Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học GÓP PHẦN NGHIÊN CỨU MÔÏT SỐ MỐC GIẢI PHẪU VÙNG MŨI XOANG ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG Nguyễn Thò Trung*, Phạm Kiên Hữu**, Nguyễn Hữu Khôi** TÓM TẮT Sự thành công và an toàn trong phẫu thuật nội soi mũi xoang tuỳ thuộc phần lớn vào kiến thức của nhà phẫu thuật về giải phẫu mũi xoang, đặc biệt là giải phẫu thành ngoài hốc mũi. Công trình nghiên cứu của chúng tôi cung cấp một số thông số có giá trò tham khảo hữu ích cho các phẫu thuật viên nội soi mũi xoang. Mục tiêu :(1) Đo khoảng cách từ bờ dưới lỗ lê đến một số mốc giải phẫu quan trọng vùng mũi xoang và khảo sát vò trí, tỉ lệ lỗ thông xoang hàm phụ ở nhóm người có bệnh viêm xoang trong lúc phẫu thuật nội soi mũi xoang;(2) Tìm mối tương quan hồi quy giữa các số đo trên với chiều dài mặt, chiều rộng mặt và dài tháp mũi. Từ tháng 12/2002 đến tháng 9/2003, Chúng tôi đã tiến hành đo đạc trên 99 mẫu của 50 bệnh nhân có bêïnh viêm xoang mạn tính trong lúc phẫu thuật nội soi mũi xoang tại khoa tai mũi họng BV Nhân dân Gia đònh, BV đại học Y dược cơ sở 2, BV Triều an. Kết quả chính chúng tôi thu được như sau : Khoảng cách trung bình từ bờ dưới lỗ lê đến bờ trước chân bám cuốn mũi giữa là 4,4cm (3,7-5,5), ống lệ mũi là 4,2cm (3,25-5,0), mỏm móc là 5,1cm(4,2-6,1), lỗ thông xoang hàm là 4,9cm(3,95-5,65), trần bóng sàng là 5,7cm(5,0-6,9), mảnh nền xương cuốn mũi giữa là 6cm(5,1-6,8), lỗ thông xoang bướm là 6,9cm(5,8-7,8). Tỉ lệ có lỗ thông xoang hàm phụ ở nhóm người có bệnh viêm xoang là 20%, vò trí chủ yếu ở thóp mũi sau Có mối tương quan tuyến tính mức độ chặt giữa khoảng cách từ bờ dưới lỗ lê đến lỗ thông xoang bướm với chiều dài tháp mũi (hệ số tương quan r =0,71). Phương trình hồi quy Y= a + bx như sau : Khoảng cách từ bờ dưới lỗ lê đến lỗ thông xoang bướm = 2,177cm + 1,207x dài mũi (cm) Kết quả thu được bước đầu giúp gợi ý đònh hướng cho các phẫu thuật viên nội soi mũi xoang và có hướng nghiên cứu tiếp tục trong thời gian tới. SUMMARY A STUDY ON SOME NASAL SINUS ANATOMICAL LANDMARKS APPLIED IN ENDOSCOPIC SINUS SURGERY Nguyen Thi Trung, Pham Kien Huu, Nguyen Huu Khoi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 10 – 17 Success and safety in endoscopic sinus surgery depend heavily on the surgeon’s knowledge of nasal sinus anatomy, especially of surgical anatomy of the lateral nasal wall. Our study supplies a number of useful referential parameters for endoscopic sinus surgeons. It is aimed to (1) measure the distances from the inferior edge of piriform aperture to a number of important anatomical landmarks in the nasal sinus area, making an inspection of the position and rate of accessory maxillary sinus ostium in patients with * Bệnh viện C Đà Nẵng ** Bộ môn Tai Mũi Họng – Đại Học Y Dược TP. HCM Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 10 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 chronic sinusitis during the process of endoscopic sinus surgery; (2) find the regressive correlations between the identified measurements and the nasal length, facial length and width. Between December 2002 and September 2003, we did the measuring on 99 samples of 50 patients with chronic sinusitis while carrying out endoscopic sinus operations at the Otorhinolagyngology Department of Gia Dinh People’s Hospital, Medical University Centre No. 2, and Triều An Hospital. Here are the major results: The average distance from the inferior edge of piriform aperture to the anterior attachment of the middle nasal concha is 4.4cm (3.7 - 5.5), to the nasolacrimal duct 4.2cm (3.25 – 5.0), to the posterior edge of the uncinate process 5.1cm (4.2 – 6.1), to the natural maxillary sinus ostium 4.9cm(3.95 – 5.65), to the roof of ethmoidal bulla 5.7cm (5.0 – 6.9), to the basal lamella of middle nasal concha 6 cm (5.1 – 6.8), to the sphenoid sinus ostium 6.9 cm (5.8 – 7.8); 20% of the patients with chronic sinusitis showed the accessory maxillary ostium, mainly at the posterior nasal fontanelle; There was a linear regressive correlation in strength between the distance from the inferior edge of piriform aperture to the sphenoid sinus ostium and the nasal length (correlation coefficient r = 0.71); The distance from the inferior edge of piriform aperture to the sphenoid sinus ostium is identified according to the regressive equation: Y = a + bx = 2.177 cm + 1.207 x nasal length (cm); The outcomes of the study will help suggest an orientation for endoscopic sinus surgeons and serve as the basis of further studies. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm xoang là một bệnh thường gặp ở các nước trên thế giới cũng như Việt nam ta, điều trò viêm xoang mạn tính bằng phương pháp phẫu thuật để tái lập thông khí và dẫn lưu khi điều trò nội khoa thất bại. Vào những năm cuối thập niên 70, với những hiểu biết mới về giải phẫu và bệnh lý mũi xoang từ những nghiên cứu qua nội soi của Messerklinger và Wigand cũng như có sự cải tiến các dụng cụ nội soi, đã có một bước tiến mới trong phương thức phẫu thuật mũi xoang: đó là phẫu thuật nội soi mũi xoang. Trong những trường hợp phẫu thuật nội soi xoang lần đầu, các phẫu thuật viên có thể thấy rõ các mốc giải phẫu qua nội soi, nhưng ở những trường hợp phẫu thuật lại lần thứ hai, thứ ba, các mốc giải phẫu đã không còn nữa, ngay cả những phẫu thuật viên có kinh nghiệm cũng rất lo lắng do không ước lượng được độ sâu của phẫu trường chật hẹp, dễ chảy máu như trong mũi và có thể gây ra nhiều tai biến nguy hiểm. Chính vì vậy, đối với các phẫu thuật viên nội soi mũi xoang nhất là các bác só đang trong thời kỳ luyện tập mổ nội soi mũi xoang, vấn đề quan trọng là phải hiểu biết một cách sâu sắc giải phẫu mũi xoang, đặc biệt là giải phẫu thành ngoài hốc mũi. Do đó, chúng tôi nghiên cứu đề tài này với mục đích đưa ra thông số về số đo một số mốc giải phẫu quan trọng vùng mũi xoang ở người Việt nam trưởng thành, góp phần ứng dụng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang, đặc biệt trong tình hình hiện nay của nước ta, phẫu thuật nội soi mũi xoang đang được ứng dụng ở nhiều cơ sở y tế trong toàn quốc, nhất là các BV tuyến tỉnh. Tiến hành nghiên cứu đề tài: “Góp phần nghiên cứu một số mốc giải phẫu vùng mũi xoang ứng dụng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang”, chúng tôi có các mục tiêu sau: Đo các khoảng cách từ bờ dưới lỗ lê đến 11 mốc giải phẫu vùng mũi xoang: bờ trước chân bám cuốn mũi dưới, bờ trước chân bám cuốn mũi giữa, ống lệ mũi, bờ sau mỏm móc, lỗ thông xoang hàm, trần bóng sàng, mảnh nền xương cuốn mũi giữa, lỗ thông xoang bướm, lỗ vòi nhó, chiều dài sàn mũi, gai mũi trước và khảo sát sự tồn tại của lỗ thông xoang hàm phụ ở nhóm người có bệnh viêm xoang, trong lúc phẫu thuật nội soi mũi xoang. Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 11 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học Tìm mối tương quan hồi quy giữa kích thước khuôn mặt và chiều dài mũi với các số đo đến các mốc giải phẫu trên và có ý kiến ứng dụng. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Độ tuổi từ 18 trở lên, Bệnh nhân bò viêm xoang mạn tính, không đáp ứng vối điều trò nội khoa, không có polyp mũi xoang, có chỉ đònh phẫu thuật nội soi xoang qua đường mũi. Không có bất cứ phẫu thuật mũi xoang trước đó, Không có bệnh lý u nào vùng mũi xoang, Không có dò dạng bẩm sinh vùng mũi xoang Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang. Cỡ mẫu chọn 99mẫu gồm 49 bên phải, 50 bên trái trên 50 bệnh nhân (21 nam; 29 nữ) Dụng cụ Ngoài màn hình tivi, bộ nguồn sáng, ống nội soi cứng Karl Stortz 0 độ – 4mm, chúng tôi còn sử dụng hai dụng cụ chính trong nghiên cứu là : Thước đo các mốc giải phẫu trong mũi: thước vạch, có hình tròn làm bằng vật liệu Inox, có cán cầm, dài 15cm, đường kính khoảng 3mm, được khắc vạch đến 0,5mm. Thước được đặt làm tại công ty dụng cụ cắt và đo lường cơ khí, thuộc tổng công ty máy và thiết bò công nghiệp, chi nhánh phía nam. Thước đã được thử nghiệm tại “Trung tâm kỹ thuật tiêu chuẩn đo lường chất lượng 3”(Quatest 3), thành phố Hồ Chí Minh, có sai số tích luỹ trên 100mm từ 0 đến 10cm là 0,17mm. Thước đo chiều dài mặt, chiều rộng mặt và dài tháp mũi là thước cặp đã được hiệu chuẩn tại “Quatest 3”, đạt yêu cầu kỹ thuật và đo lường theo tiêu chuẩn VN 2650:1978, cấp chính xác 2. Kỹ thuật đo Chúng tôi tiến hành đo kích thước khuôn mặt và chiều dài tháp mũi trước lúc phẫu thuật. Chiều dài mặt là đoạn Tn-M (Trichion - Mention): giữa đường chân tóc đến đường viền mô mềm quanh cằm. Chiều rộng mặt: khoảng cách xa nhất của hai gò má. Dài tháp mũi là đoạn N-Tp (Nasion -Tip defining point): tại rễ mũi ở đường khớp trán mũi đến đỉnh mũi thực là điểm nhô ra trước nhất của sống mũi .(8((16( Xác đònh điểm mốc gốc là bờ dưới lỗ lê : vò trí bờ trước chân tiểu trụ giao với sàn mũi. Đo ngay trước khi mổ (sau khi đã đặt thuốc co mạch): các khoảng cách từ bờ dưới lỗ lê đến các mốc giải phẫu : gai mũi trước(GMT), bờ trước chân bám cuốn mũi dưới (CMD), bờ trước chân bám cuốn mũi giữa (CMG), bờ sau mỏm móc (MM): giao điểm giữa phần đứng và phần ngang của mỏm móc, ống lệ mũi (OLM): vò trí mào lệ ngay phía trước vò trí đo mỏm móc, mảnh nền xương cuốn mũi giữa (MNXCMG): góc giữa phần đúng và phần ngang của mảnh nền xương cuốn mũi giữa, lỗ vòi nhó (LVN): gờ trước lỗ vòi nhó, chiều dài sàn mũi (CDSM): từ điểm tận cùng phía sau của chân vách ngăn đến bờ dưới lỗ lê. Đo trong lúc mổ: mốc trần bóng sàng(TBS): sau khi mở mỏm móc, có thể thấy được toàn bộ mặt trước bóng sàng và đo vò trí cao nhất của bóng sàng. Đo bờ trước lỗ thông xoang hàm(LTXH) trong những trường hợp thấy được lỗ thông xoang hàm ngay sau khi mở mỏm móc. Nếu cuộc mổ có can thiệp đến xoang bướm hoặc phẫu thuật viên cho phép bộc lộ lỗ thông xoang bướm thì đo mốc bờ dưới lỗ thông xoang bướm(LTXB): Xác đònh vò trí và số lượng của lỗ thông xoang hàm phụ trong lúc phẫu thuật. Thu thập và xử lý số liệu: Chúng tôi lập phiếu thu thập số liệu trước và ghi các số liệu đo vào phiếu. Xử lý các số liệu bằng phần mềm Epi-Info 6 và các phép kiểm T Student, T Student “bắt cặp”,, phép kiểm Z, các công thức tính cỡ mẫu vối độ tin cậy 95% và sai số ước lượng không quá 0,05. Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 12 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Đòa điểm nghiên cứu Khoa tai mũi họng BV Nhân dân Gia Đònh, BV Đại học Y Dược cơ sở 2, BV Triều An. Thời gian từ tháng 12/2002 đến tháng 9/2003. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Kích thước trung bình chiều dài, chiều rộng khuôn mặt và dài tháp mũi ở giới nam và nữ (tính bằng centimet). Chỉ tiêu đo Số mẫu TB nam TB nữ TB nam+nữ Dài mặt 29 19,65 18,68 19,09 Rộng mặt 29 13,75 13,27 13,47 Dài mũi 29 4,09 3,84 3,94 Có sự khác biệt có ý nghóa thống kê giữa giới nam và nữ đối với các số đo chiều dài mặt, rộng mặt, và dài tháp mũi (P< 0,01, phép kiểm T Student). Bảng 2: Số đo trung bình khoảng cách từ bờ dưới lỗ lê đến các mốc giải phẫu bên phải và trái Bên phải Bên trái Mốc giải phẫu đo Số TB Số TB Khác biệt (T“bắt cặp”) CMD 49 2,5 50 2,55 Có. P<0,01 CMG 49 4,34 50 4,46 Có. P<0,01 OLM 49 4,14 50 4,20 Có. P<0,01 MM 49 5,09 50 5,18 Có. P<0,01 LTXH 45 4,93 48 4,96 Có. P<0,01 TBS 47 5,72 50 5,76 Không.P>0,05 MNXCMG 49 5,95 50 6,0 Không.P>0,05 LTXB 16 6,89 17 6,96 Có. P<0,01 LVN 49 7,64 50 7,66 Không.P>0,05 Có sự khác biệt giữa bên phải và bên trái của các số đo khoảng cách từ bờ dưới lỗ lê đến 6 mốc giải phẫu : CMD, CMG, OLM, MM, LTXH, LTXB (P <0,01, kiểm T Student “bắt cặp”) Kết qủa phân tích này trong nghiên cứu của chúng tôi khác với Phạm Kiên Hữu (không có sự khác biệt giữa bên trái và bên phải có ý nghóa thống kê (4( ). Calhoun không so sánh điều này trong nghiên cứu của mình. Bảng 3: Số đo trung bình khoảng cách từ bờ dưới lỗ lê đến các mốc giải phẫu ở giới nam,nữ. Gi ùi 21 Gi ùi õ 29 Mốc giải phẫu đo Số mẫu TB (cm) Số mẫu TB (cm) Khác biệt CMD 42 2,54 57 2,52 KhôngP>0,05 CMG 42 4,62 57 4,24 Có. P<0,01 OLM 42 4,35 57 4,04 Có. P<0,01 MM 42 5,3 57 5,03 Có. P<0,01 LTXH 40 5,04 53 4,87 Có. P<0,01 TBS 42 5,87 55 5,64 Có. P<0,01 MNXCMG 42 6,12 57 5,87 Có. P<0,01 LTXB 12 7,16 21 6,79 Có. P<0,01 LVN 42 7,88 57 7,48 Có. P<0,01 CDSM 21 7,17 29 6,80 Có. P<0,01 GMT 21 0,91 29 0,86 KhôngP>0,05 So sánh các số đo từ các mốc giải phẫu trong mũi đến bờ dưới lỗ lê ở giới nam và nữ bằng phép kiểm Z và phép kiểm T”Student” (1( cho thấy Có sự khác biệt giữa giới nam và giới nữ với khuynh hướng nam lớn hơn nữ đối với các số đo từ bờ dưới lỗ lê đến 9 mốc giải phẫu: CMG, OLM, MM, LTXH, TBS, MNXCMG, LTXB, LVN, CDSM.(P<0,01). So sánh này trong lô nghiên cứu của chúng tôi khác với kết quả phân tích của Phạm Kiên Hữu (Không có sự khác biệt giữa nam và nữ (4( ). Calhoun không so sánh điều này trong nghiên cứu của mình. Dixon nghiên cứu trên sọ khô, đo từ gai mũi trước đến lỗ thông xoang bướm, theo tác giả thì khoảng cách này không thay đổi theo chủng tộc nhưng thay đổi theo giới,nữ ít hơn nam khoảng 3mm (15( , trong nghiên cứu chúng tôi khoảng cách từ lỗ thông xoang bướm đến bờ dưới lỗ lê ở nữ ít hơn nam 3,7mm. Để kết quả phân tích trong nghiên cứu của chúng tôi có ý nghóa thống kê, phải tăng cỡ mẫu theo công thức (1(: Số mẫu n ≥ (C α 2 x S 2) / ε 2 S: độ lệch chuẩn lấy ở mẫu nghiên cứu C α : đọc ở bảng Student độ tự do vô cực ε: sai số ước lượng cho sẵn. Với độ tin cậy 95%, sai số ước lượng cho phép ε < 0,05(cm) thì phải tăng cỡ mẫu ít nhất là: Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 13 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học Số mẫu bên trái =bên phải = 323 mẫu. Số mẫu nam = nữ = 270 Bảng 4: Số đo trung bình khoảng cách từ bờ dưới lỗ lê đến các mốc giải phẫu chung hai giới nam và nữ Mốc giải phẫu đo Số mẫu Trung bình (cm) Giới hạn (cm) CMD 99 2,53 2,0 - 3,0 CMG 99 4,40 3,7- 5,5 OLM 99 4,17 3,25 – 5,0 MM 99 5,14 4,2 – 6,1 LTXH 93 4,9 3,95 – 5,65 TBS 97 5,74 5,0 – 6,9 MNXCMG 99 5,98 5,1 – 6,8 LTXB 33 6,93 5,8 – 7,8 LVN 99 7,65 6,65 – 8,55 CDSM 50 6,96 6,05 – 7,95 GMT 50 0,88 0,6 –1,0 Bàn luận về các mốc giải phẫu đo: Chúng tôi đo từ bờ dưới lỗ lê đến 11mốc giải phẫu, chia làm 2 nhóm: Nhóm 7 mốc giải phẫu phẫu thuật quan trọng có tính ứng dụng: CMG, OLM, MM, LTXH, TBS,MNXCMG,LTXB Nhóm 4 mốc giải phẫu đo có tính chất tham khảo: CMD, LVN, CDSM, GMT - Phạm Kiên Hữu chọn 8 mốc giải phẫu đo,, Calhoun chọn 10 mốc giải phẫu đo trong nghiên cứu của mình. Chúng tôi có thêm 4 mốc giải phẫu: CMG, LTXH, CDSM, GMT, nhưng không có mốc thành sau xoang bướm. - CMG là mốc giải phẫu rất quan trọng, có tính chất bảo vệ: phía trong chân bám cuốn mũi giữa là biểu mô khứu giác, phía trên là mảnh ngoài của mảnh sàng và trần các tế bào sàng, nơi động mạch sàng trước vượt qua mảnh ngoài mảnh sàng để vào hố sọ trước cũng là điểm yếu nhất của sàn sọ trước (13((19(, và có nguy cơ thấu vào hố sọ trước, tổn thương động mạch sàng trước tại chỗ yều này. Vì vậy, cần phải xác đònh vò trí bờ trước chân bám cuốn mũi giữa và giữ lại cuốn mũi giữa trong phẫu thuật nội soi mũi xoang - MM và LTXH là 2 mốc đầu tiên cấn phải xác đònh khi bắt đầu phẫu thuật nội soi mũi xoang. - OLM cần nhận biết để tránh làm tổn thương nó trong động tác mở rộng lỗ thông xoang hàm về phía trước, gây chảy nước mắt sống sau mổ - Khoảng các từ bờ dưới lỗ lê đến TBS là khoảng cách ngắn nhất có thể có từ trần các tế bào sàng trước đến bờ dưới lỗ lê. - MNXCMG giúp xác đònh ranh giới giữa các tế bào sàng trước và sau. Điểm chúng tôi đo mốc MNXCMG là đỉnh của góc mà từ đó lên trên khoảng 3-4mm là vò trí mở mảnh nền để vào sàng sau .(4((5( - LTXB giúp xác đònh vò trí chính xác của xoang bướm, nhất là trong trường hợp cò tế bào sàng bướm. Khi xác đònh lỗ thông xoang bướm, hướng phẫu thuật an toàn là mở lỗ thông xoang bướm về phía dươi và phía trong để tránh các cấu trúc quan trọng như động mạch cảnh trong và dây thần kinh thò. Bảng 5 : Tương quan giữa số đo khoảng cách đến các mốc giải phẫu với chiều dài mặt. Mốc GP Hsố R R^ 2 Tương quan CMD 0,1 0,01 Không (R =0, P >0,1) CMG 0,28 0,08 Có(R≠0; 0,025<P<0,05) OLM 0,1 0,01 Không (R =0, P >0,1) MM 0,02 0,00 Không (R =0, P >0,1) LTXH 0,09 0,01 Không (R =0, P >0,1) TBS 0,25 0,06 Không (R =0, P >0,05) MNXCMG 0,06 0,00 Không (R =0, P >0,1) LTXB 0,18 0,03 Không (R =0, P >0,1) LVN 0,22 0,05 Không (R =0, P >0,1) CDSM 0,13 0,02 Không (R =0, P >0,1) GMT 0,14 0,02 Không (R =0, P >0,1) Bảng 6: Tương quan giữa số đo khoảng cách đến các mốc giải phẫu với chiều rộng mặt Mốc giải phẫu đo Hệ số R R^ 2 Tương quan CMD -0,05 0,00 Không (R =0, P >0,1) CMG 0,36 0,13 Có.(R ≠0, P< 0,01) OLM 0,05 0,00 Không (R =0, P >0,1) MM -0,08 0,01 Không (R =0, P >0,1) LTXH -0,03 0,00 Không (R =0, P >0,1) TBS 0,06 0,00 Không (R =0, P >0,1) MNXCMG 0,16 0,03 Không (R =0, P >0,1) LTXB 0,05 0,00 Không (R =0, P >0,1) LVN 0,12 0,02 Không (R =0, P >0,1) CDSM 0,13 0,02 Không (R =0, P >0,1) GMT 0,33 0,11 Có (R≠0, P < 0,025) Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 14 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Bảng 7: Tương quan giữa các số đo khoảng các đến các mốc giải phẫu với dài mũi Mốc giải phẫu đo Hệ số R R^ 2 Tương quan CMD 0,17 0,03 Không (R =0, P >0,1) CMG 0,35 0,12 Có.(R ≠0, P< 0,01) OLM 0,36 0,13 Có.(R ≠0, P< 0,01) MM 0,17 0,03 Không (R =0, P >0,1) LTXH 0,05 0,00 Không (R =0, P >0,1) TBS 0,29 0,09 Có(R≠0; 0,25<P<0,05) MNXCMG 0,39 0,15 Có.(R ≠0, P< 0,01) LTXB 0,71 0,50 Có.(R ≠0, P< 0,005) LVN 0,36 0,13 Có.(R ≠0, P< 0,01) CDSM 0,29 0,08 Có(R≠0; 0,25<P<0,05) GMT 0,12 0,01 Không (R =0, P >0,1) Bàn luận về sự tương quan Chúng tôi kiểm đònh sự tồn tại của hệ số tương quan“R”, và hệ số hồi quy “b” bằng phép kiểm T “Student” (1( và kết quả cho thấy : Tương quan với chiều dài mặt Hầu như các số đo từ bờ dưới lỗ lê đến các mốc giải phẫu không có tương quan với chiều dài mặt. Tương quan với chiều rộng mặt Số đo khoảng cách từ bờ dưới lỗ lê đến mốc CMG vàGMT có tương quan thuận mức độ trung bình với chiều rộng mặt. Hệ số tương quan R tương ứng là 0,36 và 0,33; chiều dài mặt chỉ giải thích được sự biến thiên của số đo đến CMG và GMT theo thứ tự là 13% và11%.Phương trình hồi quy Y= a + bx là: Khoảng cách từ bờ dưới lỗ lê đến CMG = 2,128cm + (0,164x rộng mặt) cm Khoảng cách từ bờ dưới lỗ lê đến GMT = 0,056cm + (0,061x rộng mặt) cm Tương quan với dài tháp mũi Số đo khoảng cách từ bờ dưới lỗ lê đến 7 mốc giải phẫu có tương quan thuận với dài mũi ở các mức độ. Các số đo đến mốc giải phẫu CMG, OLM, MNXCMG, LVN có tương quan thuận mức độ trung bình với chiều dài mũi. Hệ số tương quan R tương ứng là 0,35; 0,36; 0,39; 0,36. Chỉ có 12% sự biến thiên của số đo đến CMG, 13% sự biến thiên của số đo đến OLM, 15% sự biến thiên của số đo đến MNXCMG và 13% sự biến thiên của số đo đến LVN là do chiều dài mũi quy đònh. Số đo đến mốc giaiû phẫu LTXB có tương quan thuận mức độ chặt với dài mũi, hệ số tương quan R = 0,71 và 50% sự biến thiên của số đo trên là do chiều dài mũi quy đònh. Đây là mối tương quan tương đối có giá trò. Các phương trình hối quy Y = a + bx như sau: Khoảng cách từ bờ dưới lỗ lê đến CMG = 2,825cm + (0,383 x dài mũi)cm Khoảng cách từ bờ dưới hố lê đến OLM = 2,18cm +(0,496 x dài mũi)cm Khoảng cách từ bờ dưới hố lê đến MNXCMG = 4,005cm + (0,495 x dài mũi)cm Khoảng cách từ bờ dưới lỗ lê đến LVN = 5,708cm + (0,488 x dài mũi)cm Khoảng cách từ bờ dưới lỗ lê đến LTXB = 2,177cm + (1,207 x dài mũi)cm Đồ thò của phương trình hồi quy trên như sau : Khoảng cách từ lỗ thông xoang bướm đến bờ dưới lỗ lê Chiều dài tháp mũi (cm)) Vì mức ý nghóa của sự tương quan tuỳ thuộc vào độ lớn của mối tương quan và độ lớn của số quan sát Cho nên để sự tương quan trên có ý nghóa thống kê thí phải tăng cỡ mẫu đủ lớn theo công thức (1 (: Số mẫu n = (U α / ε’ 2) + 3 (U α : đocï trong bảng phân phối chuẩn ; ε’ : tính được qua biến đổi Fisher từ hệ số R của mẫu thăm dò và sai số ε cho sẵn.) Với mối tương quan giữa khoảng cách từ LTXB đến bờ dưới lỗ lê và dài mũi, hệ số tương quan R = 0,71, ở khoảng tin cậy 95% và để cho hệ số tương quan không có sai số quá 0,05 thì cỡ mẫu nghiên cứu phải tăng lên đủ lớn là 352 mẫu. Tương tự như vậy, đối với mốc giải phẫu MNXCMG, hệ số tương quan (cm) 8 7 6 5 4 3 2 1 2 3 4 5 1 Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 15 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học với dài mũi là 0,39 thì phải tăng cỡ mẫu lên 1071 mẫu. Có nghóa là hệ số tương quan càng nhỏ thì phải tăng cỡ mẫu càng lớn để cho sự tương quan có ý nghóa thống kê. So sánh kết quả các số đo trong lô nghiên cứu của chúng tôi với công trình nghiên cứu của Calhoun và Phạm Kiên Hữu (4,10) Bảng 8: Khoảng cách trung bình đến các mốc giải phẫu so vời các tác giả Calhoun và Phạm Kiên Hữu (cm) Mốc giải phẫu đo Calhoun Phạm Kiên Hữu Nguyễn Thò Trung CMD 1,4 2,2 2,5 CMG 2,7 - 4,4 OLM 2,5 3,4 4,2 MM 3,6 3,8 5,1 LTXH 3,3 - 4,9 TBS 5,0 5,2 5,7 MNXCMG - 5 6 LTXB 5,6 7,0 6,9 LVN 6,4 6,5 7,7 CDSM - - 7 GMT - - 0,9 Trung bình các số đo của chúng tôi lớn hơn của Phạm Kiên Hữu, có lẽ do điểm mốc gốc khác nhau, Phạm Kiên Hữu chọn gai mũi trước làm điểm mốc gốc, chúng tôi chọn bờ dưới lỗ lê làm điểm mốc gốc. So với Calhoun, các số đo của chúng tôi lớn hơn, Chúng tôi nghó có lẽ do (1) Calhoun chẻ nửa đầu xác ướp ra và đo bằng thước cặp, còn chúng tôi đo trên bệnh nhân có bệnh viêm xoang và đo trong lúc phẫu thuật, thước đo được đưa vào môi trường chật hẹp trong mũi và bò cuốn mũi dưới cản trở, do đó đôi lúc phải đi một đường dài hơn mới đến được điểm đo,(2)Calhoun lấy số đo là khoảng cách ngắn nhất sau 2 lần đo, còn chúng tôi lấy trung bình của hai lần đo,(3) Do cách chọn điểm đo trên mốc giải phẫu. Bảng 9: Số lượng và vò trí lỗ thông xoang hàm phụ trong 99 mẫu nghiên cứu ở nhóm người bò viêm xoang Nam: n =7 (35%) Nữ: n = 13(65%) Vò trí Bên phải Bên trái Bên phải Bên trái Thóp trước N=02 (10%) 1 0 1 0 Thóp sau n=18 (90%) 2 4 6 6 Bảng 10: So sánh tỉ lệ và vò trí lỗ thông xoang hàm phụ với các tác giả khác (12(. Tác giả Vò trí Tỉ lệ Đối tượng nghiên cứu Schaeffer(1920) Thóp trước+sau 43% Xác người (Myerson(1932) Không nói rõ 31% Xác người Van Alyea(1936) Không nói rõ 23% Xác người May và cộng sự (1990) Thóp sau 0% 10% Xác người Nội soi Kennedy Zinreich(1991) Không nói rõ 15% Nội soi Lang+Wurburg Không nói rõ 28% Xc người Stammberger +Kennedy (1995) Thóp trước+sau 4,5% 25% Dân số Viêm xoang ĐHYK Lady Harding, n độ (2001) Thóp trước+sau, khe bán nguyệt 30% Xác người N.T.TRUNG Thóp trước+sau 20% Viêm xoang Tỉ lệ có lỗ thông xoang hàm phụ ở nhóm người có bệnh viêm xoang khảo sát qua nội soi trong lô nghiên cứu của chúng tôi là 20%, so với tỉ lệ 25% trong nghiên cứu của Stammberger và Kennedy ở nhóm người có bệnh viêm xoang là có nhỏ hơn chút ít, Có lẽ do mẫu nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn. Để kết quả nghiên cứu có ý nghóa trong cộng đồng thì phải tăng cỡ mẫu theo công thức (1( : số mẫu n ≥ (C α 2 x f x (1 – f)( / ε 2 (C α đọc trong bảng phân phối chuẩn; f là tỉ lệ có được ở mẫu thăm dò; ε : sai số ước lượng cho sẵn). Với độ tin cậy 95% và sai số ước lượng không quá 0,05 thì số mẫu phải tăng lên tối thiểu là 246 mẫu. Về vò trí lỗ thông xoang hàm phụ, chúng tôi quan sát thấy chủ yếu là ở thóp sau (chiếm 90%), phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác. Trong 20 trường hợp có lỗ thông xoang hàm phụ, chúng tôi thấy có 8 mẫu (40%) có “concha bulosa” cuốn mũi giữa (quan sát trên những trường hợp có chụp CT Scan). Đây là điều lưu ý để có thể có những nghiên cứu thêm nữa. KẾT LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi tuy số mẫu còn chưa đủ lớn, nhưng bước đầu cũng có tính chất gợi ý đưa ra các số đo trung bình khoảng cách từ bờ dưới lỗ lê đến các mốc giải phẫu quan trọng thành ngoài hốc mũi, có giá trò hướng dẫn giúp đònh hướng trong Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 16 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 phẫu thuật nội soi mũi xoang (nhất là các bác só đang thời kỳ luyện mổ nội soi mũi xoang). Ngoài ra chúng tôi còn gợi ý nên sử dụng loại ống hút có khắc vạch đến millimet để các phẫu thuật viên vừa hút dòch vừa có thể đo khoảng cách từ các mốc giải phẫu ở thành ngoài mũi tới bờ dưới lỗ lê, ước đoán được mình đang ở vò trí nào trong mũi và tránh các tai biến nguy hiểm các thể xảy ra. 8. Phan Ngọc Toàn, Phân tích đặc điểm thẩm mỹ mũi ở người Việt nam trưởng thành, Nội san Tai Mũi Họng số 2 - 2002, Tổng hội Y dược học Việt nam, Hội Tai Mũi Họng Việt nam. 9. Bolger,William E, MD,Philadelphia Pennsylvania, Analysis of the suprabullar and retrobullar recesses for endoscopic sinus surgery, Ann Otol Laryngol 2001 ( Suppl 186(: 1-14. Internet: www.Google.com ( www.annals.com/2001/ May 2001). 10. Calhoun, Karen H., MD, William H Rotzler, MD, and Stiernberg,MD. Surgical anatomy of the lateral nasal wall, Department of Otolaryngology, University of Texas Medical branch, Galveston, Texas. Thống nhất danh pháp giải phẫu trong nghiên cứu 11. FCAT (Federative Committee on Anatomical Terminology), Terminalogia Anatomica / International Anatomical Terminology, Thiem Stuttgart.New York,1998, pages: 9-15;57-58 1 / Lateral nasal wall Thành ngoài hốc mũi 2/ Middle /inferior/ superior nasal concha cuốn mũi giữa/ dưới / trên. 3/ Basal lamella of middle nasal concha mảnh nền xương cuốn mũi giữa. 4/ Acessory maxillary sinus ostium lỗ thông xoang hàm phụ. 5/ Nasolacrimal duct ống lệ mũi. 6/ Concha bullosa tế baò khí trong cuốn mũi 7/ Uncinate process mỏm móc 8/ Ethmoid bulla bóng sàng 9/ Suprabulla recess ngách trên bóng sàng 10/ Retrobulla recess ngách sau bóng sàng 11/ Nasal fontanelle Thóp mũi 12/ Roof of ethmoid trần các tế bào sàng. 13/ Sphenoethmoidal cell tế bào sàng bướm (trước đây gọi là tế bào Haller) 14/ Sphenoethmoidal recess ngách sàng bướm 15/ Lateral lamella of cribriform plate mảnh ngoài của mảnh sàng 16/ Piriform aperture lỗ lê=lỗ mũi trước 12. Kurmar, H ; Choudhry, H ; Kakar, S, Department of Anatomy, Lady Hardinge Medical College, New Delhi, India. Accessory Maxilary Ostia: Topography and Clinical Application, JASI: Journal of the Anatomycal society of India, Issue June 2001 Vol 50 N 0 1. Internet : http: // www. google.com 13. (Kuppersmith, Ronald B, MD (Ben Taub general Hospital) and Bobby R. Alford, MD (Department of Otorhinolaryngology and Communication Sciences, Baylor College of Medicine), Grand Round 14. Internet : http: // www.bcm.tmc.edu/oto/cms/sld001- sld042, Date 19/5/2002. 15. Lanza, Donald C and David W Kennedy, Endoscopic Sinus Surgery, Head and Neck Surgery- Otolaryngology, (Second Edition) edited by Byron J Bailey. Lippincort–Raven publishers. Philadelphia 1998. Volum one, pages 469-474. 16. Lawson,william, MD. The intranasal Ethmoidectomy Evolution and an Assessment of the procedure, The Laryngoscope journal 104, Supplement No 64, June. 1994. Pages 1 –7. TÀI LIỆU THAM KHẢO 17. McGraw – wall, Becky, Facial Analysis, Head and Neck Surgery Otolaryngology. Second Edition edited by Byron J Bailey. Lippincott –Raven publisher. Philadelphia 1998. Volum two, chapter 172, pages 2532- 2533. 1. Bộ môn Toán, Trường Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, Tài liệu ôn tập môn toán Thống kê thi tuyển Cao học –NCS năm 2001. 18. Miller, Andrew J and Ronald G Amedee, Sinus Anatomy and Function, Head and Neck Surgery – Otolaryngology. Second Edition edited by Byron J Bailey. Lippincort – Raven publishers, Philadelphia,1998. Volume one, pages 413 – 421. 2. Đỗ Văn Dũng, Căn bản thống kê Y học, Đại học Y dược,TP Hồ Chí Minh, 2002. 3. Nguyễn Văn Đức, Giải phẫu mũi xoang, Bài giảng cho học viên cao học và chuyên khoa I, 2002. 4. Phạm Kiên Hữu, Luận án Tiến só Y học: Phẫu thuật nội soi mũi xoang, qua 213 trường hợp mổ tại Bệnh viện Nhân dân Gia đònh, Đạihọc Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2000. 19. Stammberger, Heinz R, MD and David W. Kennedy, MD, Paranasal sinuses : Anatomic Terminology and Nomenclature, From Annuals of Otology, Rhinology and Laryngology Suppl.167- Oct 1995. Vol104, No 10, Part 2, pp 7-16. 5. Nguyễn Tấn Phong, Phẫu thuật nội soi chức năng xoang, Nhà xuất bản Y học Hà nội, 1999. 6. Nguyễn Quang Quyền, Bài giảng giải phẫu học (tập 1), Nhà xuất bản Y học, 1995. 7. Võ Tấn, Tai Mũi Họng thực hành, tập 1, chương II, trang 99-100, Nhà xuất bản Y học, 1993. 20. Stammberger, Heinz R, Functional Endoscopy Sinus Surgery. Copyright 1991 by Mosby-Year Book of which B.C Decker is an Imprint. Pages 49-87 ; 145-203. Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 17 . * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học GÓP PHẦN NGHIÊN CỨU MÔÏT SỐ MỐC GIẢI PHẪU VÙNG MŨI XOANG ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG Nguyễn Thò. trong toàn quốc, nhất là các BV tuyến tỉnh. Tiến hành nghiên cứu đề tài: Góp phần nghiên cứu một số mốc giải phẫu vùng mũi xoang ứng dụng trong phẫu thuật