BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC VINH ------------ THỰC TRẠNG VÀ MỘT VÀI YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH UNG THƯ Ở MỘT SỐ ĐỊA PHƯƠNG THUỘC TỈNH HÀ TĨNH CHUYÊN NGÀNH : SINH HỌC THỰC NGHIỆM MÃ SỐ : 60.42.30 LUẬN VĂN THẠC SỸ SINH HỌC Học viên thực hiện: Đặng Thị Thu Hiền Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nghiêm Xuân Thăng VINH – 2009 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Từ xa xưa, bệnh u bướu ngày nay gọi là ung thư đã được xem như một căn bệnh nan y, khó lòng cứu chữa. Ông cha ta có câu: “Tứ chứng nan y, phong, lao, cổ, lại” (“cổ” là ung thư cổ trướng trước xơ gan). Hiện nay ung thư là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Trong tổng số 76 triệu người chết trên toàn thế giới năm 2009, bệnh ung thư là nguyên nhân gây tử vong khoảng 36,7% tổng số người chết. Ở Việt Nam, ước tính có khoảng 150.000 người mắc ung thư và 75.000 người tử vong mỗi năm. Theo nghiên cứu của Viện ung thư quốc gia, ở nước ta cứ 100.000 dân số thì có 106 nam và 59 nữ tử vong vì bệnh ung thư. WHO đã cảnh báo rằng thế kỉ 21 là thế kỉ của bệnh ung thư, bởi vậy việc phòng chống và điều trị ung thư hiện nay trở thành một trong những ưu tiên hàng đầu. Nhiều chương trình mang tính quốc tế và quốc gia trên quy mô rộng và có chiều sâu với nội dung phong phú đã được triển khai bao gồm cải tạo môi trường sống, thực hiện tốt an toàn vệ sinh thực phẩm, loại bỏ những hóa chất có liên quan đến ung thư trong đời sống hàng ngày; phòng và chống các bệnh do virus bằng vacxin; tầm soát tốt và chẩn đoán sớm ung thư nguyên phát với các phương tiện hiện đại đồng thời tìm ra những phương pháp chữa trị mới có hiệu quả hơn như hóa chất, vật lý trị liệu, phẫu thuật sớm, liệu pháp gene. Hàng năm trên thế giới và trong nước có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh ung thư song đó vẫn luôn là một vấn đề thời sự nóng bỏng đối với các nhà y học lâm sàng, cận lâm sàng và các nhà sinh học. Các công trình này tập trung vào nghiên cứu dịch tễ học, các mối liên quan gây bệnh và cải tiến phương pháp phòng bệnh cũng như điều trị. Bệnh ung thư đang hoành hành dữ dội trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Trong vài năm gần đây chúng ta thường nghe và cập nhật thông tin về những làng ung thư xuất hiện trên toàn quốc mà giới truyền thông gọi là sự bùng phát 2 các “làng ung thư”. Đây là một hiện tượng y tế dịch tễ rất đáng được quan tâm vì nó ảnh hưởng đến cuộc sống và sức khỏe của toàn cộng đồng. Tỉnh Hà Tĩnh cũng không nằm ngoài bối cảnh đó. Để góp phần làm sáng tỏ thực trạng và một số yếu tố liên quan, góp thêm tiếng chuông cảnh báo đối với việc bảo vệ môi trường chống lại căn bệnh này chúng tôi chọn đề tài: “Thực trạng và một vài yếu tố liên quan đến bệnh ung thư ở một số địa phương thuộc tỉnh Hà Tĩnh”. Mục tiêu nghiên cứu Đề tài nhằm nghiên cứu các mục tiêu sau đây: - Phát hiện thực trạng diễn biến của bệnh ung thư trên địa bàn một số địa phương thuộc tỉnh Hà Tĩnh - Xác định được tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi, giới tính, địa phương và các dạng bệnh ung thư có số người mắc cao. - Tìm hiểu các yếu tố liên quan để đưa đến thực trang trên: ô nhiễm moi trường, di truyền dòng họ . - Tổng hợp, đưa ra các điều kiện phòng, chống bệnh hiện nay. Nội dung nghiên cứu - Các hiểu biết cơ bản về bệnh ung thư: đặc điểm bệnh học, giải phẫu học, sinh lý học . - Tỷ lệ người mắc bệnh trên các cộng đồng dân cư vùng nghiên cứu. - Sự phân bố theo giới tính, độ tuổi người mắc bệnh và các dạng bệnh ung thư phổ biến. - Các yếu tố liên quan đến thực trạng trên như thành phần môi trường nước, không khí . 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Các hiểu biết bệnh lý, sinh lý cơ bản về bệnh ung thư 1.1.1 Khái niệm bệnh ung thư Ung thư (UT) là tên chung dùng để gọi một nhóm bệnh gồm trên 200 loại khác nhau về nguồn gốc của tế bào, căn nguyên, tiên lượng và cách thức điều trị nhưng có những đặc điểm chung, đó là sự phân chia không kiểm soát được của tế bào, khả năng tồn tại và phát triển ở các cơ quan và tổ chức lạ. Tên gọi “ung thư” (theo tiếng Hy Lạp là “oncos”, tiếng La-tinh là “canser”) do bác sĩ cổ đại Hippocrat đặt cho chứng bệnh này vì vẻ ngoài của khối u ác tính giống như con cua có những “chiếc vòi” xuyên sâu vào trong tế bào khoẻ mạnh. “Ung” là danh từ chỉ loại nhọt lớn, gây đau nhiều, thường nguy hiểm cho tính mạng; tính từ nghĩa là thối. “Thư” nghĩa là bùa chú (rất khó loại trừ). Như vậy, theo dân gian UT được dùng để chỉ một người bị nổi ung nhọt, gây thối rữa, nhiều đau đớn, rất khó loại trừ và nguy hiểm tính mạng. Theo y học, UT là một khối u ác tính, thường có di căn, rất khó tiệt trừ, dễ gây tử vong. Nói cách khác, ung thư (tiếng Anh là “cancer”) là một nhóm các bệnh liên quan đến việc phân chia tế bào một cách vô tổ chức và những tế bào đó có khả năng xâm lấn các mô khác bằng cách phát triển trực tiếp vào mô lân cận hoặc di chuyển đến nơi xa (di căn). Ở động vật và thực vật, UT là tên gọi chung của tất cả các mô tăng sinh. Quá trình chuyển biến từ tế bào bình thường thành tế bào tăng sinh gọi là UT hoá. Ở vật nuôi thường gặp các bệnh như: UT mắt ở bò, UT da ở ngựa…. Ở người, UT là loại u rất nguy hiểm (u ác tính), giai đoạn muộn thường di căn, cắt bỏ u dễ tái phát và gây chết người. 4 Theo tổ chức Y tế thế giới WHO (World Health Organization), “ung thư” là một thuật ngữ chung cho một nhóm lớn các bệnh có thể ảnh hưởng đến bất kỳ phần nào của cơ thể. Các từ khác được sử dụng là “khối u ác tính và khối ung thư”. Một trong những đặc điểm nổi bật của UT là sự hình thành nhanh chóng các tế bào bất thường phát triển vượt quá giới hạn bình thường và sau đó có thể xâm nhập các phần tiếp giáp của cơ thể và lây lan sang các bộ phận khác. Quá trình này được gọi là di căn. Di căn là nguyên nhân chính gây tử vong do UT. 1.1.2 Các loại ung thư Các tế bào UT trong một khối u (bao gồm cả tế bào đã di căn) đều xuất phát từ một tế bào duy nhất phân chia mà thành. Do đó một bệnh UT có thể được phân loại theo loại tế bào khởi phát và theo vị trí của tế bào đó. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, người ta không xác định được khối u nguyên phát. UT có thể được phân loại dựa theo tính chất giải phẫu bệnh hoặc theo cơ quan bị tổn thương: • UT biểu mô (carcinoma) có nguồn gốc từ tế bào biểu mô (ví dụ như ở ống tiêu hóa hay các tuyến tiêu hóa), chiếm khoảng 85%. Phổ biến còn có UT da, UT cổ tử cung, carcinoma hậu môn, UT thực quản, carcinoma tế bào gan, UT thanh quản, carcinoma tế bào thận, UT dạ dày, nhiều loại UT tinh hoàn và UT tuyến giáp. • Bệnh lý huyết học ác tính (hematological malignancy) như bệnh bạch cầu (leukemia) và u lympho bào (lymphoma), xuất phát từ máu và tủy xương. Loại UT này chiếm khoảng 5% trong các loại bệnh UT. • UT mô liên kết (sarcoma) là nhóm UT xuất phát từ mô liên kết, xương hay cơ (sarcoma xương, sarcoma sụn, sarcoma cơ vân). Chúng chiếm tỷ lệ khoảng 6%. • U hắc tố do rối loạn của tế bào sắc tố. 5 • U quái bắt nguồn từ các tế bào mầm. Có nguồn gốc hỗn hợp: u não, u mô đệm đường tiêu hóa (GIST), u trung biểu mô (ở màng phổi hay màng tim), u tuyến ức, u quái, u hắc tố. UT não và các dạng UT hiếm gặp khác chiếm tỷ lệ tổng cộng khoảng 4% trong các loại UT. Ngày nay tuy đã phát hiện được khoảng 200 loại UT, tuy nhiên trong đó có những loại thường gặp như: UT phổi, UT vú, UT gan, UT dạ dầy, UT thực quản, UT buồng trứng, UT bạch huyết, UT tử cung, UT da, UT xương, UT não, UT đại tràng, UT tiền liệt tuyến, UT cổ tử cung. 1.1.3 Cơ chế phát sinh bệnh ung thư UT nảy sinh từ một tế bào bất thường. Tế bào này phải trải qua nhiều thời kỳ biến dạng liên tục trước khi trở thành tế bào UT có tính xâm nhập. Quá trình phát triển từ một tế bào duy nhất thành một khối UT trải qua nhiều giai đoạn. Thông thường, các tế bào bình thường có một tuổi thọ nhất định và tuân thủ theo một quy luật chung là phát triển - già - chết. Các tế bào chết đi lại được thay thế bằng các tế bào mới. Cơ thể có một cơ chế kiểm soát quy luật này một cách chặt chẽ và duy trì số lượng tế bào ở mỗi cơ quan, tổ chức ở mức ổn định. Bệnh UT bắt đầu khi có một tế bào vượt qua cơ chế kiểm soát này của cơ thể, bắt đầu phát triển và sinh sôi không ngừng nghỉ, hình thành một đám tế bào có chung đặc điểm là phát triển vô tổ chức, xâm lấn và chèn ép vào các cơ quan và tổ chức xung quanh. Các tế bào UT có liên kết lỏng lẻo, dễ dàng bứt ra khỏi khối u mẹ, theo mạch máu và mạch bạch huyết di cư đến các tổ chức và cơ quan mới, bám lại và tiếp tục sinh sôi nẩy nở (quá trình này gọi là “di căn”). Sự lan tràn này còn tùy thuộc vào loại UT. UT phổi và vú hay chuyển di đến não bộ, gan, xương. UT tuyến tiền liệt ở đàn ông hay chuyển di đến xương. UT não bộ chỉ tung hoành tại chỗ và hiếm khi đi qua nơi khác. Các UT chèn ép hoặc di căn vào các cơ quan giữ chức năng sống của cơ thể làm cho bệnh nhân tử vong. 6 Ngày nay, người ta đã biết rằng sự phát triển bình thường của tế bào trong cơ thể được kiểm soát bằng ba nhóm gene: - Nhóm gene sinh trưởng (oncogenes) chịu trách nhiệm về sự phát triển và biệt hóa của tế bào. Nếu nhóm gene này bị tổn thương (biến dị), nó hoạt động không theo đúng quy luật và sẽ khiến các tế bào phân chia liên tục và phát triển một cách không kiểm soát được. - Nhóm gene ức chế (oncogene supressors): Chịu trách nhiệm ức chế gene sinh trưởng, không cho các tế bào tham gia tùy tiện vào chu kỳ sinh trưởng. Nếu gene này bị mất hoặc bị tổn thương, các gene sinh trưởng bị mất kiểm soát và hoạt động một cách bất thường khiến cho các tế bào sẽ sinh sản bất bình thường. - Nhóm gene sửa chữa: Là nhóm gene chịu trách nhiệm điều chỉnh những sai sót trong hoạt động của hai loại gene trên. Nếu loại gen này bị tổn thương thì những biến dị của hai loại gen trên sẽ không được khắc phục và sẽ dẫn đến sự sinh trưởng bất bình thường của tế bào. 1.1.4 Nguyên nhân mắc bệnh ung thư Nguyên nhân sinh UT rất đa dạng, ngoài một số tác nhân đã biết rõ gây UT như thuốc lá, amian… vẫn còn nhiều nguyên nhân gây UT đang được nghiên cứu. Nghiên cứu nguyên nhân UT dựa vào sự hiểu biết các quá trình sinh học liên quan đến bệnh tật, dựa vào bằng chứng dịch tễ học mô tả và phân tích bao gồm sự giải thích những khác biệt quan sát được về tần suất của một số loại UT theo giới tính, tuổi tác, hoàn cảnh kinh tế xã hội và địa dư. Ngày nay nhờ những tiến bộ vượt bậc của khoa học, đặc biệt trong lĩnh vực sinh học phân tử người ta biết rõ UT do nhiều nguyên nhân sinh ra. Một tác nhân sinh UT có thể gây ra một số loại UT và ngược lại một loại UT có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau. Hiểu biết về các yếu tố nguy cơ gây UT giúp dự báo nguy cơ mắc UT để có các biện pháp sàng lọc phát hiện sớm, giáo dục và tư 7 vấn sức khỏe. Nguyên nhân sinh UT gồm 2 nhóm chính là các yếu tố môi trường và tác nhân bên trong. 1.1.4.1 Các yếu tố môi trường - Tác nhân vật lý + Bức xạ ion hóa: tác động của tia xạ gây UT ở người phụ thuộc 3 yếu tố quan trọng: Tuổi tiếp xúc càng nhỏ càng nguy hiểm (nhất là bào thai), mối liên hệ liều - đáp ứng, cơ quan bị chiếu xạ (tuyến giáp, tủy xương rất nhạy với tia xạ). + Bức xạ cực tím làm tăng nguy cơ UT da. - Tác nhân hóa học + Thuốc lá gây ra khoảng 30% trong số các trường hợp UT chủ yếu là UT phế quản, vùng mũi họng, tụy, đường tiết niệu. + Chế độ ăn uống và các chất gây ô nhiễm thực phẩm: ngũ cốc bị nấm mốc có chất Aflatoxin gây UT gan nguyên phát, ăn nhiều chất béo động vật làm tăng nguy cơ UT vú, đại tràng… + Các UT liên quan đến nghề nghiệp do tiếp xúc thường xuyên với một số chất trong công nghiệp: chất dẻo, sản phẩm thô của dầu mỏ… + Hóa trị liệu: sử dụng hóa trị bệnh khác có thể dẫn tới UT. - Các tác nhân sinh học + Virus sinh UT như Virus Epstein- Barr (EBV) gây UT vòm mũi họng, virus viêm gan B, C gây UT gan… + Ký sinh trùng và vi trùng: vi khuẩn HP (Helicobacter pylori) gây UT dạ dày; ký sinh trùng schistosomiasis gây UT bàng quang. 1.1.4.2 Các nguyên nhân bên trong - Yếu tố di truyền: khoảng 15 năm trở lại đây nhờ những tiến bộ trong lĩnh vực nghiên cứu sinh học phân tử người ta đã biết được sự liên hệ chặt chẽ giữa các biến đổi vật liệu di truyền và sự xuất hiện một số bệnh UT. Một số UT di 8 truyền như UT đại trực tràng, UT vú, UT tuyến nội tiết và các UT trẻ em có khuynh hướng dễ gặp trong cùng gia đình, cùng dòng họ… - Suy giảm miễn dịch và AIDS: khi cơ thể nhiễm vi rút HIV có thể gây UT sarcoma Kaposi do cơ thể không có sức đề kháng. - Nội tiết tố: dùng lâu dài thuốc nội tiết ngừa mãn kinh và ngừa loãng xương ở phụ nữ lớn hơn 40 tuổi làm tăng nguy cơ UT nội mạc tử cung… 1.1.5 Các phương pháp điều trị ung thư Ngày nay, nhờ những tiến bộ lớn lao trong UT học, sinh học phân tử, . y học đã có khả năng phòng chống trên 80% các loại UT. Việc chọn lựa phương pháp điều trị phụ thuộc vào vị trí và “độ” của khối u, giai đoạn của bệnh cũng như tổng trạng của bệnh nhân. Một số điều trị UT thực nghiệm cũng đang được phát triển. - Điều trị phẫu thuật Trong một thời gian dài phẫu thuật được xem là phương pháp duy nhất để điều trị UT và đến nay nó vẫn còn được xem là hòn đá tảng trong điều trị UT hiện đại. Những tiến bộ vượt bậc trong kỹ thuật mổ, trong gây mê hồi sức đã hoàn thiện kết quả của phẫu thuật. Theo một số tác giả Timothy. J.Eberlein, Jonh M.Daly thì ngày nay 60% đến 75% các bệnh nhân UT được điều trị bằng phẫu thuật và các kỹ thuật ngoại khoa còn được sử dụng để chẩn đoán, xếp hạng cho hơn 90% các bệnh UT. Phẫu thuật có thể phối hợp với các phương pháp điều trị khác như xạ trị, hóa trị, nội tiết, miễn dịch… - Điều trị tia xạ Điều trị tia xạ là sử dụng tia bức xạ ion hóa để điều trị UT, là phương pháp điều trị thứ 2 sau phẫu thuật đã được áp dụng hơn 100 năm nay. Có 2 loại điều trị tia xạ: + Tia xạ ngoài: nguồn phóng xạ nằm ngoài cơ thể gồm các máy điều trị tia xạ như cobalt, gia tốc… Với sự phát triển các kiến thức sâu về vật lý 9 phóng xạ, sinh học phóng xạ cùng với việc phát triển hệ thống vi tính trong lập kế hoạch điều trị đã làm cho điều trị tia xạ chính xác hơn, hiệu quả điều trị được tăng lên. + Tia xạ áp sát: nguồn phóng xạ được đặt trong cơ thể bệnh nhân. Các đồng vị phóng xạ được sử dụng là các nguồn mềm có thể uốn nắn được như Cesium 137, Iridium 192 hoặc Radium 226. - Điều trị hoá chất Sử dụng các thuốc điều trị UT đặc biệt là các hóa chất chống UT có thể ngăn chặn được tiến triển của UT. Hóa chất chống UT đều là những chất gây độc tế bào. Điều trị hóa chất dựa trên sự đáp ứng khác biệt nhau giữa tế bào UT và tế bào lành. Đặc trưng tăng trưởng của UT có ảnh hưởng rất lớn đến đáp ứng với hóa trị. Các hiểu biết về động học tế bào, sự tăng trưởng của khối u, sinh học UT là căn bản cho các nguyên tắc hóa trị lâm sàng. - Các phương pháp điều trị khác Ngoài các phương pháp điều trị chính nêu trên còn nhiều phương pháp điều trị khác được nghiên cứu trong những năm gần đây. + Điều trị miễn dịch: có 2 loại chính là miễn dịch thụ động không đặc hiệu: interferon và interleukin; miễn dịch chủ động không đặc hiệu. + Điều trị UT hướng đích (Targeted cancer therapy) là sử dụng các loại thuốc ngăn chặn sự phát triển và lan rộng của tế bào UT bằng cách cản trở các phân tử đặc hiệu liên quan đến quá trình sinh UT và sự phát triển của khối u. Phương pháp này hiệu quả hơn các phương pháp điều trị hiện nay và ít gây độc tế bào hơn. + Liệu pháp hướng đích xa hơn: ngoài việc thêm các kháng thể đơn dòng và ức chế đường truyền tín hiệu nhỏ, các nhà nghiên cứu đang phát triển các họ mới của các phân tử như oligodeoxynucleotides antisense và small interfering RNA (siRNA). 10