BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Xác nhận tham gia BHYT 03 năm liên tục 1. Tên cơ quan, đơn vị:…………… ……………………………………………….Mã đơn vị: ………………… 2. Điện thoại:…………………………………………… Fax: ………………………………………… . STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) 1. Đơn đề nghị xác nhận (Theo mẫu, 02 bản) 4. Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Số HS: 405/…………………… /THE- ĐC Cán bộ TNHS TP.Hồ Chí Minh, ngày…… tháng…… năm 200…. Người nộp hồ sơ (ký, ghi r họ tn) Ngày kết quả:…………./……… /200… ………… . BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Xác nhận tham gia BHYT 03 năm liên tục 1. Tên cơ quan, đơn vị:…………… ……………………………………………….Mã. ………………………………………… . STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) 1. Đơn đề nghị xác nhận (Theo mẫu, 02 bản) 4. Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng CỘNG HÒA XÃ