Mẫu số 4c-AH CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc BẢN KHAI VỀ NGƯỜI CÓ CÔNG 1. Phần khai về người có công: Họ và tên: ………………………………… Nam (Nữ) …… Năm sinh: Nguyên quán: Cơ quan, đơn vị công tác: . Nơi đăng ký hộ khẩu: Đã được tặng danh hiệu (Anh hùng LLVT, Anh hùng LĐ trong kháng chiến) : . Theo Quyết định số…… ……ngày……tháng… năm… …của Chủ tịch nước. 2. Phần khai về thân nhân (người đứng khai): Họ và tên: ………………………………………………… Năm sinh: . Nguyên quán: . Trú quán: . Quan hệ với Anh hùng LLVT, Anh hùng LĐ trong kháng chiến: (vợ, chồng, cha, mẹ, con….) đã từ trần ngày…….tháng….năm………………………………… Tôi cam đoan lời khai trên là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. Ông (bà) ………………………………………… Hiện cư trú tại: ……………………………… .… . chưa hưởng trợ cấp ưu đãi đối với Anh hùng LLVT, Anh hùng LĐ trong kháng chiến. ……, ngày…. tháng… năm …. CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu) Ngày …. tháng …. năm .… Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên) 189 . Mẫu số 4c-AH CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc BẢN KHAI VỀ NGƯỜI CÓ CÔNG 1. Phần khai về người có công: Họ và tên:. định số…… ……ngày……tháng… năm… …của Chủ tịch nước. 2. Phần khai về thân nhân (người đứng khai) : Họ và tên: ………………………………………………… Năm sinh: .