TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. LỊCH SỬ :[17][12] J.Beck cĩ lẽ l người đầu tin bo co một trường hợp ung thư tuyến gip vo năm 1883. Về phương diện phẫu thuật, Galen (160-200 AD) đ mổ cc trường hợp bướu gip v ghi nhận cĩ biến chứng liệt thần kinh hồi thanh quản. Albucasis (950 AD), ở Zahra ( Rập), l người đầu tin cắt tuyến gip thnh cơng. Tuy nhin, thnh cơng ny chỉ xảy ra trong muơn một, vì hầu hết cc bệnh nhn ny chắc chắn sẽ bị tử vong vì xuất huyết v nhiễm trng. 1791 Pierre Desault bắt đầu thực hiện cắt gip, đến 1870 bo co 70 trường hợp với tỉ lệ tử vong 41%. 1882 Reverdin tạo ra ph nim thực nghiệm qua cắt gip tồn phần. Đến 1890 Murray v Howitz đ dng trích tinh tuyến gip để điều trị ph nim. 1877 Billroth ở Vienna, đ thực hiện cắt gip, tỉ lệ tử vong giảm xuống cịn 8%; nhờ cc tiến bộ về gy m, phương php vơ trng v kỹ thuật cầm mu được p dụng. Ơng cũng nu ra cc biến chứng liệt thn kinh hồi thanh quản, suy tuyến phĩ gip. Tuy nhin, nổi bật hơn cả l Theoder Kocher, gio sư về phẫu thuật ở Berne (Thụy Sĩ), l người tin phong trong phẫu thuật tuyến gip. Năm 1887 ơng đ thực hiện hơn 4000 trường hợp cắt gip với tỉ lệ tử vong khoảng 4,5/2000. Ơng đưa ra nguyn tắc mổ tỉ mỉ, bảo tồn thần kinh hồi thanh quản v tuyến phĩ gip; v xc định rằng cắt gip tồn phần sẽ gy ra suy gip. Để trnh biến chứng ny, ơng khuyn nn cắt gip gần tồn phần. Chính những đĩng gĩp quí gi ny, ơng đ xứng đng nhận giải thưởng Nobel vo năm 1909. Ở Hoa Kỳ, W.S.Halsted cũng đ pht triển kỹ thuật cắt gip của chính ơng sau nhiều cơ hội tiếp xc với Kocher. 1924 Theoder Kocher đ mơ tả cc trường hợp ung thư tuyến gip v đưa ra cch điều trị. Tuy nhin, 1925 Breiter cho rằng ung thư tuyến gip sẽ giết chết người bệnh trong vịng 1 năm. Năm 1938 Urban ghi nhận điều trị ung thư tuyến gip chỉ l một cơ may. 1 Trong suốt 50 năm đầu của thế kỷ 20, cc nh bệnh học nghin cứu về ung thư tuyến gip cũng bị rối ln vì tính chất phức tạp của loại bệnh ny. Cho đến khi cĩ sự pht triển về đồng vị phĩng xạ I 131, gip cho hiểu r hơn trong việc chẩn đốn v điều trị. 2. GIẢI PHẪU HỌC TUYẾN GIP [14],[42],[47],[36] Tuyến gip cĩ hình như một con bướm xịe cnh, với hai cnh bướm l hai thy bn, đi từ trung điểm sụn gip đến vng sụn khí quản số 6, cịn thn bướm ở giữa l eo gip nằm ngay trước vịng sụn khí quản 2,3,4. Cĩ 50-80% trường hợp cĩ một thy thứ 3 gọi l thy thp (thp La louette) đi từ bờ trn eo gip, lệch tri đường giữa đi ln, dính với xương mĩng bởi một dải sợi lin kết khơng cĩ mạch mu, đĩ l di tích của ống gip lưỡi trong thời kỳ phơi thai. Tuyến gip bình thường mu hồng, hơi đỏ, mềm, bề mặt trơn lng, đơi khi cĩ những rnh phn cch nhỏ, cĩ thể r rng, tạo nn cc tiểu thy r, thường thấy ở mặt sau tuyến gip nhất l ở gần cực dưới, khiến ta cĩ thể lầm với bướu tuyến của tuyến phĩ gip. Hình 1. Tuyến gip Trọng lượng tuyến gip l 0,3 gram/kg thể trọng[14], hay 25-30g thay đổi trong khoảng 10-50 g, ty theo chủng tộc, địa lý, giai đoạn sinh lý của cơ thể (dậy thì, cĩ thai, cho con b : tuyến gip cĩ thể tăng trọng lượng v kích thước). Thy bn cĩ hình thp với kích thước : cao 5-8 cm, rộng 2-4 cm, di 1-2,5 cm. 2.1. Lin quan : Phía trước eo gip từ nơng đến su l da; mơ dưới da; cơ bm da cổ; l nơng mạc cổ (cịn gọi l cn cổ nơng); l trước khí quản mạc cổ (cịn gọi l Hình 2. Thiết đồ cắt ngang đốt sống cổ Hình 3. Cc cơ trước gip 6 2 cn cổ giữa) bao cc cơ dưới mĩng. Phía sau eo gip l vịng sụn khí quản 2,3,4. Thy bn: Phía trước ngồi của thy bn từ nơng đến su l cơ ức- địn chũm, cơ vai mĩng, cơ ức mĩng, cơ ức gip, hai cơ ny nằm trong cn cổ giữa. Phía sau ngồi thy bn l bao cảnh với cc thnh phần của nĩ: động mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh lang thang (nằm trong gĩc nhị diện của động mạch cảnh chung v tĩnh mạch cảnh trong). Phía trong của thy bn l sụn gip, sụn nhẫn, cơ nhẫn gip, mặt ngồi cc sụn khí quản, cơ khít hầu dưới, thực quản. Mặt sau thy bn l thần kinh hồi thanh quản v tuyến phĩ gip. 2.2. Phương tiện cố định :[14],[42],[47] Tuyến gip được bao phủ bởi hai bao: bao xơ bn ngồi v mạc tạng bn trong. Mạc tạng dính st vo nhu mơ gip từ đĩ cho ra những vch xơ, chia tuyến gip khơng hồn tồn thnh cc tiểu thy. Giữa hai bao (bao xơ v mạc tạng) l lớp mơ lin kết lỏng lẻo, rất dễ bĩc tch, cĩ mạch mu v thần kinh tuyến phĩ gip đi bn trong. Đặc điểm ny được ứng dụng trong phẫu tích tuyến gip.Bn cạnh cc phương tiện cố định như mạch mu, mơ lin kết quanh tuyến, sự tiếp xc chặt chẽ với cc cơ dưới mĩng, cơ ức địn chũm, tuyến gip cịn được cố định vo sụn thanh quản, khí quản bởi cc dy chằng. Một dy chằng giữa (dy chằng giữa Gruber, cịn gọi l dy chằng treo) nối phần trn mặt sau của eo với mặt trước sụn nhẫn v mặt trước vịng sụn khí quản 1- 2 (v dy chằng nhẫn khí quản, dy chằng lin sụn khí quản). Phần dưới eo gip gắn vo mặt trước khí quản bởi một mơ lin kết lỏng lẻo. Hai dy chằng bn (dy chằng bn trong Gruber, dy chằng Berry) đi từ mặt trong mỗi thy đến cc vịng sụn khí quản 1,2,3, v đơi khi đến sụn nhẫn. Do cc dy chằng ny, tuyến gip di động cng với thanh quản, khí quản, thực quản.Khi nuốt điều ny gip phn biệt bướu gip với cc bướu ở giữa cổ khc, như bọc dạng bì, bọc b. 2.3. Mạch mu: 2.3.1 Động mạch tuyến gip:Với lưu lượng mu chảy qua 5ml/ gram tuyến gip/ pht [42], tuyến gip l một trong những vị trí được cấp mu nhiều nhất trong cơ thể: gấp 3 lần lượng mu qua no, gấp 6 lần lượng mu qua thận[47]. 3 Sự cấp mu thơng qua: Hai cặp động mạch gip trn v động mạch gip dưới. Một động mạch gip dưới cng (động mạch gip giữa hay động mạch gip giữa Nebauer) khơng hằng định. Động mạch gip trn: L động mạch lớn nhất, xuất pht từ mặt trước động mạch cảnh ngồi, ngay chỗ chia đơi của động mạch cảnh chung hoặc ngay dưới đỉnh sừng lớn xương mĩng. Động mạch ny đi phía ngồi cơ khít hầu dưới, đi song song v phía ngồi thần kinh thanh quản ngồi cho cc nhnh bn (nhnh dưới mĩng, nhnh đến cơ ức – địn chũm, nhnh thanh quản trn) rồi đến cực trn tuyến gip bằng 3 nhnh tận: Nhnh trước (nhnh ngồi): cấp mu cho mặt trước ngồi thy bn Nhnh sau: nối với nhnh sau của động mạch gip dưới tạo nn vịng nối dọc sau thy bn. Nhnh trong (nhnh eo): đi dọc sườn xuống của bờ trong thy bn, đến eo gip nối với nhnh trong của động mạch gip trn bn đối diện, tạo nn vịng nối trn eo (khơng hằng định). Động mạch gip dưới: Xuất pht từ thn gip cổ, nhnh của động mạch dưới địn, động mạch gip dưới đi dọc bờ trước của cơ bậc thang trước, đến ngang sụn nhẫn thì quặt ra sau bao cảnh, vo trong, đến giữa mặt sau thy gip, rồi đổ về phía cực dưới mặt sau thy bn rồi cho 3 nhnh tận: Nhnh trong: đi trong dy chằng bn, cho ra cc nhnh như khí quản, thanh quản, cấp mu cho nửa trn khí quản. Nhnh sau: đi ở mặt sau thy bn, tạo với nhnh sau của động mạch gip trn một vịng nối dọc sau. Nhnh dưới: đi dọc sườn ln của bờ trong thy bn tuyến gip, tạo với nhnh dưới của động mạch gip dưới bn đối diện thnh vịng nối dưới eo gip. 4 Động mạch gip dưới cng: (cịn gọi l động mạch gip giữa hay động mạch gip giữa Nbauer). Xuất pht từ cung động mạch chủ hoặc thn động mạch tay đầu, đi trước khí quản v tận cng ở eo gip. Hình 5. Tuyến gip v tuyến phĩ gip ((nhìn sau) Hình 4. Tuyến gip v mạch mu tuyến gip (nhìn trước) 2.3.2 Tĩnh mạch tuyến gip: Cc tĩnh mạch tuyến gip tạo thnh đm rối tĩnh mạch ở mặt trước ngồi mỗi thy tuyến gip, dẫn lưu mu tĩnh mạch về cc tĩnh mạch gip trn, gip giữa, gip dưới v gip dưới cng. Ngoại trừ tĩnh mạch gip trn đi theo động mạch gip trn, cịn cc tĩnh mạch gip cịn lại khơng đi theo động mạch. Tĩnh mạch gip trn:Xuất pht từ cực trn tuyến gip, đi song song v bn ngồi động mạch gip trn, đổ gin tiếp vo động mạch cảnh trong qua thn tĩnh mạch gip lưỡi mặt hoặc trực tiếp vo tĩnh mạch cảnh trong. Tĩnh mạch gip giữa: Xuất pht từ giữa bờ ngồi thy bn, đi ngang qua động mạch cảnh chung, đổ vo tĩnh mạch cảnh trong. Tĩnh mạch gip dưới : Đi xuống trước khí quản, cĩ thể nối với nhau tạo nn một đm rối tĩnh mạch trước khí quản, rồi đổ về tĩnh mạch tay đầu. Tĩnh mạch gip dưới cng:Nếu hiện diện sẽ đổ về tĩnh mạch tay đầu tri. 2.4 Mạch bạch huyết : 5 Bn trong tuyến, hạch bạch huyết tiếp xc chặt chẽ với cc nang tuyến tạo thnhmột mạng lưới bạch huyết phong ph, tập trung thnh cc knh bạch huyết đi trong vch cc tiểu thy. Cc knh ny tập hợp ở vng vỏ bao tuyến gip thnh 6 nhĩm, đi theo cc động mạch gip: Thn bạch huyết giữa trn: đi ln phía trước thanh quản v đi cho ra bn đổ vo hạch dưới cơ nhị thn (hạch Kuttner) của nhĩm hạch cảnh trong. Trong 50% trường hợp, bạch huyết ny đi qua hạch trung giannằm ở mng gip nhẫn gọi l hạch trước. Thn bạch huyết giữa dưới: đi theo tĩnh mạch gip dưới đổ về nhĩm hạch trước khí quản. Một số bạch huyết lại đổ trực tiếp vo một hạch lớn ở chỗ nối của thn tĩnh mạch tay đầu. Thn bạch huyết sau dưới (bạch huyết từ mặt sau cực dưới): sẽ đổ vo nhĩm hạch hồi thanh quản cng bn, cho nhnh nối bạch huyết với chuỗi hạch trước khí quản. Thn bạch huyết bn: từ thy bn đổ về cc hạch nhĩm cảnh cao, cảnh giữa, cảnh dưới. Thn bạch huyết sau trn: hiện diện trong 20% trường hợp, đi từ vng sau trn của thy bn đi ln, qua thnh bn hầu, đổ về nhĩm hạch sau hầu. Phn chia nhĩm hạch vng cổ: [32] Nhĩm 1 (nhĩm hạch dưới hm- dưới cằm): Cc hạch nằm giữa bụng trước cơ hai thn v trn xương mĩng. Nhĩm 2 (hạch dọc tỉnh mạch hầu trong nhĩm cao): Cc hạch nằm quanh phần trn của tỉnh mạch hầu trong v phần trn của thần kinh gai, tri di từ nền sọ đến chổ chia đơi của động mạch cảnh hoặc xương mĩng. Giới hạn sau l bờ sau cơ ức địn chủm.giới hạ trước l bờ ngồi cơ ức mĩng. 6 Nhĩm 3 (hạch dọc tĩnh mạch hầu trong nhĩm giữa): Cc hạch nằm quanh tĩnh mạch hầu trong, từ bờ dưới xương mĩng đến mng nhẩn gip. giới hạn trước v sau giống nhĩm 1. Nhĩm 4 (hạch dọc tĩnh mạch hầu trong nhĩm thấp):Cc hạch nằm quanh phần thấp của tĩnh mạch hầu trong từ bờ dưới mng nhẩn gip đến xương địn.giới hạn trước sau giống nhĩm 3. Nhĩm 5 (nhĩm hạch tam gic cổ sau): Nhĩm hạch nằm quanh phần thấp của thần kinh gai v dọc theo cc mạch ngang cổ nằm trong tam gic cổ sau. Nhĩm 6 : mơ tả cc hạch trong ngăn cổ trước. Nhĩm ny gồm cc hạch xung quanh cc tạng ở đường giữa cổ từ xương mĩng đến khuyết ức. Ở mỗi bn, giới hạn ngồi l bờ trong bao cảnh. Cc hạch trong ngăn ny bao gồm hạch quanh tuyến gip, hạch cạnh khí quản, hạch dọc theo thần kinh hồi thanh quản v hạch trước sụn nhẫn (hạch Delphian). Cc hạch v cc đường bạch huyết ny cĩ những đường dẫn lưu từ những ung thư nguyn pht xuất pht từ tuyến gip, đỉnh xoang l, thanh quản dưới thanh mơn, thực quản cổ v khí quản cổ. Hình 6. Sơ đồ phn chia cc nhĩm hạch cổ 2.5 Thần kinh : Cc sợi thần kinh thực vật chi phối hoạt động tuyến gip gồm cc sợi giao cảm v sợi phĩ giao cảm: 7 2.5.1 Sợi thần kinh giao cảm : xuất pht từ chuỗi hạch giao cảm cổ, gần động mạch gip dưới, nơi cc động mạch ny quặt vo trong từ thn gip cổ (chuỗi hạch giao cảm cổ giữa). 2.5.2 Cc sợi thần kinh phĩ giao cảm : Xuất pht từ thần kinh lang thang qua thần kinh thanh quản trn, thần kinh hồi thanh quản tuy khơng chi phối trực tiếp tuyến gip nhưng mối lin quan chặt chẽ giữa thần kinh ny v mặt sau trong tuyến gip khiến cho thần kinh ny dể bị tổn thương khi phẫu thuật cắt gip, nn cũng cần mơ tả đầy đủ. 2.5.3 Thần kinh hồi thanh quản (cịn gọi thần kinh thanh quản dưới) chi phối vận động tồn bộ cc cơ nội tại của thanh quản v cảm gic nim mạc thanh quản dưới dy thanh (v cả mặt dưới dy thanh).[36] Xuất pht từ thần kinh lang thang gần cung mang thứ tư trong thời kỳ phơi thai. Cc cung mang ny sẽ trở thnh cung động mạch chủ ở bn tri v động mạch dưới địn ở bn phải. Khi cc cung mang ny đi xuống lồng ngực sẽ theo thần kinh lang thang → giải thích đường đi của thần kinh hồi thanh quản. Thần kinh hồi thanh quản bn phải :Tch ra từ thần kinh lang thang, ở ngang bờ dưới động mạch dưới địn phải, vịng ra sau động mạch dưới địn phải, đi chếch vo trong, rồi đi ln song song với khí quản, thường l đi trong rnh khí thực quản. Đến khoảng cực dưới thy bn thì bắt cho với động mạch gip dưới, tại thn động mạch gip dưới (14% trường hợp), hoặc với chổ chia nhnh của động mạch gip dưới (4% trường hợp), hoặc với cc nhnh của động mạch gip dưới (75% trường hợp). Vị trí bắt cho cĩ thể ở trước động mạch gip dưới, sau động mạch gip dưới hay giữa cc nhnh của động mạch gip dưới. Sau đĩ thần kinh đi vo bờ dưới cơ khít hầu dưới rồi xuyn qua cơ nhẫn gip đến vận động cho thanh quản, trong 2cm cuối cng trước khi vo thanh quản. Thần kinh bị dính vo dy chằng bn Gruber (dy chằng Berry) m khi phẫu tích mặt trong thy bn tuyến gip khỏi cc vịng sụn khí quản 1,2 cĩ thể lm tổn thương thần kinh ny. 8 Thần kinh hồi thanh quản bn tri : Tch ra từ thần kinh lang thang tri ở ngang mức cung động mạch chủ, vịng ra sau cung động mạch chủ đi ln, song song với khí quản gần như thẳng đứng, đến khoảng bờ dưới thy bn thì bắt cho với động mạch gip dưới, cĩ thể ở thn, ở chổ chia nhnh hoặc ở cc nhnh của động mạch gip dưới. Vị trí bắt cho cĩ thể ở trước, ở sau hoặc ở giữa cc nhnh động mạch gip dưới. Cĩ 0,3% đến 0,6% trường hợp thần kinh hồi thanh quản lại khơng “hồi quy” m xuất pht trực tiếp từ thần kinh lang thang ngang mức sụn gip, đi trực tiếp vo mng gip nhẫn. Tổn thương thần kinh hồi thanh quản một bn sẽ gy liệt dy thanh cng bn, đưa đến khn tiếng nhưng khơng ảnh hưởng đến hơ hấp. Tổn thương thần kinh hồi thanh quản hai bn sẽ dẫn đến suy hơ hấp, cĩ thể cần phải mở khí quản. 2.5.4 Thần kinh thanh quản ngoai: (Nhnh ngồi của thần kinh thanh quản trn) :[14],[47],[36],[42] Cĩ nhiệm vụ vận động cơ nhẫn gip, m sự co cơ ny sẽ lm căng dy thanh m, cho php nguời ta la to hoặc ht những nốt nhạc cao. Vì vậy thần kinh ny cịn được gọi l thần kinh nốt cao hay thần kinh Galli Curci. 2.5.5 Thần kinh thanh quản trn : Xuất pht từ chỗ hạch nt [42]của thần kinh lang thang, gần lỗ tĩnh mạch cảnh ở sọ, sau đĩ chia lm hai nhnh : Nhnh trong (thần kinh thanh quản trong), lớn, l thần kinh cảm gic v thực vật Nhnh ngồi (thần kinh thanh quản ngồi), nhỏ, v l thần kinh thuần ty vận động Thần kinh đi xuống, song song v ở phía trong động mạch gip trn, đi cho trn cơ khít hầu dưới rồi đi sau dưới cơ ức gip, để đến mng nhẫn gip chi phối vận động cơ nhẫn gip. 3. GIẢI PHẪU HỌC TUYẾN PHĨ GIP [14],[42],[36] Tuyến phĩ gip l tuyến nội tiết cĩ vai trị chuyển hĩa calcium phosphor, thơng qua sự tiết hocmơn phĩ gip (Parathormon) lm tăng calcium mu. 9 Số lượng : thường cĩ hai cặp tuyến phĩ gip trn v duới (84% – 98%) ở mặt sau mỗi thy, nhưng số lượng cĩ thể tăng ln (1% - 13% trường hợp) hoặc hiếm khi giảm đi. Số lượng tuyến thay đổi từ 2 – 6 tuyến phĩ gip [36]. Hình dạng : thường cĩ hình bầu dục (83%), nhưng cĩ thể di như ci lưỡi (11%), hoặc đầu nhọn xếp nếp (5%) nhiều thy (1%). Kích thước : thường nhỏ bằng hạt thĩc với chiều di 6 – 8 mm, chiều rộng 1- 2mm, bề dầy 3mm. Trọng lượng trung bình 26,7 mg. Mật độ : mềm. Mu sắc : thường mu vng nu nhạt, cĩ thể thay mu sắc theo sự tưới mu, sự tẩm nhuận mơ mỡ đi km: mu nu nhạt ở người lớn tuổi, mu nu sậm ở người trẻ tuổi, mu nu đỏ khi cĩ tăng sinh mạch mu, mu tím khi bị sang chấn nhiều. Vị trí : thường ở mặt sau mỗi thy bn. Nằm giữa bao xơ v mạc tạng đơi khi nằm trong nhu mơ tuyến gip (vng eo hoặc thy bn). Tuyến phĩ gip trn : dễ tìm hơn tuyến phĩ gip dưới v ở vị trí hằng định hơn : 78% trường hợp nằm ở chổ giao 1/3 trn v 2/3 dưới của mặt sau thy bn ngang với sụn nhẫn, ngay phía trn chổ giao cho của động mạch gip dưới v thần kinh hồi thanh quản.Trong 22% trường hợp, tuyến phĩ gip trn nằm ở cực trn tuyến gip. Tuyến phĩ gip dưới: 40% - 60% trường hợp ở mặt sau thy bn cch cực dưới khoảng 1cm về phía trn (24,25). 26% - 39% trường hợp nằm ở vết tích tuyến ức trong trung thất. 0,2% trường hợp nằm trong nhu mơ gip. Động mạch : Tuyến phĩ gip được cấp mu chủ yếu bởi động mạch gip dưới, phần nhỏ bởi động mạch gip trn hoặc l nhnh nối giữa động mạch gip trn v động mạch gip dưới [36],[14]. Tuyến phĩ gip dưới được nuơi dưỡng bởi 9/10 l động mạch gip dưới cịn tuyến phĩ gip trn được nuơi dưỡng 2/3 bởi nhnh sau của động mạch gip dưới. Tĩnh mạch : Mu tĩnh mạch phĩ gip dẫn lưu bởi tĩnh mạch gip dưới v tĩnh mạch gip giữa nn cĩ nguy cơ nhồi mu phĩ gip sau mổ cắt thy [42] . giao cảm v sợi phĩ giao cảm: 7 2.5.1 Sợi thần kinh giao cảm : xuất pht từ chuỗi hạch giao cảm cổ, gần động mạch gip dưới, nơi cc động mạch ny quặt vo trong. thối biến trong cơ thể, do đĩ lm bi tiết nhiều N 2 trong nước tiểu gy ra sụt cn đồng thời đưa calcium ra khỏi xương, lm chậm tăng trưởng xương v xương dễ