield (HU). - Điện thế: 120 kVp. - Cường độ tia: mAs: 50 Xác đònh các lát cắt tối thiểu Trong loạt các lát cắt của một phim CT mũi xoang tối thiểu, chúng tôi chọng từ 6 đến 8 lát cắt trên phim CT tư thế coronal và 2 lát cắt trên phim CT tư thế axial, các lát cắt được thiết kế như sau Phim CT Lát cắt qua phần cao nhất của xoang trán. Lát cắt qua phần thấp nhất của thành sau xoang trán. Lát cắt qua phần phức hợp lỗ thông mũi xoang (chỗ nối giữa 1/3 trước và 2/3 sau của sàn sọ. Lát cắt trước lát thứ 3 khoảng 0,5 cm. Lát cắt sau lát thứ 3 khoảng 0,5 cm. Lát cắt qua xoang sàng sau Lát cắt qua xoang bướm. Phim CT tư thế axial Lát cắt trên lỗ thò giác 0,5 cm Lát cắt dưới lỗ thò giác 0,5 cm. Error! Hình 1: Sơ đồ cát lát cắt trên phim CT tư thế coronal Error! Hình 2 Formatted: Bullets and Numbering Formatted: Bullets and Numbering Formatted: Bullets and Numbering Formatted: Bullets and Numbering Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 20 Error! Hình 3 Error! Hình 4 Error! Hình 5 Hình 6 Hình 2 – 6 Các lát cắt trên tư thế coronal Hình 7 Hình 8 Hình 7,8: Các lát cắt trên tư thế axial BÀN LUẬN Bàn về sự hợp lý của phim CT mũi xoang tối thiểu trong chẩn đoán bệnh viêm mũi xoang Theo những hiểu biết hiện nay về bệnh sinh của bệnh viêm mũi xoang của Messerklinger (1982) và Stammberger (1986), phức hợp lỗ thông mũi xoang là vùng chìa khóa của toàn bộ các xoang trước, sự thông thoáng của phức hợp lỗ thông mũi xoang là điều kiện cấn thiết cho mọi hoạt động sinh lý của các xoang trước. Sự tắc nghẽn ở vùng phức hợp lỗ thông mũi xoang là nguyên nhân chủ yếu gây nên bệnh viêm xoang mạn tính và tái phát của người bệnh (Hilding, 1944, Messerklinger 1967, Stammberger 1986). Vì thế trên phim CT mũi xoang tư thế coronal, chúng tôi tập trung vào vùng phức hợp lỗ thông mũi xoang qua 3 lát cắt cách nhau 0,5 cm. Các lát cắt qua xoang trán, xoang sàng sau và xoang bướm trên phim CT tư thế coronal nhằm cung cấp thông tin về các xoang liên quan. Các lát cắt trên phim CT còn có khả năng cung cấp cho các phẫu thuật viên các thông tin về sự toàn vẹn của các thành xoang sàng (xương giấy, trần xoang sàng) và tình trạng trần xoang sàng cao nằm cao hơn hố khứu giác (Keros II, Keros III). Các thông tin này sẽ giúp các phẫu thuật viên tránh được các tai biến trầm trọng ở màng não, nhu mô não và hốc mắt trong khi thực hiện các phẫu thuật mũi xoang. Cũng tương tự như vậy, các tế bào sàng sau và xoang bướm cùng dẫn lưu vào trong ngách sàng bướm, nếu có sự tắc nghẽn ở đây thì bệnh viêm xoang sau mạn tính hoặc t phát dễ xảy ra. Các lát Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 21 cắt trên tư thế axial còn cho thấy mối liên quan giữa các xoang sau với thần kinh thò và động mạch cảnh trong. Giới hạn của quy trình chụp CT mũi xoang tối thiểu Tuy phim trong thời gian qua, quy trình chụp CT mũi xoang tối thiểu đã được áp dụng và bước đầu tỏ ra khá hiệu quả tại Bệnh viện Hoà Hảo, quy trình này vẫn còn một số nhược điểm sau: 1. Khó cho thấy được hình ảnh rõ ràng ở vùng ngách trán. 2. Một số lát cắt ở vùng xoang sàng sau trên phim CT tối thiểu tư thế coronal cách nhau khá xa, các tổn thương bệnh lý có kích thước nhỏ có thể bò bỏ sót. Trên thực tế khả năng này hiếm khi xảy ra vì phần lớn các trường hợp viêm xoang thường phát sinh và phát triển ở vùng phức hợp sàng trước-khe mũi giữa, nhất là ở phức hợp lỗ thông mũi xoang. 3. Dù phim CT mũi xoang tối thiểu hay CT mũi xoang quy ước có cung cấp các thông tin chi tiết về các cấu trúc bình thường và bệnh lý ở các xoang cạnh mũi thì các thông tin trên chỉ đóng vai trò thứ yếu, bổ sung thêm cho người thầy thuốc lâm sàng. 4. Dù đã giảm được chi phí đáng kể cho người bệnh, nhưng giá thành của phim CT mũi xoang tối thiểu vẫn còn khá cao (300.000 đồng của phim CT mũi xoang tối thiểu so với giá 500.000 đồng đến 1.000.000 đồng của phim CT quy ước). Nhưng giá thành vẫn còn khá cao so với phim Xquang quy ước (vài chục nghìn đồng) KẾT LUẬN Qua quá công tác thực tế, dựa trên những kiến thức mới về bệnh học vùng mũi xoang và thực tiễn lâm sàng tích lũy được, chúng tôi đã đề được một quy trình chụp CT mũi xoang tối thiểu. Quá trình đã được áp dụng trên thực tế tại bệnh viện Hoà Hảo và bước đầu tỏ ra rất hiệu quả, giảm được giá thành, thời gian thực hiện và nguy cơ tiếp xúc với tia X cho người bệnh, bước đầu cho thấy quy trình CT mũi xonag tối thiểu có thể dùng thay thế cho phim CT mũi xoang quy ước. Công trình hiện hiện vẫn đang được tiếp tục nghiên cứu tiếp tục nhằm so sánh mối tương quan giữa hình ảnh CT mũi xoang tối thiểu và thực tế trong lúc phẫu thuật để báo cáo trong thời gian tới. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chow, J., B., Gankoff, M.S. (1983) Radiologic assessment preoperative for ESS. Otolaryngologic clinic of North Americ, 22: 691 – 701. 2. Hilding, A. C. (1944) The physiology of drainage of nasal mucus. Annals of Otology, Rhinology and laryngology, 53: 35 -41. 3. Messerklinger, W, (1967) On the drainage of normal frontal sinus of man. Acta, Otolaryngologica, 673: 176 -181. 4. Stammberger, H (1986) Endoscopic endonasal surgery - Concept in treatment of recurring rhinosinusitis. Otolaryngology Head nad neck surgery, 94(2): 143 – 156. 5. Zinreich, S, J., Kenned, D, W., Rosenbaum, A. E., (1987) Paranasal sinuses: CT imaging requirements for ESS, Radiology, 163: 769 – 775. . cứu Y học Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 18 ĐỀ XUẤT MỘT QUY TRÌNH CHỤP ĐIỆN TOÁN CẮT LỚP MŨI XOANG TỐI THIỂU TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ VIÊM MŨI XOANG Phạm Kiên. về sự hợp lý của phim CT mũi xoang tối thiểu trong chẩn đoán bệnh viêm mũi xoang Theo những hiểu biết hiện nay về bệnh sinh của bệnh viêm mũi xoang của