Tăng huyết áp (Phần 5 và hết) Câu 8. Mục tiêu điều trị, các yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh THA và thái độ xử trí trước 1 bệnh nhân THA 1. Mục tiêu điều trị Mục tiêu điều trị bệnh THA là làm giảm tối đa nguy cơ mắc các tai biến và tử vong tim mạch và thận do bệnh gây nên. Muốn vậy phải giải quyết 2 công việc song song: - Đưa HA về giới hạn bình thường + Không có tiểu đường: < 140/90mmHg + Có đái tháo đường: < 130/80mmHg + Ở bệnh nhân đột quỵ não trong những ngày đầu: duy trì HA 140-180/90- 110mmHg - Giải quyết tích cực các yếu tố nguy cơ của bệnh THA: Quyết định về điều trị bệnh nhân THA không thể chỉ dựa vào con số HA đơn thuần mà phải xem xét sự có mặt của các yếu tố nguy cơ, sự hiện diện của các tổn thương cơ quan đích và các bệnh có đồng thời vì các yếu tố này làm tiên lượng bệnh xấu đi nhanh. Cần phải điều trị toàn bộ các yếu tố nguy cơ có thể hồi phục được như hút thuốc lá, tăng cholesteron máu, đái tháo đường . và điều trị thích hợp các tình trạng tim mạch đi kèm 2. Các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và tình trạng lâm sàng kết hợp được dùng để phân loại nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân THA theo khuyến cáo của hội tim mạch học Việt Nam)* Yếu tố nguy cơ về bệnh tim mạch - Độ THA tâm thu và tâm trương - Tuổi(nam >55, nữ >65) - Cholesteron toàn phần > 6,1mmol/l hoặc LDL-C > 4mmol/l - HDL -C giảm: nam < 1mmol/l; nữ < 1,2mmol/l - Tiền sử gia đình có bệnh động mạch vành sớm(nam < 55, nữ <65) - Lối sống tĩnh tại ít vận động * Tổn thương cơ quan đích: - Phì đại thất trái(điện tim hoặc siêu âm tim) - Microalbumin niệu(20-300mg/ngày) - Có bằng chứng về siêu âm hoặc XQ về xơ vữa động mạch lan rộng(ĐM chủ, đm cảnh, đm vành, đm chậu, đm đùi) - Bệnh võng mạc do THA độ III, IV theo phân loại của Keith-Wagener * Tình trạng lâm sàng kết hợp: - Đái tháo đường - Bệnh mạch não: + Nhồi máu não + Xuất huyết não + Cơn thiếu máu não thoáng qua - Bệnh tim: + NMCT + Đau thắt ngực + Tái tưới máu mạch vành + Suy tim xung huyết - Bệnh thận: + Tăng creatinin huyết tương: Nữ > 120µmol/l(1,4mg/dl) Nam > µmol/l(1,5mg/dl) + Albumin niệu > 300mg/ngày - Bệnh mạch máu ngoại vi Chú ý: - Béo phì ở đây là béo phì dạng nam để lưu ý đến dấu chứng quan trọng của hội chứng chuyển hoá - Đái tháo đườn được xem là một tiêu chuẩn riêng biệt, là một yếu tố nguy cơ làm tăng nguy cơ tim mạch ít nhất 2 lần so với nhóm không có ĐTĐ - Albumin niệu được xem như là một dấu chứng của tổn thương cơ quan đích nhưng protein niệu là dấu chứng của bệnh thận - Nồng độ creatinin huyết tương tăng nhẹ( 107-133µmol/l) là một dấu chứng của tổn thương cơ quan đích, nếu >133µmol/l là một dấu hiệu lâm sàng kết hợp - Hẹp động mạch võng mạc lan tỏa(Độ I của Keith -Wagener) và khu trú(độ II của Keith -Wagener) không còn được xem là dấu chứng của tổn thương cơ quan đích vì nó rất thường gặp ở những người trên 50 tuổi. Ngược lại xuất huyết, xuất tiết và phù mao mạch võng mạc vẫn được xem là một dấu hiệu lâm sàng phối hợp Phân loại nguy cơ tim mạch 10 năm theo mức độ THA: Tức là phân loại nguy cơ khả năng hình thành một số biến cố tim mạch chính(đột quỵ não và NMCT tử vong hoặc không tử vong) trong 10 năm theo mức độ THA(gọi tắt là phân loại nguy cơ tim mạch trong 10 năm theo mức độ THA): Năm 1999 WHO chia 4 mức độ: thấp, trung bình, cao và rất cao nhưng tới năm 2003 WHO sửa đổi các tiêu chuẩn phân chia để chia ra 3 mức độ đơn giản hơn là thấp, trung bình và cao. Dưới đây là bảng phân loại của WHO năm 2003: Ghi chú: - Nguy cơ thấp < 15% - Nguy cơ trung bình: 15-20% - Nguy cơ cao > 20% 3. Thái độ xử trí THA Bệnh nhân THA độ 1 nên điều trị bằng thuốc nếu: - Có bất cứ biến chứng tổn thương cơ quan đích nào hoặc ĐTĐ hoặc nguy cơ tim mạch(NCTM) 10 năm >20%(mức cao) bất kể thay đổi lối sống thế nào Khi quyết định không điều trị bệnh nhân THA độ 1 thì cần theo dõi HA ít nhất là hàng năm. HA sẽ tăng trong vòng 5 năm và cần điều trị ở 10-15% bệnh nhân. Ngoài ra yếu tố nguy cơ tim mạch tăng theo tuổi do đó phải đánh giá lại theo thời gian tương ứng Cần điều trị ở bệnh nhân THA nặng(>180/110mmHg) và tăng HA kéo dài > 160/100mmHg: Ghi chú: : trừ THA cấp cứu còn lại phải khẳng định sau 1-2 tuần rồi mới điều trị (**): Nếu có biến chứng tim mạch hoặc tổn thương cơ quan đích hoặc ĐTĐ khẳng định sau 12tuần rồi mới điều trị; còn nếu không có các tình trạng trên thì đánh giá lại hàng tuần nếu HA vẫn ở mức đó sau 4-12 tuần thì điều trị (***): Nếu có biến chứng tim mạch hoặc tổn thương cơ quan đích hoặc có ĐTĐ: khẳng định sau 12tuần rồi mới điều trị; còn nếu không có tình trạng trên thì đánh giá hàng tháng nêu HA vẫn ở mức đó và nguy cơ bệnh tim mạch ≥ 20% thì tiến hành điều trị Câu 9. Các biện pháp điều trị THA Gồm: - Các biện pháp không dùng thuốc - Sử dụng thuốc hạ áp - Điều trị nguyên nhân gây tăng huyết áp 1. Các biện pháp không dùng thuốc * Áp dụng cho mọi bệnh nhân có tăng huyết áp. Cụ thể: - Thay đổi lối sống đơn thuần ở những bệnh nhân có THA độ 1 không có biến chứng bệnh tim mạch và tổn thương cơ quan đích đáp ứng với thay đổi lối sống xảy ra sau 4-6 tháng - Thay đổi lối sống cùng với dùng thuốc ở những bệnh nhân THA nặng * Giá trị của thay đổi lối sống: Điều chỉnh lối sống bao gồm: - Giảm cân ở người quá cân - Hoạt động thể lực - Giảm uống rượu, bia - ăn nhiều rau quả tươi - Giảm chất béo bão hoà(mỡ động vật), giảm thức ăn chứa nhiều natri và tăng cường thức ăn chứa kali Các biện pháp làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch: - Ngừng hút thuốc lá - Giảm chất béo toàn phần và loại bão hoà; thay chất béo bão hoà bằng chất béo đơn- không bão hoà - Tăng ăn cá có dầu Các nghiên cứu chỉ ra rằng: thay đổi lối sống làm giảm huyết áp và giảm tỷ lệ mới mắc THA. Hơn nữa thay đổi lối sống còn không gây các ảnh hưởng có hại cho bệnh nhân mà còn tăng cảm giác sung mãn và ít tốn kém. - Giảm cân nặng bằng chế độ ăn ít năng lượng giúp giảm HA và giảm tình trạng kháng insulin, ĐTĐ, rối loạn lipid máu và phì đại thất trái - Uống rượu lượng nhỏ đến mức giới hạn có tác dụng chống bệnh mạch vành - Tập thể dục tốt nhất là ở những người có lối sống tĩnh tại và hình thức tập nào cũng được nhưng hình thức tập tích cực có tác dụng phòng bệnh hơn, tác dụng mất khi ngừng tập thể dục - Bỏ thuốc lá giảm nguy cơ bệnh tim mạch 50% trong 1 năm nhưng phải bỏ thuốc 10 năm thì nguy cơ bệnh tim mạch mới giống như người không hút thuốc lá - Duy trì lượng mỡ bão hoà sao cho năng lượng do lượng này sinh ra < 35% tổng năng lượng chung và năng lượng mỡ bão hoà < 33% mỡ toàn phần nhằm giữ lượng cholesteron ăn vào < 300mg/ngày. Nên ăn các loại cá có chứa acid 3-omega điều độ(ít nhất 2 bữa cá/ngày) 2. Điều trị bằng thuốc: Xem câu các nhóm thuốc điều trị THA ở đây chỉ nói tới một số vấn đề cần lưu ý thêm về các nhóm thuốc 2.1 Thuốc lợi tiểu - Là thuốc đầu tiên cho điều trị THA vì làm giảm bệnh suất và tử vong. - Nên phối hợp liều nhỏ lợi tiểu với các thuốc điều trị THA khác Nhóm lợi tiểu thiazid/tương tự thiazid như indapamid Cơ chế giảm HA do thải natri qua sự ức chế tái hấp thu natri ở ống góp. Các thuốc này làm giảm thể tích máu lưu hành nhưng có thể có kèm theo sự kích hoạt phản xạ cơ chế co mạch khác nhau gồm cả hệ RAA làm tăng thoáng qua kháng lực ngoại vi và do đó làm suy giảm tác dụng hạ HA của thuốc. Tuy nhiên với liều nhỏ hiện tượng giảm thể tích máu được các cơ chế bù trừ cân bằng làm tác dụng hạ áp tức thời không còn nhưng cơ chế thứ 2 bền vững hơn của lợi tiểu là tác động trực tiếp vào thành mạch làm hạ HA diễn ra sau vài ngày nhờ làm giảm sức cản ngoại vi( có lẽ là do làm giảm natri ngoại bào dẫn tới giảm calci trong tế bào cơ trơn thành mạch gây giãn mạch) Nhóm lợi tiểu giữ kali: Spironolacton Không nên dùng nhóm này như thuốc đầu tiên điều trị THA trừ trường hợp cường aldosteron mà nên phối hợp với lợi tiểu thiazid/tương tự thiazid Thuốc lợi tiểu quai: không có vai trò nhiều trong THA trừ trường hợp suy thận và/hoặc suy tim 2.2 Thuốc chẹn beta giao cảm Loại này thường được chọn là loại thứ 2 trong điều trị THA. Ngoài tác dụng hạ áp thuốc này còn có tác dụng đối với bệnh tim thiếu máu cục bộ, rối loạn nhịp và giảm đột tử sau NMCT Hầu hết các chẹn beta trừ nhóm có hoạt tính giao cảm nội tại mạnh đều làm giảm cung lượng tim do làm giảm sức co bóp cơ tim và giảm nhịp tim. Giống như thuốc lợi tiểu ban đầu các thuốc chẹn beta gây đáp ứng huyết động học ngược lại làm hoạt hoá phản xạ co mạch nên HA hạ chậm. Tác dụng lâu dài lên HA sẽ có sau vài ngày nhờ hồi phục được kháng lực ngoại vi trở lại như trước khi dùng thuốc. Tác dụng ức chế sự phóng thích một phần renin cũng làm hạ HA 2.3 Nhóm chẹn kênh calci Nhóm dihydropyridin( như Nifedioin, amlodipine) có tác dụng chọn lọc lên kênh calci L ở cơ trơn mạch máu do đó gẫy giãn mạch làm giảm HA. Nhóm non- dihydropyridine với liều điều trị sẽ chẹn kênh calci ở tế cơ tim do vậy làm giảm cung lượng tim. Dạng thuốc ban đầu của nhóm như nifedipin viên nang có tác dụng nhanh, gây hạ HA và gây ra phản xạ kích thích giao cảm, tim đập nhanh và hoạt hoá hệ RAA, vài trường hợp thuốc gây đau thắt ngực. Hiện nay thuốc này không còn vai trò trong điều trị THA kể cả cấp cứu. Loại dihydropyridin tác dụng kéo dài làm hạ HA hiệu quả bằng cách giãn động mạch mà không có hoặc có rất ít hoạt hoá thần kinh thể dịch. Tác dụng bất lợi của nhóm dihydropyridin là phù ngoại vi tuỳ liều dùng không do ứ dịch mà do dịch thấm từ khoang mạch vào mô liên kết do giãn tiểu động mạch tiền mao mạch. Nhóm non-dihydropyridin ít gây phù ngoại vi mà làm giảm sức co bóp cơ tim và nhịp tim, do vậy tránh dùng ở bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái và thận trọng dùng kết hợp với chẹn beta. Nimodipin có tác dụng chống co thắt mạch được dùng trong các trường hợp xuất huyết dưới nhện 2.4 Một số thuốc kết hợp 3. Chọn thuốc Ghi chú: a- Suy tim khi dùng một mình b- UCMC hoặc chẹn thụ thể angiotensin đều có lợi trong suy thận mạn nhưng phản thận trọng c- Lưu ý dùng UCMC và chẹn thụ thể angiotensin trong bệnh mạch máu ngoại vi vì có liên quan bệnh mạch máu thận d- UCMC và chẹn thụ thể angiotensin thỉnh thoảng dùng ở bệnh mạch máu thận khi có chuyên gia giám sát e- Khi kết hợp lợi tiểu thiazid/tương tự f- Thuốc chẹn beta nay có xu hướng dùng nhiều để điều trị suy tim chủ yếu với metoprolol, carvedilol, bisoprolol; tuy nhiên nhóm thuốc này vẫn có thể làm suy tim nặng lên g- Lợi tiểu thiazid/tương đương thiazid có thể cần thiết để kiểm soát HA ở bệnh nhân Goute, lý tưởng là phối hợp với allopuridol 4. Bậc thang điều trị và phối hợp thuốc: - Khởi đầu bằng chẹn β (ở bn trẻ tuổi), bằng lợi tiểu (ở bn cao tuổi), bằng chẹn calci( nhất là bệnh nhân cao tuổi) hoặc bằng UCMC(bất cứ lứa tuổi nào). Cũng có thể chạn α1 giao cảm - Nếu đơn trị liệu trên thất bại: tăng liều lượng thuốc hoặc thay bằng một thuốc khác hoặc cộng thêm 1 thuốc hạ áp thuộc nhóm khác(song trị liệu). Nếu vẫn thất bại thường phải rà soát lại chẩn đoán với sự thu thập số liệu bổ sung tỉ mỷ hoặc do bn bỏ thuốc, uống rượu nhiều hoặc đang dùng thêm những thuốc có đối kháng Nếu chưa đạt mục tiêu điều trị và các THA nặng(độ 3) thì phải đa trị liệu (phối hợp trị liệu- PHTL)có cân nhắc kỹ nhiều mặt với 3-4 nhóm thuốc Phối hợp trị liệu là hợp lý vì tận dụng sức tổng hợp tác động lên nhiều khâu cơ chế sinh bệnh, sử dụng tính hiệp đồng tác dụng giữa các nhóm thuốc(trong đó hầu như bao giờ cũng có mặt lợi tiểu là thuốc gia tăng hiệu quả của các nhóm thuốc khác), dễ đạt mức HA đích ở những trường hợp khó, đôi khi thuốc này xóa bớt tác dụng xấu của thuốc kia, giảm tác dụng phụ do dùng liều quá cao của mộpt thuốc khi không dùng PHTL Phối hợp trị liệu nhiều khi không phải vì để đạt mức HA đích mà vì để đạt được nhiều mục tiêu điều trị bệnh THA mà quan trọng hơn con số. Khi phải phối hợp 3,4 thuốc hạ HA thì phải theo ngưyên tắc các thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau Bậc thang điều trị: [...]... muối và nước làm tăng cung lượng tim Kích hoạt hệ thống RAA: gây tăng sức cản ngoại vi và giữ muối nước Điều trị: - Hạn chế muối - Lợi tiểu ưu tiên nhóm lợi tiểu quai vì có độ thanh thải cao - Các thuốc khác: UCMC, chẹn thụ thể AT1 không dùng nếu nồng độ Kali tăng( 5, 5mmol/l) 6 THA có dày thất trái: - Ưu tiên ức chế men chuyển vì nó còn làm giảm sự phì đại thất trái 7 THA có kèm theo bệnh mạch vành:... protein niệu và không có ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương THA trở lại bình thường vài ngày sau đẻ Điều trị: - Đièu trị khi HA tâm trương >100mmHg - Không áp dụng chế độ giảm cân và tập luyện quá sức - Thuốc ưu tiên: Methyldopa, Hydralazine có thể được dùng thay thế 10 Tăng huyết áp có rối loạn lipid máu: - Điều trị THA song song với điều trị rối loạn lipid máu Thuốc: - Lợi tiểu thiazid và furosemid:... ương vì tăng nguy co gây trầm cảm 3 THA ở người béo phì: - Đặc điểm: tăng trở kháng mạch tăng cung lượng tim và tăng khối lượng tuần hoàn - Thuốc: giảm cân nặng là quan trọng nhất, lên chọn lợi tiểu 4 THA ở người tiểu đường: - THA kèm theo bệnh lý do tiểu đường gây nên: tim, thËn - Mục tiêu hạ HA: hạ xuèng dưới 130/80mmHg - Thuốc: ưu tiên ức chế men chuyển vì tác dụng tốt và làm giảm protein niệu 5 THA... trường hợp lâm sàng: 1 THA ở người trẻ: - Chú ý tìm nguyên nhân - Đặc điểm THA: có sự tăng trương lực hệ giao cảm và tăng nồng độ renin huyết tương - Điều chỉnh lối sống: chế độ ăn, béo phì, thuốc lá, tập thể dục - Thuốc: dễ chọn 2 THA ở người cao tuổi: - Đặc điểm: có sự tăng trở kháng hệ mạch máu, giảm nồng độ renin máu, tăng khối lượng cơ thất trái - Hay kèm các bệnh khác: rối loạn mỡ máu, đái tháo đường,... làm giảm nguy cơ dẫn đến NMCT ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định Còn làm giảm nguy cơ tái phát NMCT và làm giảm tỷ lệ tử vong do NMCT 8 THA có suy tim: - Thuốc ưu tiên UCMC và lợi tiểu 9 THA và thai nghén: Phân loại: - Tiền sản giật: là tình trạng THA khi có thai kèm theo protein niệu phù và có thể có rối loạn chức năgn gan, thận - THA mạn tính do bất kể nguyên nhânnào: là tình trạng THA xuất... song song với điều trị rối loạn lipid máu Thuốc: - Lợi tiểu thiazid và furosemid: + Liều cao có thể gây tăng mỡ máu + Liều thấp: không ảnh hưởng tới mỡ máu - Chẹn beta giao cảm: + Tăng mỡ máu trong một thời gian ngắn nhưng giảm HA, giảm tử vong do NMCT - Chẹn alpha: Giảm cholesteron toàn phần và tăng HDL-C - UCMC, chẹn calci, kích thích giao cảm trung ương: không ảnh hưởng tới lipid máu - Điều trị... thích giao cảm phối hợp hạ HA 12 THA có gút - Không cho lợi tiểu thiazid vì làm tăng nồng độ acid uric - Cho thuốc: Allopurinol- Colchicine song song với thuốc hạ HA 13 THA sau phẫu thuật: - Khi HA ≥ 180/110mmHg : nguy cơ chảy máu cao Do tăng hoạt tính giao cảm trong và sau mổ - Bồi phụ kali: + Cho thuốc hạ HA cho tới khi mổ và sau mổ Nếu cần cho thuốc hạ HA thì cho thuốc theo đường tiêm - Dùng chẹn calci . Tăng huyết áp (Phần 5 và hết) Câu 8. Mục tiêu điều trị, các yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh THA và thái độ xử trí trước 1 bệnh. áp - Điều trị nguyên nhân gây tăng huyết áp 1. Các biện pháp không dùng thuốc * Áp dụng cho mọi bệnh nhân có tăng huyết áp. Cụ thể: - Thay đổi lối sống