Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 * Khoa-Bộ môn Niệu BVCR DIỄN TIẾN SAU MỔ CÁC TRƯỜNG HP GHÉP THẬN ĐANG THEO DÕI TẠI BỆNH VIỆÂN CH RẪY Trần Ngọc Sinh, Từ Thành Trí Dũng và cộng sự* TÓM TẮT Mục đích: Ghép thận là một ngành mới của Y học. Nhu cầu của bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối cần ghép thận ngày càng nhiều. Bên cạnh những bệnh nhân được ghép thận tại Việt Nam thì số bệnh nhân ghép thận từ nước ngoài về cũng ngày càng nhiều. Do đó vấn đề theo dõi, điều trò sau ghép thành thường quy và góp phần quan trọng trong lónh vực thận học ở nước ta hiện nay. Trong bài này, chúng tôi báo cáo kết quả của các trường hợp ghép thận đang theo dõi tại bệnh viện Chợ Rẫy. Trong bài này, chúng tôi báo cáo kết quả của các trường hợp ghép thận đang theo dõi tại bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân của chúng tôi chia làm 2 nhóm: nhóm được ghép tại bệnh viện Chợ Rẫy và nhóm được ghép thận từ nơi khác và đang theo dõi tại bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả: + Nhóm được ghép tại bệnh viện Chợ Rẫy: 89 lần ghép với 88 người nhận (1người ghép 2 lần). - 4 TH tử vong: 2 TH tử vong do bệnh Cytomegalovirus, 1TH tử vong do tự tử, 1 TH tử vong không rõ nguyên nhân - 8 TH (9,1%): thải ghép mạn tính. + Nhóm được ghép từ nơi khác:- 171 TH được ghép thận từ nơi khác. - Tử vong: 15 TH bao gồm: 1 TH AIDS sau ghép, 1 TH do Kaposi sarcoma, 1 TH viêm phổi do nấm, 1 TH viêm phổi, 1 TH bệnh CMV có tổn thương phổi, 1 TH thải ghép mạn, 1 TH thải ghép cấp gây rối loạn đông máu, 1 TH dùng thuốc miễn dòch quá liều, 2 TH nhiễm trùng huyết, 4 TH do viêm gan siêu vi, 1 TH chết không rõ nguyên nhân, .- Thải ghép mạn: 20 TH (1TH đã ghép thận lần hai, 2 TH chạy thận nhân tạo lại). Kết luận: Tương lai ngành ghép đã mở nhưng cần phải có Luật chết não để có thể giúp cho bệnh nhân nhiều hơn. Một số ngành cận lâm sàng khác như miễn dòch ghép, giải phẫu bệnh về ghép, . cần được quan tâm, hiện đại hóa. Cần theo dõi sát để phát hiện sớm các biến chứng sau ghép. SUMMARY KIDNEY TRANSPLANTATION: POSTOPERATIVE FOLLOWING UP IN CH RẪY HOSPITAL Tran Ngoc Sinh, Tu Thanh Tri Dung, et al. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 103 – 107 Objective: Kidney transplantation is a new branch of. the demand of patients with end stage renal disease needs to perform a kidney transplant more and more. Besides of the kidney transplanted cases of Viet Nam, the kidney transplanted cases from the other countries are also considerable sums and more and more. Therefore, posttransplant treatment and follow up become conventionally and contribute importantly for nephrology of our country in present. In this report, we would like to inform about the results of kidney transplanted cases being followed up at Cho Ray Hospital. Methods: Our patients are divided into two groups. The first group is the kidney transplanted cases of Cho Ray Hospital. The second group is the kidney transplanted cases from the others being followed up at Cho Ray hospital. The posttransplant immunosuppressant regimen is the conventional formula. Follow up of the heath, renal function and complications of the patients. 103 Results: + The kidney transplanted cases of Cho Ray Hospital:- 84/88 recipients alive with the active allograft (95.45%). - 4 dead cases (4.55%): 2 cases due to cytomegalovirus disease; 1 case by suicide, 1 case with no reason. - 8 cases with chronic allogaft nephropathy (9.1%). + The kidney transplanted cases from the others: 171 patients- 15 dead patients: 1 acute rejection case with AIDS, 1 case with Kaposi sarcoma, 1 case with fungus pneumonitis, 1 case pneumonitis, 1 case with cytomegalovirus disease, 1 case with chronic allograft dysfunction, 1 case with acute allograft dysfunction and DIC, 1 immunosuppressant overdosage case, 2 cases with septic shock, 4 hepatitis cases and 1 dead case with no reason. - 20 cases: chronic allograft nephropathy (1 case transplanted again, 2 cases are dialysing) Conclusion: Future of transplantation opened but we must have Brain Dead Law in order to help the patients with ESRD much better. Subclinical departments as transplant immunology, transplant pathology, need to be noticed and modernised. Follow up closedly the patients in order to find early the posttransplant complications MỞ ĐẦU Hiện nay, nhu cầu bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối cần được ghép thận ngày càng cao. Bên cạnh những bệnh nhân được ghép thận tại Việt Nam thì số bệnh nhân ghép thận từ nước ngoài về cũng ngày càng nhiều. Vấn đề theo dõi, điều trò bệnh nhân sau ghép trở nên thường quy và góp phần quan trọng trong lónh vực điều trò thận học ở nước ta hiện nay. Từ 1992 đến 8/2004, chúng tôi đã ghép được 89 cặp. Ngoài ra, chúng tôi cũng theo dõi và điều trò sau ghép cho 171 bệnh nhân ghép thận từ các nơi khác. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chọn bệnh Chúng tôi tổng kết những bệnh nhân được theo dõi và điều trò sau ghép tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1992 đến nay. Chúng tôi có 2 nhóm bệnh nhân: nhóm được ghép tại bệnh viện Chợ Rẫy và nhóm ghép thận ở nơi khác và theo dõi tại bệnh viện Chợ Rẫy. Thuốc ức chế miễn dòch theo công thức qui ước Cyclosporin A (CSA) loại Neoral® +Prednisolone (Pred) + Azathioprin (AZA) loại Imurène hay Imuran. Liều lượng theo qui đònh của dược phẩm có gia giảm theo diễn tiến lâm sàng. Phác đồ theo dõi - Bệnh nhân được khám đònh kỳ teo hẹn. - Theo dõi sức khỏe của bệnh nhân và các biến chứng sau ghép. - Theo dõi nồng độ thuốc và các tác dụng phụ của thuốc ức chế miễn dòch. KẾT QUẢ Nhóm được ghép tại bệnh viện Chợ Rẫy - Ghép 89 lần với 88 người nhận (1 người ghép 2 lần). Tất cả người cho đều có liên hệ huyết thống. 84 người nhận hiện còn sống với thận ghép còn hoạt động (95,45%). 1 TH thải ghép cấp (1,1%), phải cắt bỏ thận ghép và ghép lại với người cho thứ hai, kết quả tốt. Phân bố tuổi NGƯỜI NHẬN THẬN, n=88 NGƯỜI CHO THẬN, n=89 Giới tính 29 nữ / 59 nam 52 nữ / 37 nam Tuổi trung bình 33,4 ± 7,9 tuổi 35,6 ± 7,5 tuổi Giới hạn tuổi 18 và 49 tuổi 20 và 67 tuổi Biến chứng + Thải ghép cấp: 31 /88 TH (34,83%) - Thời gian trung bình xuất hiện thải ghép cấp là 9,8 ± 6,6 ngày + Thải ghép mạn: 8/88 TH (8,99%), với creatinin huyết thanh trong khoảng 1,6mg đến 2mg%, có đạm niệu và tăng huyết áp. Một trường hợp phải chạy thận nhân tạo lại. + Biến chứng do thuốc ức chế miễn dòch: 104 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 - Tác dụng phụ của CsA: 4/88 TH - Tác dụng phụ của AZA: có 8/88 TH - Tác dụng phụ của Prednisone: 34 TH + Biến chứng nhiễm trùng: - Nhiễm nấm candida đường ruột: 1 TH - Nhiễm lao: 1 TH - Nhiễm Cytomegalovirus: 4TH (2 TH điều trò dự phòng với Gancyclovir khi kiểm tra huyết thanh dương tính với Cytomegalovirus). - Nhiễm herpes virus: 4 TH + Biến chứng ngoại khoa: - Dò nước tiểu và máu tụ quanh thận: 1/88 TH + Dò nước tiểu do dẫn lưu nang thận: 1/88 TH. Tử vong 4/88 TH tử vong (4,54%) bao gồm: 2 TH tử vong do bệnh Cytomegalovirus, 1 TH tử vong do tự tử sau ghép 3 tháng, 1 TH không theo dõi và tử vong không rõ nguyên nhân Nhóm được ghép thận tại nơi khác đang theo dõi tại bệnh viện Chợ Rẫy Phân bố theo tuổi - Theo dõi và điều trò sau ghép: 171 bệnh nhân được ghép thận từ nơi khác. - 6 TH ghép thận từ các nơi khác ở Việt Nam (ghép từ thân nhân sống cùng huyết thống) và - - 165 TH ghép thận từ Trung Quốc (ghép từ người chết não). GHÉP TỪ CÁC TRUNG TÂM KHÁC Ở VIỆT NAM, n = 6 GHÉP TỪ NƯỚC NGOÀI, n = 165 Giới tính 1 nữ / 5 nam 80 nữ / 85 nam Tuổi trung bình 41 tuổi 35 tuổi Giới hạn tuổi 21 và 52 tuổi 17 và 77 tuổi Biến chứng sau ghép ♦ Nhóm được ghép từ các trung tâm khác ở Việt Nam: - Thải ghép mạn: 2 TH. Một TH chạy thận nhân tạo lại và sau đó tử vong tại nhà. - Biến chứng ngoại khoa: 1 TH. Do hẹp chỗ cắm niệu quản vào bàng quang. ♦ Nhóm ghép thận từ nước ngoài: + Thải ghép cấp: 1 TH, bệnh nhân tử vong do rối loạn đông máu. + Thải ghép mạn: 20 TH (1 TH đã ghép thận lần hai tại nước ngoài, 2 TH chạy thận nhân tạo lại và trong đó 1 TH tử vong do tai biến mạch máu não). + Biến chứng do dùng thuốc ức chế miễn dòch: - Tác dụng phụ do Cyclosporin A: 8 TH - Tác dụng phụ của Azathioprin: 6 TH. 1 TH tử vong do dùng thuốc quá liều. - Tác dụng phụ do prednisone: 29 TH. + Biến chứng nhiễm trùng: ♦ Viêm gan siêu vi A và B: 1 TH. Tử vong do hôn mê gan. ♦ Viêm gan siêu vi B: 12 TH - 2 TH: HBsAg (+), Anti HBc (+), HBV-DNA (+), có biểu hiện lâm sàng 2 TH tử vong do xơ gan (1 TH kèm thải ghép mạn và kèm ung thư niêm mạc miệng). - 2 TH: HBsAg (+), Anti HBc (+), HBV-DNA (+) nhưng chưa có biểu hiện lâm sàng. - 6 TH: lâm sàng bình thường, HBsAg (+), anti HBc (+), HBV-DNA (-). - 2 TH: lâm sàng bình thường, HBsAb (+), anti HBc (+) ♦ Viêm gan siêu vi C: 19 TH - 6 TH: HCV-RNA (+) và 2 trường hợp có biểu hiện lâm sàng với hội chứng hủy và suy tế bào gan, trong đó có 1 trường hợp tử vong do suy gan cấp. - 4 TH: HCV-RNA (-), lâm sàng bình thường. - 6 TH: HCV-RNA (+), lâm sàng bình thường ♦ Viêm gan siêu vi B và C: 4 TH - 1 TH bò lao phổi và HBV-DNA (+), HCV-RNA (+), men gan tăng. - 3 TH: HBsAg (+), Anti HBc (+) kèm anti HCV (+), 1 TH có HCV-RNA (+) 105 ♦ Nhiễm lao: 2 TH: lao phổi. 1 TH: lao đa cơ quan. - 1 TH lao cột sống. ♦ Nhiễm nấm Aspergillus ở phổi: Sau ghép khoảng 3 tháng, phát hiện bệnh nhân có hình ảnh thâm nhiễm ở 2 phổi, giống như bướu. Cấy đàm Aspergillus (+). Bệnh nhân trở lại Trung Quốc điều trò. Tình trạng không cải thiện và bệnh nhân tử vong trong tình trạng suy hô hấp, nhiễm nấm huyết. ♦ Nhiễm Cytomegalovirus: 68 TH (1 TH tử vong do viêm phổi, suy gan, xuất huyết tiêu hóa) ♦ Nhiễm Herpes: 6 TH ♦ Nhiễm HIV: 1 TH ♦U Kaposi sarcoma: 1 TH ♦ Ung thư sau ghép: K cổ tử cung giai đoạn I B: 1 TH (lao cột sống kèm theo) Lymphoma: 1 TH. Tử vong + Biến chứng phẫu thuật: - Thận ứ nước sau mổ do hẹp chỗ nối niệu quản: 3 TH. 2 TH được nối niệu quản ghép với niệu quản người nhận tận - tận. 1 TH hẹp chỗ cắm niệu quản vào bàng quang. - Sỏi thận ghép: 1 TH (phát hiện sau ghép 3 tháng). Bệnh nhân được mổ lấy sỏi thận. - Hoại tử miệng niệu quản thận ghép: 1 TH (sau ghép 2 tháng) - Nhiễm trùng vết mổ, nghi viêm phúc mạc được mổ nhiều lần, bệnh nhân tử vong vì nhiễm trùng huyết: 1 TH + Tử vong: 15 TH bao gồm: 1 TH AIDS sau ghép, 1 TH do Kaposi sarcoma, 1 TH viêm phổi do nấm, 1 TH viêm phổi, 1 TH bệnh CMV có tổn thương phổi, 1 TH thải ghép mạn, 1 TH thải ghép cấp gây rối loạn đông máu, 1 TH dùng thuốc miễn dòch quá liều, 2 TH nhiễm trùng huyết, 4 TH do viêm gan siêu vi, 1 TH chết không rõ nguyên nhân,, BÀN LUẬN Ngộ độc thận do CsA và thải ghép cấp và mạn Là những vấn đề thường gặp ở BN ghép thận. Theo dõi thường xuyên chức năng thận, nồng độ Co và C2, nếu cần làm monitoring nồng độ CsA/12 giờ để xác đònh ngộ độc thuốc hay thải ghép. Hiện nay tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi đã đo được nồng độ thuốc Sandimmun và Tacrolimus trong máu theo phương pháp Automatic Fluorescent Polyrasation Analyser, do đó chúng tôi có thể chỉnh liều Sandimmun và Tacrolimus theo nồng độ của thuốc trong máu. Tác dụng phụ của thuốc Azathioprin, Cellcept Giảm liều hoặc tạm ngưng thuốc. Thải ghép cấp Các trường hợp ghép ở nước ngoài vể, chúng tôi không ghi nhận được thải ghép cấp nhiều vì bệnh nhân đến khám chúng tôi thường sau ghép khoảng 1 tháng. Đối với các trường hợp ghép tại bệnh viện Chợ Rẫy, qua diễn tiến lâm sàng và điều trò, đã chứng minh các trường hợp thải ghép cấp của chúng tôi là chẩn đoán đúng. Có một trường hợp phức tạp: dò nước tiểu và men gan tăng cấp tính chưa rõ nguyên nhân cùng với tăng creatinin huyết thanh đã được chẩn đoán là thải ghép cấp, diễn tiến lâm sàng đã chứng tỏ là không đúng. Tiêu chuẩn quan trọng của thải ghép là giải phẫu bệnh. Điều trò thải ghép cấp với Methylprednison liều cao: 500 mg tiêm tónh mạch. Thải ghép trên người cho có liên hệ huyết thống thường dễ trò liệu và nhạy với corticoids. Chúng tôi chưa gặp trường hợp kháng thuốc. Trừ trường hợp thải ghép phải cắt bỏ thận ghép, chúng tôi nghó là thải ghép dòch thể vì kháng thể chống bạch cầu sau ghép hiện diện 100% ở cả ba nhiệt độ (thử vào thời điểm 3 ngày sau ghép) Việc theo dõi, tái khám sau mổ đóng 106 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 vai trò quan trọng TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Amend W.J.C.: Renal transplantation. Text book of medicine, Cecil 18 th edition, 1988. W.B. Sauners Company. Theo dõi lâm sàng, cận lâm sàng, điều chỉnh liều thuốc ức chế miễn dòch theo phác đồ và theo tình trạng của bệnh nhân góp phần duy trì và bảo đảm kết quả phẫu thuật được tốt. 2 Danovitch GM.: Handbook of kidney Transplantation, 2 nd Edition, 1996. A Little, Brown. 3 Holley J.L., McCauley C., Doherty B. et al: Patient ‘s views in the choice of renal transplant. Kidney Int 49: 494,1996. KẾT LUẬN 4 Kong N.C.: Basis nephrology. Falkuti Perubatan, Universiti Kebansaan Malaysia, 1996. Tại Việt Nam, ghép thận đã trở thành thường quy, sau 10 năm đã có một số kinh nghiệm. Tương lai ngành ghép đã mở. nhưng số lượng ghép chưa nhiều so với nhu cầu, đa số bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối còn phải đi ghép ở nước ngoài. 5 Morris P.J.: Kidney transplantation, Principles and practice, 3 rd edition,1988. W.B. Saunders Company. 6 Thibault P.: La transplantation rénale. Rapport prérenté au 92 e congrès francais de chirurgie. Paris, du 1 er au octobre 1990. Masson. 7 Hodge, EE. Flechner SM., Novick AC., Kozlowski J.M., Grayhack J.T. (1996), Renal Transplantation, in Adult and Pediatric Urology, published by Mosby- Yearbook, Inc., USA, Third edition, Chapter 22, pp. 1501-1574. Một số ngành cận lâm sàng ghép như miễn dòch ghép, giải phẫu bệnh ghép cần được quan tâm hiện đại hóa. Ngoài ra cần có chiến lược phát triển ngành ghép hiệu quả hơn về lượng và chất: ghép thận tử thi, đây cũng là con đường mở ra cho các ghép các loại tạng khác. 8 Trần Ngọc Sinh (1994): Choix d’une Voie d’Abord et d’une Technique d’anastomose vasculaire en Transplantation Rénale. Mémoire fin de stage sous parainage du Professeueur F.R. Pruvot, hôpital A. Calmette, CHRU de Lille. Việc điều trò sau ghép chiếm vai trò quan trọng, cần theo dõi sát để phát hiện sớm các biến chứng sau ghép. Chọn bệnh tiền phẫu cũng góp phần cho sự thành công của cuộc mổ, cũng như việc điều trò sau ghép. 9 Lucas A.B. (1991): Donor neprectomie et organ preservation, in Urologic Surgery, 4th edition, published by Lippincott J.B. Company, chapter 19, pp. 215 - 235. 107 . các trường hợp ghép thận đang theo dõi tại bệnh viện Chợ Rẫy. Trong bài này, chúng tôi báo cáo kết quả của các trường hợp ghép thận đang theo dõi tại bệnh. những bệnh nhân được theo dõi và điều trò sau ghép tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1992 đến nay. Chúng tôi có 2 nhóm bệnh nhân: nhóm được ghép tại bệnh viện Chợ Rẫy