Bộ giáo dục và đào tạo trờng đại học vinh -------------------------------- phạm thị bích trà Nghiên cứu thực trạng bệnh và một số chỉ số sinh học của ngời mắc bệnh đái tháo đờng ở khu vực thành thị tỉnh nghệ an Chuyên ngành: sinh học thực nghiệm Mã số: 60 42 30 tóm tắt luận văn thạc sỹ sinh học vinh - 2005 1 Mở đầu Đái tháo đờng thuộc nhóm bệnh chuyển hoá, theo Tổ chức Y tế Thế giới, đái tháo đờng chiếm khoảng 60-70% trong cấu trúc chung của bệnh nội tiết. Theo Viện Nghiên cứu đái tháo đờng quốc tế, năm 1994 số ngời mắc đái tháo đ- ờng typ 2 trên thế giới khoảng 98 triệu ngời, dự báo con số này sẽ tăng lên 215,6 triệu vào năm 2010. Các công trình nghiên cứu khác nhau cho thấy rằng nhiều yếu tố cùng chi phối tỷ lệ mắc bệnh của các cộng đồng. Vì vậy, tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đờng thay đổi theo từng nớc, từng dân tộc, từng vùng địa lí và khu vực phát triển. Đái tháo đờng là bệnh nguy hiểm đe doạ đến tính mạng và gây ra nhiều biến chứng. Theo Hiệp hội đái tháo đờng quốc tế, đái tháo đờng là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ t hoặc thứ năm ở các nớc phát triển và đang đợc coi là một dịch bệnh ở nhiều nớc đang phát triển, những nớc mới công nghiệp hoá. Những báo cáo mới đây (IDF, 2000) khẳng định rằng ở các nớc phát triển đái tháo đờng typ 2 chiếm khoảng 85 - 95 % tổng số bệnh nhân đái tháo đờng, tỷ lệ này thậm chí còn cao hơn ở các nớc đang phát triển. Nguyên nhân chính là do tuổi thọ tăng lên, kết hợp với ít hoạt động thể lực, chế độ ăn uống không hợp lý, hậu quả của qúa trình đô thị hoá, là những yếu tố làm tăng số ngời mắc bệnh đái tháo đờng typ 2. Những biến chứng của bệnh đái tháo đờng thờng rất phổ biến (khoảng 50% bệnh nhân bị đái tháo đờng có biến chứng) nh bệnh mạch vành, các bệnh mạch máu ngoại vi, đột quỵ, bệnh lý thần kinh đái tháo đờng, cắt cụt chi, suy thận và mù mắt. Các biến chứng này thờng đẫn đến tàn tật và giảm tuổi thọ. Trớc đây, ngời ta nghĩ rằng đái tháo đờng là bệnh không thể phòng đợc. Tuy nhiên, với những thay đổi về tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh, với những hiểu biết rõ hơn về vai trò của các yếu tố nguy cơ, sinh lý bệnh đái tháo đờng cũng nh các biến chứng của nó, ngời ta đã khẳng định rằng đái tháo đờng có thể phòng đợc theo những cấp độ khác nhau. 2 Những năm gần đây đã có một số công trình nghiên cứu về thực trạng và một số chỉ tiêu sinh học của ngời mắc bệnh đái tháo đờng nh: Lê Huy Liệu và Cs (1991) [37] ; Mai Thế Trạch và Cs (1993) [45] ; Trần Hữu Dàng và Cs; (1996, 2000, 2001); [14] [16] [17] Tạ Văn Bình và cs (2001, 2002, 2003, 2004); [8] [7] [9] [5] Vũ Huy Chiến và Cs (2003) [13] ; Vũ Thị Mùi và Cs (2003) [30]; . Các công trình nghiên cứu này đợc tiến hành ở các vùng khác nhau nh Sơn La, Yên Bái, Phú Thọ, Hà Nội, Thái Bình, Nam Định, Huế, Thành phố Hồ Chí Minh đã đóng góp thêm cơ sở dẫn liệu cho việc phòng, phát hiện sớm, điều trị bệnh kịp thời cũng nh một số hậu quả do bệnh đái tháo đờng mang lại với sức khoẻ cộng đồng. Nghệ An là một tỉnh lớn với dân số khoảng 3 triệu ngời, trong những năm gần đây, cùng với quá trình phát triển, mức sống dân c đặc biệt là dân c ở khu vực thành thị nh thành phố Vinh, thị xã Cửa Lò, và các thị trấn gia tăng dẫn đến gia tăng những nguy cơ của bệnh đái tháo đờng trong cộng đồng. ở tỉnh Nghệ An cũng đã có một số nghiên cứu về thực trạng bệnh ĐTĐ, song cha đợc đầy đủ, đặc biệt là cha có những nghiên cứu về mối liên hệ của bệnh đái tháo đờng lên các chỉ số nhân trắc học, các chỉ số huyết học và nồng độ hormon . Vì vậy, để góp phần cung cấp cơ sở dẫn liệu phục vụ cho việc phòng, phát hiện bệnh sớm và công tác kiểm soát, ngăn ngừa bệnh đái tháo đờng tại khu vực thành thị, tỉnh Nghệ An, chúng tôi đã chọn đề tài: Nghiên cứu thực trạng bệnh và một sô chỉ số sinh học của ngời mắc bệnh đái tháo đờng ở khu vực thành thị - Tỉnh Nghệ An. Mục tiêu nghiên cứu 3 1) Đánh giá thực trạng bệnh đái tháo đờng ở lứa tuổi trởng thành nhằm chỉ ra các yếu tố liên quan đến đặc điểm dịch tễ học của bệnh đái tháo đờng ở khu vực thành thị, Nghệ An. 2) Làm rõ những thay đổi một số chỉ số sinh học ở ngời trởng thành liên quan đến bệnh đái tháo đờng. Nội dung nghiên cứu 1) Điều tra thực trạng bệnh đái tháo đờng typ 2 ở độ tuổi từ 30 - 64 trong cộng đồng dân c khu vực thành thị, Nghệ An. 2) Nghiên cứu một số chỉ số sinh học ở ngời trởng thành liên quan đến bệnh đái tháo đờng: - Các chỉ số nhân trắc học: Vòng bụng, vòng mông, chỉ số vòng bụng/vòng mông, chỉ số BMI (Body Mass Index). - Huyết áp. - một số chỉ số huyết học: + Chỉ số đờng huyết lúc đói và chỉ số đờng huyết sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose. + Số lợng hồng cầu và thể tích trung bình hồng cầu. + Cholesterol toàn phần. + Tryglicerides - Sự thay đổi chức năng tuyến yên - tuyến giáp: nồng độ hormon thyroxin tự do (FT 4 ) và kích tố tuyến giáp (TSH). Chơng 1. 4 Tổng quan tài liệu 1.1) Cơ sở lý luận của bệnh đái tháo đờng 1.1.1) Khái niệm bệnh đái tháo đờng Đái tháo đờng là hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng đờng huyết, do hậu quả của việc mất hoàn toàn insulin hoặc là do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết hoặc do hoạt động của insulin, gây tăng đờng huyết mạn tính dẫn đến rối loạn chức năng và tổn thơng rất nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu Một vài bệnh lý tham gia trong sự phát triển bệnh đái tháo đờng nh từ huỷ hoại tế bào bêta do cơ chế tự miễn dịch dẫn đến hậu quả thiếu insulin, đến những rối loạn do hiện tợng kháng lại (resistance) tác động của insulin. Cơ sở của những chuyển hoá đờng, đạm, mỡ bất thờng ở bệnh nhân đái tháo đờng là do sự thiếu hụt về tác động của insulin ở các tổ chức đích. Sự thiếu hụt đó là do tiết insulin không đầy đủ và hoặc giảm đáp ứng của tổ chức đối với insulin, ở một hoặc nhiều khâu trong quá trình tác động của nó. Rối loạn quá trình tiết insulin và thiếu hụt về tác động của nó thờng xẩy ra trên một bệnh nhân và khó xác định nguyên nhân nào xảy ra trớc gây nên tình trạng tăng đờng huyết. Những triệu chứng gây nên do tăng đờng huyết bao gồm đái nhiều, uống nhiều, sút cân, đôi khi ăn nhiều, mờ mắt, rối loạn về sự phát triển và sức chống đỡ đối với nhiễm khuẩn. Những biến chứng cấp đe doạ đến cuộc sống do tăng đờng huyết là biến chứng tăng axit cetonic hoặc hội chứng tăng áp lực thẩm thấu. Nhiều biến chứng mãn tính của đái tháo đờng đã đợc đề cập: bệnh võng mạc làm mất thị lực, bệnh thận đa đến suy thận, bệnh thần kinh ngoại vi là nguyên nhân của loét chân, đau khớp, thậm chí phải cắt cụt chi, bệnh thần kinh thực vật (autonomic neurophathy) là nguyên nhân của các triệu chứng về đờng tiêu hoá, tiết niệu sinh dục, các triệu chứng tim mạch và rối loạn chức năng tình dục . 5 Bệnh đái tháo đờng cũng tác động, thờng tăng tỉ lệ mới mắc hàng năm về các bệnh tim mạch do vữa xơ động mạch, các bệnh mạch máu ngoại vi, bệnh mạch máu não, tăng huyết áp, những rối loạn về chuyển hoá lipoprotein, các bệnh quanh răng, là những bệnh lý thờng gặp ở bệnh nhân đái tháo đờng. Bệnh đái tháo đờng cũng liên quan đến sự thay đổi của nhiều chỉ số sinh học của ngời bệnh và nhiều chỉ số trong số đó đợc sử dụng để chẩn đoán, chẩn đoán sớm và phân loại bệnh đái tháo đờng. 1.1.2) Phân loại bệnh đái tháo đờng Phần lớn bệnh nhân đái tháo đờng rơi vào một trong hai nhóm lớn trong phân loại bệnh: Đái tháo đờng typ 1 và đái tháo đờng typ 2. Trong phân loại cũ, typ 1 đái tháo đờng đợc gọi là đái tháo đờng phụ thuộc insulin, hoặc đái tháo đờng ngời trẻ. Loại đái tháo đờng typ 1 là thể bệnh thiếu hoàn toàn insulin do rối loạn tiết insulin. Các nguy cơ phát triển đái tháo đờng typ 1 thờng có thể xác định đợc bằng huyết thanh học về các quá trình miễn dịch bệnh lý xảy ra ở các tiểu đảo tuyến tuỵ và bằng các dấu ấn di truyền (genetic markers). Đái tháo đờng typ 1 có tốc độ tế bào bêta bị huỷ hoại rất khác nhau, có thể nhanh ở một số ngời này (chủ yếu là ở trẻ nhỏ và tuổi thanh niên) nhng có thể chậm ở những ngời khác (chủ yếu là ở ngời lớn tuổi). Nhóm thứ hai chiếm tỷ lệ đa số bệnh đái tháo đờng là đái tháo đờng typ 2. Phân loại cũ gọi bệnh này là đái tháo đờng không phụ thuộc insulin, hoặc đái tháo đờng ngời lớn tuổi. Mà nguyên nhân sinh bệnh là sự phối hợp tình trạng kháng insulin và tình trạng đáp ứng insulin mất bù. Vì thế nên lúc bắt đầu bị bệnh không cần phải điều trị bằng insulin để duy trì sự sống. Hai nhóm dới đái tháo đờng typ 2 là đái tháo đờng có béo và không béo. Mức độ và tỷ lệ của béo thay đối trong số các nhóm chủng tộc khác nhau. Hầu hết bệnh nhân đái tháo đờng typ 2 có béo và béo bản thân nó đã là nguyên nhân 6 ở mức độ nhất định của kháng insulin, những bệnh nhân không béo (tính theo cân nặng lý tởng) có thể có tăng tập trung mỡ vùng bụng. Tình trạng toan hoá, chuyển hoá do tăng acid cetonic ít khi xảy ra một cách tự nhiên, thờng xảy ra khi có stress hoặc kết hợp với những bệnh nhân khác nh nhiễm khuẩn. Đái tháo đờng typ 2 diễn biến chậm, ít có triệu chứng rõ rệt nên ngời bệnh không biết mình bị bệnh, nhng lại tiềm ẩn nguy cơ phát triển các biến chứng mạch máu. Trong suốt thời kì không có triệu chứng lâm sàng đó, có thể phát hiện đợc sự bất thờng về sự chuyển hoá glucose bằng định lợng glucose huyết tơng lúc đói hoặc sau khi làm nghiệm pháp tăng đờng huyết. Tình trạng insulin, huyết tơng bình thờng hoặc tăng. Tình trạng kháng insulin có thể cải thiện bằng các biện pháp giảm cân hoặc bằng thuốc hạ đờng huyết, nhng ít khi trở lại đợc trạng thái bình thờng. Nguy cơ phát triển đái tháo đờng typ 2 tăng theo tuổi, mức độ béo phì, không hoạt động thể lực, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hoá lipid , có sự tham gia của chủng tộc và địa lý. Ngoài hai nhóm phân loại lớn trên, còn có một số typ đặc hiệu khác của bệnh đái tháo đờng nh : - Thiếu hụt di truyền tế bào bêta: một số thể đái tháo đờng là do thiếu hụt di truyền đơn gen (monogenetic defect) trong chức năng tế bào bêta, với thể này, đái tháo đờng có đặc điểm tăng đờng huyết vừa phải, thờng bắt đầu ở tuổi trẻ. - Bệnh của tuỵ ngoại tiết: Bất cứ quá trình bệnh lý nào gây tổn thơng lan toả ở tuỵ đều có thể gây nên bệnh đái tháo đờng 1.1.3) Cơ chế bệnh sinh đái tháo đờng typ 2 Đái tháo đờng typ 2 là bệnh không đồng nhất, không phải là một bệnh duy nhất, mà là tập hợp các hội chứng khác nhau. Bệnh có những bất thờng quan trọng về sự tiết và về tác dụng của insulin. Dù cho bản chất của sự bất thờng ban đầu là cái gì cũng dẫn đến giảm tiết insulin và kháng insulin; tơng tác lẫn nhau 7 trong quá trình phát triển của bệnh, cuối cùng suy giảm tiết insulin và kháng insulin; tơng tác lẫn nhau trong quá trình phát triển của bệnh, cuối cùng suy giảm tiết insulin do suy kiệt tế bào bêta là điều tất yếu xảy ra. Thêm vào đó, một khi đã tăng đờng huyết, độc tính glucose sẽ gây ra thêm sự bất thờng về tác động và sự bài tiết insulin. Nh rối loạn tiết insulin: nghĩa là tế bào bêta tuỵ bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin bình thờng về mặt số lợng cũng nh chất lợng để bảo đảm cho sự chuyển hoá glucose bình thờng. Hoặc cũng có thể do kháng insulin: ở bệnh nhân đái tháo đờng typ 2, insulin không có khả năng thực hiện những tác động của mình nh ở ngời bình thờng. Kháng insulin chủ yếu ở hai cơ quan là cơ và gan. 1.2) Tình hình nghiên cứu đái tháo đờng trên thế giới Bệnh đái tháo đờng cũng đã có đề cập đến và nghiên cứu từ rất sớm. Trong y văn cổ, đái tháo đờng đã đợc đề cập tới hơn 2000 năm trớc, nhiều trong số đó đã lu lại những kinh nghiệm, phơng pháp chữa bệnh rất quí báu. Khoảng 600 năm trớc Công Nguyên có hai thầy thuốc ngời ấn Độ là Chakrata và Susruto nhận xét đái tháo đờng không phải là một rối loạn bệnh lý đơn thuần. Hai tác giả chia đái tháo đờng làm hai loại: + Đái tháo đờng khởi phát ở trẻ. + Đái tháo đờng khởi phát ở ngời có tuổi. Bouchrdat (1875) lần đầu tiên chia đái tháo đờng thành hai thể: + Đái tháo đờng thể béo (Diabetes Gras) + Đái tháo đờng thể gầy (Diabetes Maigre) Một nghiên cứu nổi tiếng ở thế kỷ 19 của hai tác giả Von Mering và Mixcowski đã chứng minh tiểu đảo (Lengerhans) của tuyến tuỵ có chức năng bài tiết insulin là hormon chủ yếu chuyển hoá glucoza trong cơ thể. 8 Burting và Best cùng các cộng sự (1921) về sau đã đợc trao giải thởng Nobel về công trình nghiên cứu phân lập insulin từ tuỵ, phân lập đợc insulin và đã áp dụng trong điều trị đái tháo đờng. Nhờ có phát minh này đã cứu đợc rất nhiều bệnh nhân bị đái tháo đờng mà không có insulin điều trị kịp thời chắc chắn sẽ tử vong. Trong giai đoạn này, một số tác giả cũng có đề cập đến một loại đái tháo đờng xuất hiện ở ngời nhiều tuổi có triệu chứng lâm sàng nh triệu chứng lâm sàng nh đái tháo đờng khởi phát ở ngời trẻ nhng không cần phải điều trị insulin suốt đời, có thể dùng chế độ ăn kiêng bệnh cũng thuyên giảm rõ rệt. Himsworth (1936) đa ra đề nghị phân loại đái tháo đờng thành hai thể dựa vào triệu chứng lâm sàng ra kết quả điều trị: + Đái tháo đờng nhạy cảm insulin. + Đái tháo đờng không nhạy cảm insulin. Về mặt lâm sàng, các tác giả đều có nhận xét chung là đái tháo đờng có một vài thể tơng đối khác nhau và chỉ có thể khẳng định đợc bằng cách định lợng insulin huyết. Bornstein và Lawrence (1951) dựa trên phơng pháp định lợng insulin huyết bằng kỹ thuật RIA (Radio Immuno Assay) đã chia ra đái tháo đờng thành hai thể: + Đái tháo đờng typ 1 (Giảm insulin huyết). + Đái tháo đờng typ 2 (insulin bình thờng hoặc cao). Vào đầu thế kỷ 20 nhiều tác giả đề cập đến đái tháo đờng khởi phát ở ngời trẻ và ngời béo, hai thể này không những khác nhau về tuổi, trọng lợng cơ thể mà còn khác nhau về phơng pháp điều trị. Gudworth (1976) phân chia đái tháo đờng thành hai thể, đái tháo đờng typ 1 và đờng đái tháo đờng typ 2 dựa trên thời điểm khởi phát bệnh, nồng độ insulin huyết và phơng pháp điều trị. 9 Để giúp cho chẩn đoán và điều trị có hiệu quả tốt, WHO (1985) phân loại đái tháo đờng thành hai thể: + Đái tháo đờng phụ thuộc insulin (Đái tháo đờng typ 1). + Đái tháo đờng không phụ thuộc insulin (Đái tháo đờng typ 2). Tại hội nghị hàng năm lần thứ 57 tại Boston ( ngày 21 - 26 / 6 / 1997) ADA (American Diabete Assocoation) đã đa ra tiêu chuẩn chẩn đoán các yếu tố nguy cơ dễ mắc bệnh đái tháo đờng, phân loại rõ hơn các thể đái tháo đờng: + Đái tháo đờng typ 1: do tổn thơng hoặc suy giảm chức năng tế bào bêta nguyên phát. + Đái tháo đờng typ 2: do kháng insulin kết hợp với giảm khả năng bài tiết insulin. Trong những năm gần đây, việc nghiên cứu bệnh đái tháo đờng và các biến chứng đã đợc quan tâm nhiều hơn. Đặc biệt là những nghiên cứu điều tra tỷ lệ bệnh đái tháo đờng cũng nh các biến chứng tại cộng đồng đã cho ta thấy sự phổ biến cũng nh tốc độ gia tăng rất nhanh và những yêu cầu chi phí y tế ngày càng lớn. Đái tháo đờng chiếm khoảng 60 - 70% trong cấu trúc các bệnh nội tiết. Tốc độ phát triển của bệnh rất lớn. Nó là một trong ba bệnh phát triển nhanh nhất trong điều kiện hiện nay (ung th, tim mạch, đái tháo đờng). Mới đây, WHO đã lên tiếng "báo động" về mối lo ngại này trên toàn thế giới [37]. Theo báo cáo của Hiệp hội đái tháo đờng quốc tế (IDF), năm 2000 có khoảng 151 triệu ngời tuổi từ 20 đến 79 mắc bệnh đái tháo đờng chiếm tỷ lệ 4,6%. Trong đó nơi có tỷ lệ đái tháo đờng cao nhất là khu vực Bắc Mỹ; khu vực Địa Trung Hải và Trung Đông với tỷ lệ tơng ứng là 7,8% và 7,7%; tiếp đến là khu vực Đông Nam á với tỷ lệ là 5,3%; Châu Âu 4,9%; Trung Mỹ 3,7%; khu vực Tây Thái Bình Dơng 3,6% và Châu Phi là 1,2%. Hiện khu vực Tây Thái Bình Dơng là khu vực có số ngời mắc đái tháo đờng đông nhất với 44 triệu ngời. Những báo cáo mới đây của hiệp hội đái tháo đờng quốc tế cũng khẳng định tỷ 10 . bệnh và một sô chỉ số sinh học của ngời mắc bệnh đái tháo đờng ở khu vực thành thị - Tỉnh Nghệ An. Mục tiêu nghiên cứu 3 1) Đánh giá thực trạng bệnh đái tháo. lai. Nghiên cứu thực trạng bệnh và một số chỉ số sinh học của ngời mắc bệnh đái tháo đờng ở khu vực thành thị - Nghệ An sẽ góp phần cung cấp cơ sở dẫn