(1) Bs CK2 Nhi-Khoa Siêu âm . (2) ThS Trưởng khối ngoại-BV Nhi đồng I 1 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VỠ CƠ HOÀNH DO CHẤN THƯƠNG ĐƯỢC PHÁT HIỆN QUA SIÊU ÂM Nguyễn Hữu Chí 1 – Đào Trung Hiếu 2 Ca lâm sàng Vỡ cơ hoành, có thể tự nhiên hoặc sau chấn thương ngực hoặc bụng ngực, thường do tai nạn giao thông. Chẩn đoán dựa trên xquang, CT scan và hoặc siêu âm. Chúng tôi báo cáo một trường hợp vỡ cơ hoành phải sau chấn thương, được siêu âm phát hiện sau 27 ngày nhập viện. Case report Rupture diaphragma, maybe spontaneous or after thorax or thoracoabdominal traumatisms, often cause motor vehicle accident. To diagnose relying on X ray, CT scan and or ultrasound. We present case report right rupture diaphragma after trauma, detected after 27 days admitted to hospital. I. MỞ ĐẦU Chấn thương bụng kín hoặc chấn thương ngực bụng, một tai nạn cũng thường gặp trong nhi khoa, đặc biệt là tai nạn giao thông, nhưng tổn thương cơ hoành đơn thuần hoặc phối hợp hiếm gặp. Chẩn đoán vỡ cơ hoành phần lớn dựa trên chụp X quang ngực hoặc CT scan, siêu âm chưa được đề cập nhiều. Nhân một trường hợp vỡ cơ hoành do chấn thương được phát hiện qua siêu âm, chúng tôi xin trình bày ca lâm sàng và hồi cứu lại y văn. II. CA LÂM SÀNG Bệnh nhi T.V. Nam, 14 tuổi, nhà ở Long An, được Bệnh viện LA chuyển với chẩn đoán vỡ gan, gảy xương chậu, tràn máu màng phổi phải. Cách nhập viện 7 giờ, bé ngồi trên xe đẩy hàng cùng 2 trẻ khác, tuột dốc, xe đè lên bụng, nhập viện trong tình trạng thiếu máu, Mạch 120lần/phút, huyết áp 10/7cmHg, nhịp thở 22 lần/phút, phế âm bên phải giảm, được xử trí truyền máu, kháng sinh giảm đau, dẫn lưu màng phổi ra khoãng 2 lít dịch (dẫn lưu 2 lần). * Xquang ngực N1: gảy xương chậu trái, tràn dịch màng phổi phải. N4: tổn thương vùng giữa và dưới phổi phải kèm TDMP lượng ít, nghĩ phù phổi/ dập phổi phải kèm TDMP lượng ít. N5: TDMP * Siêu âm N1, N4, N5, N10, N12, N17, N24: ghi nhận có dập vỡ gan phân thùy IV-V, xuất huyết ổ bụng, TDMP phải lượng nhiều. * Chụp CT scan N4, ghi nhận TDMP phải, tổn thương vỡ gan phân thùy IV, dập mô gan phân thùy III-VII, dịch tự do ổ bụng, theo dõi đứt tĩnh mạch trên gan phải. Sau 27 ngày điều trị nội khoa, tình trạng lâm sàng ổn định, nhưng dẫn lưu màng phổi vẫn còn ra dịch dai dẳng, được siêu âm ngực kiểm tra, ghi nhận Hematoma gan phân thùy IV, cơ hoành mất liên tục, gan phải nằm trong khối dịch màng phổi, bập bềnh kèm TDMP phải lượng vừa (H1,H2) được chẩn đoán vỡ cơ hoành phải gây thoát vị gan phải, TDMP phải lượng vừa, hematoma gan phân thùy IV. 2 Bệnh nhân được mổ vào N29, ghi nhận vòm hoành phải rách nham nhỡ # 12cm, đường rách phức tạp và gan thoát vị gây viêm dính vùng hoành, không ghi nhận tổn thương phổi. Tiến hành lấy toàn bộ máu cục và dịch ứ đọng trong khoang màng phổi, khâu phục hồi cơ hoành. H1. H2. Cơ hoành mất liên tục, gan phải nằm trong khoang màng phổi có kèm tràn dịch màng phổi lượng vừa. (1) TDMP, (2) Gan , (3) cơ hoành TỔNG QUAN-BÀN LUẬN Vỡ cơ hoành do chấn thương chiếm 1-7%[6], phần lớn do tai nạn giao thông và thường kết hợp tổn thương nhiều cơ quan như gan, lách hoặc gảy khung chậu, nói chung là những chấn thương nặng. Cơ chế vỡ cơ hoành có thể do sự gia tăng đột ngột áp lực trong ổ bụng do chấn thương, dẫn đến sự gia tăng đáng kể độ chênh áp giữa khoang màng phổi và khoang phúc mạc [2]. Vỡ cơ hoành bên trái thường bị, chiếm 76-86%, bên phải 14-20% [4][8], 2 bên chỉ có 3,5%. Chẩn đoán vỡ cơ hoành có thể thể bỏ sót từ 48-66% [3][6] trong 24-48 giờ sau nhập viện. 8% được chẩn đoán từ sau 6 ngày đến 6 tháng. Bệnh nhân của chúng tôi được chẩn đoán sau 27 ngày nhập viện, mặc dù triệu chứng lâm sàng có cải thiện nhiều, nhưng đều làm cho 1 2 3 2 2 1 3 1 1. Bờ trước cơ hoành 2. Đường rách gan 1. Bờ trước cơ hoành 2. Bờ sau cơ hoành 3 các bác sĩ lâm sàng lo ngại là tình trạng tràn dịch màng phổi kéo dài và tái lập nhanh. Phải luôn nghĩ đến ở những bệnh nhân có chấn thương ngực, vỡ khung chậu, chấn thương bụng kèm tình trạng hypoxemia. Các dấu hiệu gợi ý vỡ cơ hoành trên phim X quang ngực là tràn dịch màng phổi vòm hoành nâng cao hoặc xẹp phổi, hơn nữa, vị trí ống thông dạ dày có thể góp phần cho chẩn đoán nếu nó nằm lạc chổ trong lồng ngực. Những dấu hiệu trên phim Xquang gợi ý vỡ cơ hoành tùy thuộc những thành phần trong ổ bụng thoát vị vào khoang lồng ngực. Trong nhiều trường hợp, vỡ cơ hoành trái, tạng thoát vị thường là đại tràng, hơn nữa có thể thấy sự dãn rộng trung thất hoặc bất thường trung thất. Trên phim X quang ngực, hình ảnh chẩn đoán quang trọng nhất là vòm hoành nâng cao, hình ảnh quai ruột trong lồng ngực hoặc ống sond dạ dày cuộn nằm trong lồng ngực, sự thoát vị các tạng đặc trong lồng ngực, cho hình ảnh bóng mờ trong lồng ngực hình chiếc nấm, dưới màn hình huỳnh quang, cơ hoành giảm hoặc mất cữ động, gợi ý vỡ cơ hoành, chụp có cản quang sẽ giúp xác định chẩn đoán thoát vị hoành. Chẩn đoán vỡ cơ hoành nên nghĩ đến khi trên phim chụp X quang ngực có bất thường. Các dấu hiệu siêu âm bao gồm sự mất liên tục của cơ hoành, cơ hoành bập bềnh, thoát vị gan hoặc ruột qua chổ khuyết cơ hoành, các dấu hiệu gián tiếp bao gồm tràn dịch màng phổi, tụ dịch dưới hoành [5]. Ở bệnh nhân của chúng tôi, nếu khảo sát siêu âm theo những đường cắt thường qui, có thể chỉ ghi nhận dấu hiệu tràn dịch màng phổi, nhưng nếu theo đường chéo sườn, qua đó chúng ta có thể thấy sự mất liên tục của cơ hoành và phần gan phải nằm cao trong lồng ngực. Ở đây tạng thoát vị là gan phải. Ở những bệnh nhân chấn thương bụng ngực, siêu âm thường được sử dụng bên cạnh việc đánh giá các tổn thương tạng đặc, việc phát hiện các tạng nằm trong lồng ngực như gan, lách, ruột cho phép chẩn đoán thoát vị hoành, vỡ cơ hoành gây thoát vị sau chấn thương, đôi khi có thể đánh giá sự toàn vẹn của cơ hoành, nếu mất liên tục cũng có giá trị chẩn đoán, tuy nhiên những tổn thương nhẹ có thể siêu âm không thấy. Từ thực tế lâm sàng, khi khảo sát siêu âm bụng ngực ở những bệnh nhân có chấn thương nặng vùng bụng-ngực, nếu có tràn máu màng phổi, nên cảnh giác và đánh giá cẩn thận cơ hoành, sự mất liên tục của cơ hoành cũng như sự hiện diện của tạng thoát vị sẽ cho phép chẩn đoán vơ cơ hoành. Trên CT scan, thoát vị các tạng hoặc mạc nối, xuyên qua chổ mất liên tục của cơ hoành, hình ảnh thắt cổ nút chai, do cơ hoành xiết có thể nhìn thấy rõ trên mặt cắt sagittal, coronal hoặc tái tạo trên 3D. Trong chẩn đoán vỡ cơ hoành, CT scan có độ nhạy 54-73% và độ đặc hiệu 86-90%[6]. III. KẾT LUẬN Vỡ cơ hoành có thể gặp trong những trường hợp chấn thương ngực hoặc bụng-ngực nặng, nên nghĩ đến và nếu phim X quang có bất thường, nên thực hiện siêu âm bụng-ngực, có thể góp phần phát hiện tổn thương cơ hoành. 4 TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] Ali Akbar, Dakshesh H Parikh (1999), Spontaneous rupture of the diaphragm, Arch Dis Child, 81: 341-342 [2] Ali Nawaz Khan (2006), Diaphragm, Injury and Paresis, eMedecine. [3] Arendrup HC et al (1982), Traumatic rupture of the diaphragm, Surg Gynecol Obstet, 154(4): 526-30. [4] Lee W et al (1994), Rupture of the diaphragm after blunt trauma, Eur J Surg, 160(9): 479-83 [5] Kim H.H, Y. R Shin (1997), Blunt traumatic rupture of the diaphragm: sonographic diagnosis, JUM, 16: 593-598. [6] Murray John G. et al (1996) Acute rupture of the diaphragma due to blunt trauma: Diagnostic sensitivity and specificity of CT, AJR, 166 (5):1035-9. [7] Melzig E. P., M. S. Swank and A. M. Salzberg (1976), Acute blunt traumatic rupture of the diaphragm in children, Arch of surgery,111, 9. [8] Smither BM et al (1991), Diagnosis of ruptured diaphragm following blunt trauma: results from 85 cases, Aust N Z J Surg, 61 (10): 737-41. . Nhi đồng I 1 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VỠ CƠ HOÀNH DO CHẤN THƯƠNG ĐƯỢC PHÁT HIỆN QUA SIÊU ÂM Nguyễn Hữu Chí 1 – Đào Trung Hiếu 2 Ca lâm sàng Vỡ cơ hoành, có thể. huỳnh quang, cơ hoành giảm hoặc mất cữ động, gợi ý vỡ cơ hoành, chụp có cản quang sẽ giúp xác định chẩn đoán thoát vị hoành. Chẩn đoán vỡ cơ hoành nên nghĩ