Đang tải... (xem toàn văn)
Luận văn
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Có nhiều phương pháp được áp dụng để chẩn đoán và điều trò u trung thất. Điều này không chỉ do u trung thất ở nhiều vò trí khác nhau trong lồng ngực, tiếp xúc với nhiều cơ quan quan trọng mà còn do sự đa dạng về bản chất mô học. Tùy thuộc vào vò trí, tính chất của mỗi loại u mà có các phương pháp khác nhau được áp dụng để chẩn đoán và điều trò u trung thất. Với sự phát triển mạnh mẽ của các dụng cụ nội soi cũng như các phương tiện dẫn truyền hình ảnh, phẫu thuật nội soi (PTNS) lồng ngực đã trở thành một phương pháp mới giúp cho các phẫu thuật viên lồng ngực có thể tiếp cận để sinh thiết hay cắt bỏ u trung thất với mức độ xâm lấn tối thiểu. Ở nước ngoài, việc áp dụng PTNS lồng ngực để chẩn đoán và điều trò u trung thất đã được thực hiện bởi nhiều tác giả như Cirino L. [47] (1983), Roviaro G. [123] (1991) . Những năm gần đây, PTNS lồng ngực vẫn được nhiều tác giả tiếp tục nghiên cứu trong đó có Kitami A.(2004) báo cáo kết quả sinh thiết và cắt u trung thất bằng PTNS lồng ngực [80], Gossot D. (2007) áp dụng trong cắt u trung thất lành tính có kích thước lớn [61], Chang C. (2005) báo cáo kết quả cắt u quái trung thất bằng PTNS lồng ngực trong 18 năm [42], Liu H. (2000) [93] và Cardillo G. (2008) [40] báo cáo cắt u thần kinh bằng PTNS lồng ngực. Trong nước, nhiều nghiên cứu áp dụng PTNS lồng ngực đã được báo cáo: Nguyễn Hoài Nam [12],[13] ghi nhận hiệu quả PTNS lồng ngực; Nguyễn Thanh Liêm [9] báo cáo ứng dụng PTNS lồng ngực trong chẩn 2 đoán, điều trò bệnh lý trong lồng ngực ở trẻ em; Văn Tần [17], Trần Quyết Tiến [19] áp dụng PTNS lồng ngực trong cắt u trung thất; Nguyễn Công Minh [10],[11] nghiên cứu về u tuyến hung được cắt bằng PTNS lồng ngực. Các báo cáo đều đánh giá cao ứng dụng của PTNS lồng ngực trong sinh thiết và cắt u trung thất. Tuy nhiên, một số vấn đề chưa được các công trình này ghi nhận như: tính chất u ảnh hưởng như thế nào đến PTNS lồng ngực, việc áp dụng PTNS lồng ngực trong chẩn đoán và điều trò u trung thất như thế nào là hợp lý. Nhằm góp phần hoàn chỉnh thêm một số vấn đề nêu trên, chúng tôi chọn đề tài: “Xác đònh vai trò phẫu thuật nội soi lồng ngực, trong chẩn đoán và điều trò u trung thất” với các mục tiêu: 1. Xác đònh vai trò CCLĐT trong chẩn đoán u trung thất 2. Đánh giá khả năng ứng dụng của PTNS lồng ngực trong tiếp cận để sinh thiết và cắt u trung thất. 3. Xây dựng lưu đồ chẩn đoán và điều trò u trung thất bằng PTNS lồng ngực. 3 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC 1.1.1. Nước ngoài Năm 1990, thuật ngữ Video-Assisted Thoracic Surgery (VATS) hay PTNS lồng ngực với sự hỗ trợ của hệ thống video ra đời để phân biệt với những kỹ thuật nội soi lồng ngực nhìn trực tiếp trước đây. Ngoài ra, từ “phẫu thuật” trong thuật ngữ này nhấn mạnh sự cần thiết phải thuần thục về kỹ năng thao tác của phẫu thuật viên cũng như khả năng giải quyết những tai biến trong lúc phẫu thuật nội soi hay trong trường hợp cần phải chuyển sang mổ mở [73]. Lúc đầu các nhà ngoại khoa lồng ngực đã sử dụng các dụng cụ này trong nội soi lồng ngực để chẩn đoán và điều trò một số bệnh đơn giản như cắt đốt hạch giao cảm ngực trong điều trò tăng tiết mồ hôi tay, sinh thiết u trung thất, về sau đã triển khai cho những bệnh phức tạp hơn như cắt thùy phổi trong u phổi [138],[143], cắt u trung thất [52]. Cirino L. nghiên cứu 73 trường hợp u trung thất từ 1983-1999, trong đó 21 bệnh nhân được chẩn đoán bằng phương pháp kinh điển và 52 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi [47]. Sandoval C. (1997), Partrick D. (2000), Koizumi K. (2003) áp dụng PTNS lồng ngực để chẩn đoán và điều trò u trung thất ở trẻ em [82],[110], [125]. 4 Roviaro G. áp dụng PTNS lồng ngực để sinh thiết cho 47 bệnh nhân và cắt u trung thất cho 41 bệnh nhân từ năm 1991 đến 1999 [123]. Solaini L. nghiên cứu 52 trường hợp (1992 – 1996) áp dụng PTNS lồng ngực sinh thiết và cắt u trung thất [137]. Kitami A. nghiên cứu áp dụng PTNS lồng ngực cắt u thần kinh thuộc trung thất sau cho 34 trường hợp u kích thước nhỏ hơn hay bằng 6cm, trong khoảng thời gian từ 1993 đến 2002 [80]. Gossot D. áp dụng PTNS lồng ngực cho 14 bệnh nhân có u trung thất kích thước lớn từ 2002 đến 2007 [61]. 1.1.2. Tại Việt Nam Năm 1996 PTNS lồng ngực bắt đầu được thực hiện thành công tại các bệnh viện Bình Dân và Chợ Rẫy để điều trò bệnh tăng tiết mồ hôi tay bằng PTNS lồng ngực cắt hạch giao cảm [8],[16]. Kể từ đó PTNS lồng ngực đã có những bước phát triển mạnh mẽ tại các bệnh viện khắp cả nước như bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Nhi Trung Ương, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Bình Dân, bệnh viện Nhân Dân Gia Đònh, bệnh viện Thống Nhất, bệnh viện Trưng Vương… để điều trò các bệnh khác nhau trong lồng ngực trong đó có bệnh lý u trung thất [2],[4],[9],[16],[20]. Bệnh viện Chợ Rẫy áp dụng PTNS lồng ngực trong điều trò các bệnh tăng tiết mồ hôi tay, tràn khí màng phổi, máu đông màng phổi, u trung thất, u phổi [7],[8]. Từ năm 2000, bệnh viện Nhi Trung Ương cũng bắt đầu áp dụng PTNS lồng ngực, Nguyễn Thanh Liêm áp dụng PTNS lồng ngực để chẩn 5 đoán và điều trò bệnh lý u trung thất và các bệnh lý trong lồng ngực cho 116 bệnh nhân trẻ em [9]. Tại bệnh viện Bạch Mai, tác giả Nguyễn Ngọc Bích áp dụng PTNS lồng ngực trong điều trò các bệnh tăng tiết mồ hôi tay [2]. Từ năm 1999 Nguyễn Hoài Nam tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Đònh áp dụng PTNS lồng ngực trong điều trò các bệnh lý trong lồng ngực trong đó có u trung thất [12],[20]. Tại bệnh viện Bình Dân, tác giả Văn Tần áp dụng PTNS lồng ngực trong điều trò bướu trung thất cũng ghi nhận ưu thế ít xâm lấn của phương pháp này [16]. Năm 2004 bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh triển khai PTNS lồng ngực trong nhiều lónh vực như thám sát sinh thiết thương tổn trong lồng ngực, cắt u trung thất, cắt u tuyến hung… đã đạt được nhiều kết quả khả quan [20]. Tại bệnh viện Trưng Vương, Nguyễn Công Minh áp dụng PTNS lồng ngực trong cắt u tuyến hung trong điều trò nhược cơ ghi nhận kết quả tốt đối với bệnh lý này [10]. 1.2. GIẢI PHẪU PHÂN KHU VÙNG TRUNG THẤT Trung thất có thể được phân chia nhiều cách khác nhau - Chia thành hai khoang: trung thất trước và trung thất sau [3],[15] - Chia trung thất thành 4 khoang: trung thất trên, trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau [15],[48],[70],[147]. - Chia trung thất thành 3 khoang: trung thất trước trên, trung thất giữa và trung thất sau [70],[96],[122]. 6 - Chia thành 3 khoang: trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau, trong đó trung thất sau bao gồm thực quản, động mạch chủ xuống, tónh mạch azygos, tónh mạch bán đơn, ống ngực, hạch lympho, chuỗi hạch thần kinh giao cảm, thần kinh liên sườn [15],[54],[127],[136]. Trong nghiên cứu này chúng tôi áp dụng cách phân chia trung thất thành 3 khoang trung thất trước, giữa và sau với thực quản, động mạch chủ xuống thuộc trung thất giữa [52],[122],[130] (hình 1.1). Hình 1.1: Phân chia trung thất “Nguồn: Raymond D., (2005), Surgery of the Chest” [122] 1.3. ĐẶC ĐIỂM CÁC LOẠI U TRUNG THẤT 1.3.1. Các u thường gặp trong trung thất Trên lâm sàng trung thất thường được chia làm 3 khoang, mỗi khoang của trung thất có những loại u thường gặp như sau (bảng1.1) 1.3.2. Trung thất trước U tuyến hung (Thymoma) U tuyến hung có thể lành tính hay ác tính. Sự phân biệt chủ yếu dựa vào biểu hiện xâm lấn bên ngoài hơn là vào tính chất mô học [54]. U tuyến 7 hung có 30-54% bệnh nhân bò nhược cơ. Ngược lại, chỉ có 10-28% bệnh nhân nhược cơ có u tuyến hung [11],[81],[97]. Bảng 1.1: Các u thường gặp trong trung thất [48],[66],[135],[140] TRUNG THẤT CÁC LOẠI U THƯỜNG GẶP Trước U tuyến hung Bướu giáp thòng U quái (và các loại u tế bào mầm khác) Lymphoma Giữa Nang phế quản bẩm sinh Nang màng tim U ác tính (carcinoma phế quản, hạch di căn, lymphoma, bạch cầu cấp…) Sarcoidosis Nang đôi thực quản Sau U tế bào thần kinh (neuroblastoma, ganglioneuroma, ganglioneuroblastoma) U vỏ bao thần kinh (schwannoma, neurofibroma, malignant schwannoma) U tế bào cận hạch (chemodectoma, pheochromocytoma) U cột sống (di căn, u xương nguyên phát) U trung mô (u sợi, u mỡ, u cơ, u mạch máu, u bạch mạch…) Mô tạo máu ngoài cơ thể Trên hình ảnh CCLĐT u này thường có hình cầu hay hình quả trám, bờ có dạng nhiều thùy, cấu trúc mô mềm, có vỏ bao rõ, thường có hình ảnh xuất huyết, hoại tử hay hình thành nang bên trong [97]. Điều trò u tuyến hung chủ yếu là phẫu thuật cắt bỏ qua đường mở ngực hay PTNS lồng ngực [1],[10]. 8 Hình 1.2: Các u thường gặp trong trung thất “Nguồn: Hansen J., (2007), Netter s’ clinical Anatomy” [66] Hình 1.3: U tuyến hung ở trung thất trước “Nguồn: Klein J., (2007), Fundamentals of Diagnostic Radiology” [81] Bướu giáp thòng vào trung thất Bướu tuyến giáp thòng vào trung thất có biểu hiện đi từ vùng cổ xuống, tỷ lệ ung thư tuyến giáp vào khoảng 3-12% [13]. Bướu thường có giới hạn rõ, hình cầu hay từng thùy, can xi hoá. Những khu vực can xi hóa có giới hạn rõ, hình tròn hay không đều. Hình ảnh này có thể thấy trong những u lành tính. Những vùng can xi hóa có dạng những đám mây không 9 đònh hình, thường gặp trong carcinoma [81]. So với mô cơ xung quanh, tuyến giáp có mật độ cao hơn khoảng 20 đơn vò Hounsfield trước và sau khi tiêm thuốc cản quang [76]. Hình 1.4: Bướu giáp thòng vào trung thất “Nguồn: MacDonald S., (2008), The Mediastinum, Including the Pericardium” [97] U quái và u tế bào mầm U tế bào mầm lành tính thường gặp nhất ở trung thất là u quái, chiếm 60% [127] đến 70% [81] các loại u tế bào mầm trung thất. Trên X quang, CCLĐT những u này có hình ảnh hình tròn, nhiều thùy, giới hạn rõ. Trong u có thể có các thành phần mỡ, dòch, mô mềm hay hình ảnh can xi hóa. Sự hiện diện của mỡ trong trong thành phần của u rất có ích trong chẩn đoán u quái trung thất dạng lành tính [81]. Nếu u lớn, bên trong u có thể chứa những khu vực xuất huyết, hoại tử hay can xi hoá…[81],[108]. Seminoma nguyên phát hay seminoma có nguồn gốc từ tinh hoàn rất nhạy với xạ trò, trong khi non-seminoma đáp ứng tốt với hóa trò [108]. 10 Hình 1.5: U tế bào mầm ác tính “Nguồn: MacDonald S., (2008), The Mediastinum, Including the Pericardium” [97] U tế bào lympho (Lymphoma) U tế bào lympho có biểu hiện riêng lẻ ở trung thất trước và hay đi kèm với những tình trạng tẩm nhuận nhu mô phổi. U tế bào lympho cũng thường liên quan đến hạch ở trung thất, nách, thượng đòn và đôi khi ảnh hưởng đến cả hạch rốn phổi. Khi u ở trung thất trước hình ảnh trên CCLĐT của chúng tương tự u tuyến hung hay u tế bào mầm [48]. 1.3.3. Trung thất giữa Bệnh hạch do ung thư di căn Ung thư phổi di căn là nguyên nhân thường gặp nhất gây nên bệnh hạch ác tính trong lồng ngực. Đường kính hạch lớn hơn 10mm được xem là tiêu chuẩn ghi nhận sự bất thường trong ung thư phổi di căn hạch [81],[132]. Tuy nhiên nghiên cứu của Shields T. cho thấy chỉ có 25% tới 30% trường hợp có thể phát hiện được ung thư di căn ở các hạch có đường kính từ 11mm tới 19mm và ở một tỷ lệ tương tự những trường hợp như vậy thì không thể phát hiện được di căn ở những hạch to hơn 20mm [131].