ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm hậu bệnh thối hóa xương sụn cột sống Bệnh xảy cổ, ngực chủ yếu cột sống thắt lưng Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng (TVĐĐCSTL) gặp lứa tuổi, chủ yếu (trên 70%) gặp lứa tuổi từ 30-50 tuổi Đây độ tuổi lao động chính, trụ cột gia đình nên khơng ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống người bệnh mà ảnh hưởng nhiều đến sản xuất, kinh tế, xã hội Việc phát hiện, điều trị kịp thời cho bệnh nhân TVĐĐCSTL giúp người bệnh giảm đau đớn, nâng cao chất lượng sống mà đưa người bệnh trở với sống sinh hoạt, lao động bình thường Theo nhiều nghiên cứu, khoảng 80% trường hợp đau dây thần kinh tọa TVĐĐCSTL gây nên, số có khoảng 20% trường hợp cần phải can thiệp phẫu thuật (PT) Hàng năm, Việt Nam có hàng nghìn trường hợp PT Tại Khoa Phẫu thuật thần kinh, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, năm tiến hành khoảng 1.200 đến 1.500 trường hợp TVĐĐCSTL Ngày nay, PT điều trị TVĐĐCSTL có nhiều tiến Tuy nhiên, PT có tai biến biến chứng Các biến chứng khơng theo dõi, phát kịp thời gây hậu nghiêm trọng cho người bệnh Việc chăm sóc theo dõi sau PT TVĐĐCSTL cơng việc vơ quan trọng góp phần vào thành cơng PT Để làm tốt cơng việc này, địi hỏi người điều dưỡng (ĐD) phải có đủ kỹ năng, kiến thức để sớm phát biến chứng, đồng thời chăm sóc tốt bệnh nhân (BN) sau PT Trên sở thực tiễn lâm sàng, học viên viết chuyên đề: “Theo dõi, chăm sóc bệnh nhân sau mổ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng” Chuyên đề đề cập đến nội dung sau: Tổng quan bệnh lý TVĐĐCSTL Đề xuất quy trình chăm sóc BN sau mổ TVĐĐCSTL PHẦN TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu cột sống vùng thắt lưng Cột sống gồm 33-35 đốt sống chồng lên chia thành đoạn, đoạn có chiều cong đặc điểm riêng thích ứng với chức đoạn [3] từ xuống có đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, đốt sống thắt lưng, đốt sống đoạn cụt gồm 4-6 đốt sống cuối dính với tạo thành xương cụt Các đốt sống nối liền với uốn cong mềm mại tạo nên đường cong sinh lý cột sống Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu cột sống Vùng cột sống thắt lưng có đốt sống, tiếp nối với hai đoạn cột sống cố định đốt sống ngực phía khối xương cụt phía 1.1.1 Đốt sống Mỗi đốt sống gồm có thân đốt sống cung đốt sống vây quanh lỗ đốt sống Thân đốt sống có hình trụ dẹt, hai mặt lõm để tiếp khớp với đốt sống kế cận qua gian đốt sống Cung đốt sống gồm mảnh cung đốt sống hai cuống cung đốt sống cho mỏm gai, hai mỏm ngang, bốn mỏm khớp Khi đốt sống chồng lên tạo thành cột sống lỗ đốt sống hợp lại với tạo thành ống sống chứa tủy sống [3] Thang Long University Library Ngoài đặc điểm chung, đốt sống vùng thắt lưng có số đặc điểm riêng sau: - Thân đốt sống thắt lưng to rộng chiều ngang Các đốt sống xuống to chắc, hai đốt sống thắt lưng L4 L5 Điều phù hợp với tư đứng thẳng người cột sống trụ cột thể Chiều cao đốt sống thắt lưng L5 phía trước dày phía sau Nhìn nghiêng trục đốt sống thắt lưng L5 hợp với trục xương góc tù, nhơ phía trước cịn gọi góc nhơ hay góc - đốt sống - Đoạn cột sống thắt lưng hay gặp tượng “thắt lưng hoá” (lumbarization), nghĩa tăng số đốt sống thắt lưng Đốt sống ngực T12 đốt sống S1 thắt lưng hố trơng giống đốt sống thắt lưng Hiện tượng thắt lưng hoá gặp khoảng 4% hay gặp đốt sống S1 đốt sống ngực T2 Trong số 2359 trường hợp TVĐĐ thắt lưng gặp thắt lưng hoá S1 (0,21%) - Đốt sống thắt lưng L5 hay bị hoá (saccralization), nghĩa biến thành xương S1, phim nhìn thấy đốt sống thắt lưng Khoảng trường hợp (0,33%) bị hoá 1.5 - Gai đơi kín (spina bifida occulta) khuyết rộng cung sau bẩm sinh hay gặp đốt sống L5 xương S1 Gai đơi kín S1 16/2359 (0,7%) trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng - Gai ngang đốt sống L5 bị phát hai bên, phì đại, dài bình thường chúng phát triển lấn chồng lên xương cánh chậu Có trường hợp gây đau thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ), có nhiều trường hợp q phát gai ngang khơng đau Đã có số trường hợp phẫu thuật nhầm, cắt bỏ gai ngang phát thực tế bệnh nhân đau vị đĩa đệm Vì cần phải khám xét kỹ lâm sàng cận lâm sàng để phẫu thuật giải nguyên nhân gây đau 1.1.2 Ống sống tuỷ sống Ống sống lỗ đốt sống tạo nên Ống sống đoạn ngực hình trịn, ống sống thắt lưng có hình tam giác, rộng đốt sống L4 L5 Trong ống sống thắt lưng có chứa màng tuỷ, tuỷ sống rễ thần kinh Tuỷ sống thường tận hết bờ đốt sống thắt lưng L2 đầu hình nón gọi nón (conus terminalis) Đầu nón có dây (filum terminale) Như đoạn sống thắt lưng khơng có tuỷ sống mà có rễ thần kinh tụm lại với gọi đuôi ngựa (cauda equina) Thường chọc ống sống để lấy dịch não tuỷ khe sau đốt sống thắt lưng L4 L5 Vì tuỷ sống phát triển ngắn cột sống, nên rễ thần kinh tách từ tuỷ sống cao lỗ ghép tương ứng[6] Do tủy thường kết thúc ngang với bờ đốt sống thắt lưng thứ hai nên rễ thần kinh thắt lưng thường chạy đoạn dài ống sống thắt lưng chui khỏi lỗ ghép để tạo nên đám rối thần kinh Vì thế, đĩa đệm vùng thắt lưng vị lớn khơng gây tổn thương rễ thần kinh mức mà gây tổn thương rễ phía dưới, biểu lâm sàng hội chứng đuôi ngựa (cauda equina syndrome) Các rễ thần kinh ống sống thắt lưng tạo nên đám rối: đám rối thắt lưng, đám rối đám rối cụt - Đám rối thắt lưng: Đám rối thắt lưng tạo nên từ rễ thần kinh ngực 12, thắt lưng 1, Đám rối cho dây thần kinh đùi, thần kinh đùi bì ngồi, thần kinh sinh dục – đùi, thần kinh chậu bẹn thần kinh chậu - hạ vị Thoát vị đĩa đệm thắt lưng cao (đĩa đệm L1-L2 L2-L3) biểu chủ yếu đau vùng bẹn mặt trước đùi Ống sống đoạn tương đối chật chội có nón tuỷ chùm ngựa, nên gặp nhiều rủi ro PT - Đám rối cùng: Được tạo nên rễ thắt lưng L4, L5 S1,S2,S3 Đám rối nằm mặt trước xương cho dây thần kinh hông to (ischidiacus), dây thần kinh mông trên, dây thần kinh mông (cịn gọi dây thần kinh hơng bé) Thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng gây nên triệu chứng đau hông (gặp 80%) đau dọc theo dây thần kinh hông to lan xuống bắp chân Triệu chứng gọi đau thần kinh toạ (sciatica)[6] - Đám rối cụt (còn gọi đám rối hạ vị): Tạo nên rễ S4, S5 rễ cụt, cho rễ thần kinh chi phối bàng quang, sinh dục, trực tràng hậu mơn Trong vị đĩa đệm cột sống thắt lưng gây kích thích thần kinh hạ vị, BN có triệu chứng hay tiểu đêm Thang Long University Library 1.1.3 Đĩa đệm Đĩa đệm cấu tạo gồm ba phần: nhân nhầy, vòng sợi mâm sụn Đĩa đệm cột sống thắt lưng có số đặc điểm riêng sau đây: - Nhân nhầy đĩa đệm cột sống thắt lưng cấu tạo lưới liên kết gồm sợi mềm ép chặt vào chứa lớp nhầy lỏng (mucoprotein) [4], có độ dầy 8-10mm, dày đĩa đệm cổ ngực Dày nhân nhầy đĩa đệm L4 đĩa đệm L5[6] Nhân nhầy đĩa đệm không nằm trung tâm mà nằm 1/3 sau cột sống Ở vị trí nhân nhầy đĩa đệm tạo dáng cho cột sống ưỡn trước, nhiên mà đĩa đệm hay bị thoát vị sau Hình 1.2: Hình ảnh cấu trúc giải phẫu đĩa đệm Nhân nhầy đĩa đệm cốt sống thắt lưng chịu tải trọng tĩnh tải trọng động lớn thể, nên thoát vi đĩa đệm chủ yếu xảy cột sống thắt lưng Thoát vị đĩa đệm cốt sống thắt lưng kết hợp với số dị tật bẩm sinh (gai đơi, hố L5 thắt lưng hố S1), trượt thối hố, phì đại phát gai ngang L5 - Vòng sợi: Bao gồm sợi sụn (fibro-cartilage) đàn hồi đan ngược với theo kiểu xoáy ốc, xếp thành lớp đồng tâm chạy nghiêng từ thân đốt sống đến thân đốt sống kế cận [4] - Mâm sụn: Mâm sụn bao phủ phần trung tâm mặt mặt thân đốt sống, phía trước hai bên vành xương ngoại vi vây quanh, phía sau trải mép thân đốt sống 1.1.4 Lỗ ghép Lỗ ghép thường nằm ngang với đĩa đệm gian đốt sống, rộng gấp 5-6 lần đường kính rễ thần kinh qua Các rễ thần kinh chạy đoạn dài ống sống chui qua lỗ ghép Rễ thần kinh khơng lỗ ghép ngồi mà phía bờ cuống đốt sống Chính vậy, đĩa đệm vị thơng thường thường đè ép rễ thần kinh phía Ví dụ, vị đĩa đệm L4L5 thơng thường gây đè ép rễ L5 Rễ L4 bị đè ép nhân nhầy đĩa đệm L4L5 thoát vị cạnh lỗ ghép, lỗ ghép lỗ ghép [6] 1.2 Chức sinh lý đĩa đệm cột sống thắt lưng 1.2.1 Chức giảm xóc - Đĩa đệm ví “lị xo sinh học” có tác dụng “giảm xóc” có nghĩa làm giảm bớt lực chấn động phát sinh chạy, nhảy mang vác nặng Do đĩa đệm có tính ưa nước cao, có tính đàn hồi khả căng phồng lớn nên đĩa đệm chịu lực chấn động mạnh (như nhảy xa, nhảy cao, ngã) mang vác vật nặng, đĩa đệm bị ép lại, lực chấn thương bị phát tán bị hấp thu, làm cho lực chấn thương giảm bớt nhiều Nhờ mà xương cột sống, tuỷ sống não bảo vệ - Khi đĩa đệm bị đè ép tư đứng thẳng, nhân nhầy hạ thấp chiều cao, bị ép bè hướng, tải trọng đè ép nhân nhầy đĩa đệm lại căng phồng trở lại hình dáng ban đầu Do bị đè ép mạnh, nhân nhầy khơng thay đổi thể tích mà thay đổi hình dáng Ví dụ, ta gấp người phía trước, phần trước nhân nhầy bị ép xẹp lại phần sau nhân nhầy rộng chuyển dịch vị trí sau 1.2.2 Chức làm trục cột sống Cột sống cử động nhờ đĩa đệm khớp nối đốt sống với nhau, đàn hồi đĩa đệm đảm bảo cho cột sống quay xung quanh ba trục: - Trục ngang: Cột sống gấp, cúi trước ưỡn sau - Trục dọc: Cột sống nghiêng sang trái sang phải - Trục đứng: Cột sống quanh trục, tức xoay nghiêng sang bên Thang Long University Library Sự linh hoạt đoạn cột sống khác Đoạn cột sống cổ cử động gấp, ưỡn, xoay sang hai bên dễ dàng Đoạn cột sống ngực vận động hạn chế gai sau cột sống dốc, thẳng, đĩa đệm mỏng ngồi cịn hạn chế khớp sụn sườn Đoạn cột sống thắt lưng gấp, ưỡn nghiêng sang hai bên linh hoạt, xoay quanh trục hạn chế so với cột sống cổ 1.2.3 Chức tạo hình dáng cột sống Ở người trưởng thành, nhìn nghiêng cột sống có bốn đoạn: - Đoạn cột sống cổ cong, lõm sau - Đoạn cột sống ngực cong, lõm trước - Đoạn cột sống thắt lưng lại cong lõm sau - Đoạn cụt lại cong lõm trước, đoạn cụt dính thành khối nên đĩa đệm vị trí khơng có tác dụng giảm xóc Chính chiều cao vị trí đĩa đệm góp phần tạo lên hình dáng cột sống Khi già đĩa đệm thoái hoá, nước nên chiều cao đĩa đệm giảm, dây chằng cột sống yếu tính đàn hồi khơng cịn khả giữ vững cột sống Kết hợp với chứng loãng xương nên cột sống người già thường bị gù[6] 1.3 Bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 1.3.1 Khái niệm Thoát vị đĩa đệm chuyển dịch nhân nhầy đĩa đệm khỏi vị trí bình thường ban đầu (có thể phía trước, phía sau, phía hai bên vào thân đốt sống….) gây nên triệu chứng lâm sàng cột sống triệu chứng thần kinh (do chèn ép) Hình 1.3: Hình ảnh thoát vị đĩa đệm Đây thể bệnh đặc biệt bệnh lý thoái hoá đĩa đệm nằm bệnh cảnh chung chứng hư sụn khớp đĩa đệm 1.3.2 Nguyên nhân Có nhiều nguyên nhân gây nên TVĐĐ chủ yếu thường thấy số nguyên nhân sau: - Nguyên nhân thoái hoá tự nhiên: Tuổi tác bệnh lý cột sống bẩm sinh hay mắc phải gai đơi cột sống, gù vẹo, thối hoá cột sống yếu tố thuận lợi để gây bệnh Những người độ tuổi từ 30-50 có nguy cao thành phần nước đàn hồi bên nhân tuỷ giảm theo tuổi Những người 30 tuổi, đĩa đệm thường khơng cịn mềm mại, nhân nhầy bị khơ, vịng sụn bên ngồi xơ hố, rạn nứt rách, sở có lực tác động mạnh vào cột sống (chấn thương, gắng sức,…) nhân nhầy qua chỗ rách đĩa đệm vị ngồi chui vào ống sống, chèn ép rễ thần kinh gây đau cột sống - Nguyên nhân chấn thương: tác dụng lực chấn thương, vòng sợi đĩa đệm bị đứt rách kết hợp với tổn thương hệ thống dây chằng gây vị đĩa đệm - Di truyền: tổn thương đĩa đệm nguyên nhân di truyền bố mẹ có đĩa đệm yếu bất thường cấu trúc dễ bị vị đĩa đệm Trong thực tế, TVĐĐCSCTL thường xuất sau động tác, tư sai lao động, vận động Ví dụ, sau nhấc vật nặng 1.3.3 Cơ chế bệnh sinh  Nghề nghiệp chấn thương tải trọng Có từ 30-50% trường hợp TVĐĐCSTL có yếu tố chấn thương 1/3 số BN làm nghề chân tay nặng nhọc Trong thực tế lâm sàng có nhiều trường hợp chấn thương cột sống nặng mà TVĐĐ có tới nửa số BN bị TVĐĐ hình thành từ từ, khơng có yếu tố chấn thương Những yếu tố bất lợi nghề nghiệp trở thành “vi chấn thương” tác động trọng tải mức không cân đối thúc đẩy nhanh q trình thối hóa đĩa đệm  Thối hóa đĩa đệm Thang Long University Library Thoái hoá sinh lý diễn đĩa đệm thắt lưng sớm, người ta cho rằng: tuổi q trình thối hóa phát triển dần theo tuổi diễn biến từ từ suốt đời Do nhiều yếu tố bên bên ngồi tác động, q trình thối hố tiến triển nhanh trở thành yêu tố bệnh lý Nhiều nghiên cứu cho thấy q trình thối hóa thường tiến triển âm thầm Khi đĩa đệm thối hóa đến giai đoạn định TVĐĐ có điều kiện để xuất hiện, cần lực chấn thương nhẹ tác động trọng tải không cân đối gây nên vị  Những yếu tố gây TVĐĐ Thoái hoá đĩa đệm nguyên nhân bên trong, tác dụng học nguyên nhân khởi phát bên phối hợp hai yếu tố nguồn gốc phát sinh TVĐĐ Những điều kiện bên gây nên lồi TVĐĐ là: - Áp lực trọng tải cao - Áp lực căng phồng tổ chức địa đệm cao - Sự lỏng lẻo phần với tan rã tổ chức đĩa đệm - Lực đẩy lực xén cắt đột ngột vận động cột sống mức Khi TVĐĐ xảy ra, trình bệnh lý diễn biến theo quy luật: TVĐĐ sau lúc đầu gây xung đột đĩa - rễ, đĩa đệm chiếm chỗ, xung đột có mức độ: + Kích thích thần kinh vị vị nhỏ + Đè ép thần kinh thoát vị lâu, TVĐĐ lớn + Đứt dẫn truyền thần kinh, ba chức (vận động, cảm giác dinh dưỡng) Quá trình xung đột đĩa- rễ thần kinh kéo theo trình xung đột đĩa, mạch máu, gây giãn, ứ tĩnh mạch ống sống xung đột khác + Xung đột đĩa- dây chằng vàng làm tăng sinh dây chằng vàng, tiêu tổ chức mỡ ống sống, sau thành phần ngồi đĩa lại xung đột với + Xung đột rễ- mạch máu, dây chằng vàng, mỏ xương: thành phần đĩa xung đột lẫn gây viêm dính tổ chức xung quanh Cuối khơng rễ thần kinh liên quan đĩa đệm ban đầu mà toàn bó sợi thần kinh bao (đi ngựa) bị tổn thương, BN dễ bị tàn phế không cắt đứt sớm xung đột Đó vịng xoắn bệnh lý TVĐĐ[5] 1.3.4 Lâm sàng bệnh lý TVĐĐCSTL Gồm hai hội chứng chính: Hội chứng cột sống hội chứng đè ép rễ thần kinh Hội chứng cột sống - Triệu chứng năng: + Đau cột sống: đau âm ỉ vùng cột sống thắt lưng lan toả hay đau cấp sau gắng sức gánh nặng, bước hụt, có cử động bình thường xoay nhẹ người, kéo vật làm BN đau có đau đến mức phải nằm ngồi xuống + Đau tăng ho, hắt hơi, cử động + Đau khu trú, lan thắt lưng xuống dưới( bìu, cẳng chân, bàn chân…) - Triệu chứng thực thể: + Co cứng cạnh sống + Vẹo cột sống từ đến nhiều + Hạn chế vận động cột sống: BN khơng thể làm nghiệm pháp ngón tay chạm mặt đất tư cúi thẳng gối, dấu hiệu Schober (+) Hạn chế động tác ưỡn, nghiêng phải, nghiên trái… Hội chứng đè ép rễ thần kinh - Triệu chứng năng: + Đau dọc thần kinh hơng to với tính chất đau âm ỉ, đau rát bỏng đau buốt, nhức nhối bắp chân bàn chân + Có tư giảm đau: đứng ngồi, quỳ, nằm nghiêng co gối nằm thẳng + Dị cảm bắp chân, tầng sinh mơn + Có BN tê bì, khó đái, khó ỉa (TVĐĐCSTL thể trung tâm đè ép mạnh vào đuôi ngựa, viêm dính kéo dài TVĐĐ để lâu ) - Triệu chứng thực thể + Rối loạn vận động thần kinh hông to chi phối từ mức độ nhẹ đến bại, yếu, liệt nhóm cơ, lại khó khăn, phải nghỉ cách hồi xa 10 Thang Long University Library Dinh dưỡng nhu cầu thể lien quan đến chế độ ăn sau phẫu thuật Kqmđ: Sau 3-4 tiếng BN ăn cháo, từ ngày thứ ăn theo nhu cầu (nếu khơng có chướng bụng) Nguy táo bón liên quan đến hạn chế vận động sau mổ Kqmđ: BN khơng bị táo bón (hướng dẫn BN cách xoa bụng, ăn thức ăn rễ tiêu, ăn nhiều rau, hoa quả, uống nhiều nước) * Thực kế hoạch chăm sóc: Ghi rõ thực hoạt động chăm sóc tiến hành theo thứ tự ưu tiên lập kế hoạch * Lượng giá: - Ghi rõ thời gian lượng giá - Lấy kết mong đợi làm thước đo giá trị - Đánh giá toàn trạng - Đánh giá sau mổ - Đánh giá tình trạng vết mổ - Đánh giá tình trạng vận động ( so sánh trước mổ thời điểm đánh giá) - Can thiệp y lệnh - Biến chứng sau mổ - Đánh giá tinh thần, tâm lý người bệnh - Chăm sóc có đáp ứng tâm lý BN không? - Nhận định vấn đề thiếu hay nhu cầu phát sinh cần bổ xung vào kế hoạch chăm sóc - Từ thứ 25 BN viện  Theo dõi: lần/ngày - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: nhiệt độ, mạch, huyết áp - Theo dõi vết mổ, dẫn lưu - Theo dõi vận động hai chân, đặc biệt vận động bàn chân - Theo dõi tác dụng phụ thuốc - Theo dõi nước tiểu, màu sắc, số lượng, tính chất, tháo nước tiểu 2h/lần, cố định chắn tránh dò rỉ, thay túi đựng nước tiểu hàng ngày 25 - Theo dõi tình trạng chướng bụng BN (nếu có)  Chăm sóc: - Thực tiếp mệnh lệnh điều trị bác sỹ - Bình thường sau mổ BN sốt nhẹ, sốt 38 độ kiểm tra toàn thân, vết mổ, lấy máu xét nghiệm, chụp phổi theo y lệnh để tìm nguyên nhân Cho BN chườm mát, dùng thuốc hạ sốt theo y lệnh - Thay băng đánh giá vết mổ Nếu vết mổ sưng nề, tấy đỏ, đọng dịch… thay băng cần lặn ép nhẹ tách nhẹ vết mổ Nếu vết mổ toác, chảy dịch máu phải băng ép báo phẫu thuật viên Có thể thay băng cách ngày vết mổ khô sạch, không thấm dịch, máu Thông thường vết mổ cắt sau PT ngày (đảm bảo nguyên tắc vơ trùng) Trong trường hợp vết mổ cịn thấm dịch, nề đỏ phải cắt cách quãng - Phát sớm dấu hiệu thiếu nước để bù nước điện giải (theo y lệnh) - Duy trì cân dinh dưỡng - Tránh nhiễm trùng trì tính toàn vẹn da - Động viên tinh thần người bệnh, giúp BN thoải mái, yên tâm - Hướng dẫn BN đeo đai tập ngồi dậy từ từ, lại nhẹ nhàng phòng - Hướng dẫn BN tập vận động tay chân để phòng tránh teo cứng khớp Hình 2.3: Hình ảnh vết mổ TVĐĐCSTL ngày thứ - Dẫn lưu thường rút sau 24 với định bác sỹ (dẫn lưu hết), nặn máu đọng vết mổ Trong trường hợp dẫn lưu cịn nhiều lưu dẫn lưu thêm - Trăn trở cho BN, thay đổi tư phòng chống loét, bội nhiễm nằm lâu Trăn trở nhẹ nhàng, tư tránh gây vặn xoắn cột sống 26 Thang Long University Library - Kiểm tra vận động hai chân (mức độ co duỗi, gấp bàn ngón chân), đánh giá mức độ giảm đau so với trước mổ Tập vận động, hướng dẫn gia đình cách tập cho BN - Đảm bảo vệ sinh cho BN: vệ sinh miệng lần/ngày Thay quần áo, ga gối hàng ngày - Cho BN ăn uống sau 24h khơng cần có trung tiện Ăn thức ăn mềm, dễ tiêu, đảm bảo vệ sinh Uống nhiều nước, ăn chất xơ, hoa để tránh táo bón đề phòng viêm đường tiết niệu - Đảm bảo cân dịch vào - Rút ống sonde tiểu sớm đề phòng nhiễm trùng đường tiết niệu đặt lâu, vận động Thông thường sonde tiểu rút ngày thứ 3-5 sau PT Sau rút sonde, hướng dẫn BN cách xoa chườm bụng - Sau mổ 4-5 ngày, BN tập ngồi dậy, lại nhẹ nhàng Nếu chưa đỡ đau nhiều nằm bất động thêm vài ngày BN cần đeo nẹp đỡ lưng ngồi dậy tập lại - Giáo dục sức khỏe lần/ngày BN viện: Hướng dẫn, tư vấn cho BN gia đình cách chăm sóc, tập luyện, vệ sinh cá nhân, chế độ ăn thời gian nằm viện sau viện, tái khám định kỳ theo hẹn Người ĐD cần thiết phải hướng dẫn tư vấn cho BN sau mổ TVĐĐCSTL vấn đề để đề phòng biến chứng nguy hiểm xảy : + Cung cấp thơng tin, chẩn đốn xác định, phương pháp mổ, tình trạng bệnh xuất viện + Hướng dẫn cho BN gia đình cách chăm sóc vết thương nhà, cách hỗ trợ BN luyện tập Hình 2.4: Một số loại đai cố định cột sống thắt lưng + Hướng dẫn tờ rơi chế độ tập luyện nhà 27 + Chế độ vận động: Miễn lao động nặng, hạn chế động tác xoay trở người cúi, ưỡn, nghiêng trái, nghiêng phải + Đeo nẹp 6-8 tuần (khi nằm ngủ, nghỉ ngơi tháo nẹp) + Có thể dùng thuốc giảm đau đau + Cung cấp triệu chứng biến chứng trước sau PT để BN tái khám có + Lao động nhẹ nhàng + Chế độ ăn: bổ sung canxi ăn thức ăn có chứa nhiều canxi như: tôm, cua, ốc… , ăn tăng đạm (các loại thịt cá), ăn nhiều rau, hoa quả, uống nhiều nước tránh táo bón, ăn theo nhu cầu + Không nên dùng: bia, rượu, thuốc lá, trà, cà phê… + Tái khám định kỳ: theo hẹn bác sỹ KẾ HOẠCH CHĂM SĨC Hành Họ tên BN: Nguyễn Tuấn Anh Tuổi: 53 Giới: Nam Dân tộc: Kinh Nghề Nghiệp: Công nhân Địa chỉ: thôn Gia – xã Yên Đồng – huyện Yên Lạc – tỉnh Vĩnh Phúc Khi cần liên lạc với: vợ Nguyễn thị Huyền địa Thời gian vào viện: Ngày 12/11/2012 Chuyên môn 2.1 Lý vào viện: Đau lưng chân trái 2.2 Bệnh sử: Khoảng hai tháng trước vào viện, xuất đau vùng cột sống thắt lưng, đau lan xuống mơng, mặt sau ngồi đùi, cẳng chân tới mé mu bàn chân trái 28 Thang Long University Library Đi lại đau tăng, nghỉ ngơi đỡ đau Bệnh nhân điều trị nội khoa thuốc giảm đau, chống viêm, bổ thần kinh, an thần kết hợp châm cứu song không đỡ Một tuần BN thấy đau ngày tăng, lại khó khăn Vào viện tình trạng: + Tồn thân: Tỉnh táo, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc bình thường Mạch 83, nhiệt độ 36o5, huyết áp 110/70, (cao 1m67, nặng 68kg) + Đau nhiều vùng thắt lưng chân trái, lại khó khăn + Đại tiểu tiện tự chủ 2.3 Tiền sử thân gia đình: Bản thân: Khỏe mạnh Gia đình: Chưa có mắc bệnh tương tự 2.4 Chẩn đoán y khoa: - Chẩn đoán lúc vào: Hội chứng thắt lưng hơng bên trái - Chẩn đốn tại: Thoát vị ĐĐL4L5 trung tâm lệch trái 2.5 Nhận định : ( Lúc 9h ngày 15-11-2012, thứ sau phẫu thuật) Ngày nằm viện thứ: Ngày phẫu thuật thứ: 2.5.1 Toàn trạng: - BN mổ khoa tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng, mạch 80 lần/phút, nhiệt độ 3606, huyết áp 110/60 mmHg Có rét run, buồn nơn khơng nơn - Tâm lý người bệnh: Lo lắng tình trạng bệnh - Hai chân tê, chưa vận động - Dẫn lưu chảy thông (số lượng 15ml, dịch màu đỏ đen) - Băng vết mổ khô, kêu đau nhẹ vết mổ - Tiểu tiện qua sonde (số lượng 150 ml màu vàng trong) - Đang trì truyền dịch tĩnh mạch (Natriclorua 0,9%) 29 2.5.2 Các hệ thống quan: - Tim mạch: Mạch nảy đều, T1T2 rõ, khơng có tiếng tim bệnh lý, mạch 80 lần/phút, huyết áp 110/60 mmHg - Hơ hấp: Lồng ngực cân đối, khơng có sẹo mổ cũ, thở êm Rì rào phế nang rõ, khơng có đờm dãi - Tiêu hóa: Chưa ăn uống Duy trì ni dưỡng qua đường tĩnh mạch (natriclorua 0,9%) Bụng mềm, gan lách không sờ thấy Buồn nôn không nôn, chưa trung tiện - Tiết niệu: Tiểu tiện qua sonde, nước tiểu màu vàng trong, số lượng 150ml - Nội tiết: Chưa phát bệnh lý - Cơ xương khớp: Vận động hai chân hạn chế cịn tê, hai tay vận động bình thường, khơng có teo cứng khớp - Thần kinh, tâm thần: Tỉnh, tiếp xúc tốt Mệt mỏi phải nằm bất động giường Hội chứng màng não (-) - Hệ da: Vết mổ vùng CSTL băng kín khơng có dịch, máu thấm băng 2.5.3 Các vấn đề khác: Vệ sinh cá nhân Có hiểu biết bệnh chư đầy đủ 2.5.4 Tham khảo hồ sơ bệnh án: Các xét nghiệm máu: Chỉ số bình thường Siêu âm ổ bụng, điện tim, chụp tim phổi kết bình thường Chụp CHT: Hình ảnh vị L4L5 lệch trái 2.6 Chẩn đoán diều dưỡng Chẩn đoán điều dưỡng Kết mong đợi 1.Đau vết mổ liên quan đến hậu BN đỡ đau sau tiêm thuốc giảm mổ đau Hạn chế vận động hai chân liên quan Sau tiếng BN hết tê, vận động, co đến tác dụng thuốc gây tê duỗi, gấp bàn, mu chân ngón chân tốt 30 Thang Long University Library BN có rét run buồn nôn liên quan Cho BN nằm đầu bằng, mặt nghiêng đến tác dụng phụ thuốc gây tê bên, ủ ấm cho BN, chườm nóng sau 30 phút BN hết rét, hết buồn nôn Lo lắng liên quan đến tình trạng bệnh BN hết lo lắng sau giải thích tư vấn tình trạng bệnh Dinh dưỡng nhu cầu thể liên Sau 3-4 tiếng BN ăn cháo, từ quan đến chế độ ăn sau PT ngày thứ hai ăn theo nhu cầu (nếu khơng có chướng bụng) Nguy táo bón liên quan đến hạn chế BN khơng bị táo bón (hướng dẫn BN vận động sau mổ cách xoa bụng, hướng dẫn BN ăn thức ăn dễ tiêu, ăn nhiều rau, hoa quả, uống nhiều nước) 2.7 Lập kế hoạch chăm sóc: Theo dõi: 15-30 phút/lần - Dấu hiệu sinh tồn - Hô hấp: Tần số thở, nhịp thở, kiểu thở - Tuần hoàn: Dấu hiệu chảy máu, sưng nề, màu sắc da, mạch, huyết áp - Tiêu hóa: Bụng có chướng khơng?thời gian trung tiện?có táo bón khơng?chế độ ăn uống sau mổ, BN nôn - Tiết niệu: Số lượng, màu sắc nước tiểu, tình trạng sonde tiểu - Vận động: Khả vận động sau mổ so với trước mổ - Dẫn lưu: Màu sắc, tính chất, số lượng, đầu nối dẫn lưu - Vết mổ: sưng nề?, dịch thấm băng? - Đau: Mức độ đau, vị trí, tính chất Chăm sóc: - Giữ ấm cho BN - Đo dấu hiệu sinh tồn (kẻ bảng theo dõi) 15-30 phút/lần - Giảm đau cho BN (theo y lệnh) - Thay băng kỳ đầu có đánh giá bác sỹ 31 - Trăn trở BN sau 3-4 tiếng bất động - Vệ sinh miệng - Can thiệp điều dưỡng: Natriclorua 0,9% x 1000ml, truyền tĩnh mạch 40g/phút Cefotaxim 1g x 2g/ngày, tiêm tĩnh mạch (thử tets) Gentamycin 80mg x ống, tiêm tĩnh mạch (thử tets) Nivalin 2,5mg x ống, tiêm bắp thịt sáng, chiều Voltaren75mg x ống, tiêm bắp thịt sáng, chiều Seduxem 10mg x ống, tiêm bắp thịt 21h - Bổ sung dinh dưỡng cho BN: Sau mổ 3-4 tiếng khơng có chướng bụng cho BN ăn cháo - Tập vận động chân, bàn ngón chân tránh cứng khớp - Thay quần áo, ga trải giường Giaó dục sức khỏe: - Hướng dẫn gia đình kết hợp vệ sinh chăm sóc, theo dõi phát biến chứng để kịp thời xử trí - Động viên giải thích cho BN tình trạng bệnh để BN yên tâm kết hợp điều trị 2.8 Thực kế hoạch chăm sóc 9h: Đón BN từ phịng mổ khoa, chuyển BN từ cáng sang giường hậu phẫu Kiểm tra toàn trạng BN: Gọi hỏi đáp ứng tốt Da, niêm mạc bình thường Kêu đau vết mổ, chân tê chưa vận động được, dẫn lưu chảy thông, băng vết mổ khô, tiểu tiện qua sonde (số lượng 150ml) Có rét run, buồn nơn khơng nơn (xử trí : ủ ấm, chườm nóng, cho BN nằm nghiêng đầu sang bên) Ghi hồ sơ, đo dấu hiệu sinh tồn (mạch 90l/p, huyết áp 110/70, nhiệt độ 36,6 độ), lập kế hoạch chăm sóc 9h30: Kiểm tra vận động hai chân: Hai chân vận động co duỗi được, tê Kiểm tra dẫn lưu, vết mổ: Dẫn lưu chảy (15ml màu đỏ đen), băng vết mổ khô, bụng không chướng BN đỡ rét, đỡ buồn nôn 32 Thang Long University Library Ghi hồ sơ, đo dấu hiệu sinh tồn (kẻ bảng theo dõi) 10h: Can thiệp y lệnh: + Truyền dịch: Natriclorua 0,9% x 1000ml + Tiêm kháng sinh: Cefotaxim 1g (thử phản ứng (-)), tĩnh mạch Gentamycin 80mg x 1ống , tĩnh mạch + Tiêm thuốc giảm đau, thuốc bổ thần kinh Voltaren 75mg x 1ống, bắp thịt Nivalin 2,5mg x ống, bắp thịt Ghi hồ sơ, đo dấu hiệu sinh tồn (kẻ bảng theo doĩ) 10h30: Kiểm tra da, niêm mạc bình thường Kiểm tra đầu nối dẫn lưu chặt, dẫn lưu hoạt động tốt Kiểm tra vận động hai chân (2 chân vận động được, tê) Ghi hồ sơ, đo dấu hiệu sinh tồn ( kẻ bảng theo dõi) 11h: Kiểm tra ống thông tiểu, đo 200ml nước tiểu màu vàng Ghi hồ sơ, đo dấu hiệu sinh tồn (kẻ bảng theo dõi) 11h30: Đo lượng dịch truyền vào 500 ml Ringerlactat Ghi hồ sơ, đo dâu hiệu sinh tồn (kẻ bảng theo dõi) 12h: Kiểm tra tình trạng BN: tồn thân ổn định, hai chân vận động co duỗi tốt, gập duỗi bàn ngón chân tốt Vết mổ đỡ đau Dẫn lưu chảy thông Ghi hồ sơ, đo dấu hiệu sinh tồn (kẻ bảng theo dõi) 12h30: Kiểm tra bụng không chướng, không buồn nôn, đau vết mổ Ghi hồ sơ, đo dấu hiệu sinh tồn (kẻ bảng theo dõi) Hình 2.5: Hình ảnh chăm sóc BN sau PT 13h: Tiêm giảm đau cho BN: Voltaren 75mg x 1ống, BT 33 Ghi hồ sơ, đo dấu hiệu sinh tồn (kẻ bảng theo dõi) 13h30: Cho BN nằm nghiêng người, kiểm tra dẫn lưu, băng vết mổ, sonde tiểu Ghi hồ sơ, đo dấu hiệu sinh tồn (kẻ bảng theo dõi) 14h: Kiểm tra tình trạng BN, bụng khơng chướng, trung tiện Cho BN ăn 250ml cháo thịt Ghi hồ sơ, đo dấu hiệu sinh tồn (kẻ bảng theo dõi) 14h30: Can thiệp y lệnh: Tiêm kháng sinh: Cefotaxim 1g x lọ, tĩnh mạch Ghi hồ sơ, đo dấu hiệu sinh tồn (kẻ bảng theo dõi) 15h: Cho BN xúc miệng nước muối, hướng dẫn người nhà kết hợp chăm sóc Ghi hồ sơ, đo dấu hiệu sinh tồn (kẻ bảng theo dõi) 15h30: Giáo dục sức khỏe, hướng dẫn cho BN gia đình người bệnh cách theo dõi phát bất thường xảy vệ sinh chăm sóc cho BN cách hiệu Động viên BN yên tâm điều trị bệnh Ghi hồ sơ, đo dấu hiệu sinh tồn (kẻ bảng theo dõi) 16h: Đo mạch 80 lần/phút, Huyết áp 120/80 mmHg, nhiệt 37 độ, thở 20 lần/phút Ghi hồ sơ, bàn giao kíp trực theo dõi chăm sóc kế hoạch Hình 2.6: Hình ảnh BN đeo đai tập sau PT ngày 2.9 Lượng giá: lúc 16h30 phút ngày 15.11 2012 - BN đỡ đau vết mổ sau dung thuốc giảm đau - Vết mổ theo dõi thường xuyên 34 Thang Long University Library - BN khơng cịn lo lắng tình trạng bệnh - Dấu hiệu sinh tồn ổn định - Hai chân vận động co duỗi tốt, gấp bàn ngón tốt, chân trái đỡ đau so với trước mổ - Can thiệp y lệnh an toàn - BN gia đình biết cách tập vận động tránh cứng khớp 35 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu để viết chuyên đề “Theo dõi, chăm sóc bệnh nhân sau mổ vị đĩa đệm cột sống thắt lưng”, chúng tơi đưa số kết luận sau: 1- TVĐĐCSTL bệnh thường gặp, số lượng phải PT ngày tăng, PT mang lại kết tốt nhiên có tai biến biến chứng xảy sau PT Việc theo dõi, phát hiện, xử trí kịp thời biến chứng góp phần quan trọng vào thành cơng ca PT 2- Các tai biến biến chứng xảy sau phẫu thuật là: Tụt huyết áp (do tác dụng thuốc gây tê, máu ), liệt vận động, dò dịch não tủy, nhiễm trùng vết mổ, chảy máu Quy trình chăm sóc BN sau mổ giúp cho người ĐD nhận định đưa kế hoạch cụ thể để chăm soc người bệnh cách hiệu 36 Thang Long University Library Mục lục ĐẶT VẤN ĐỀ PHẦN TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu cột sống vùng thắt lưng 1.1.1 Đốt sống 1.1.2 Ống sống tuỷ sống 1.1.3 Đĩa đệm 1.1.4 Lỗ ghép 1.2 Chức sinh lý đĩa đệm cột sống thắt lưng 1.2.1 Chức giảm xóc 1.2.2 Chức làm trục cột sống 1.2.3 Chức tạo hình dáng cột sống 1.3 Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 1.3.1 Khái niệm 1.3.2 Nguyên nhân 1.3.3 Cơ chế bệnh sinh 1.4 Lâm sàng bệnh lý TVĐĐCSTL 10 1.4.1 Hội chứng cột sống 10 1.4.2 Hội chứng đè ép rễ thần kinh 10 1.5 Chẩn đốn hình ảnh 11 1.5.1 X quang cột sống thắt lưng thường quy 11 1.5.2 Chụp bao rễ thần kinh 11 1.5.3 Chụp cộng hưởng từ (CHT) 12 1.6 Phân loại thể bệnh TVĐĐ 12 1.6.1 TVĐĐ thể thông thường 12 1.6.2 TVĐĐ thể khác thường 13 1.7 Tiến triển: 13 1.8 Điều trị 14 1.8.1 Điều trị nội khoa 14 1.8.2 Các phương pháp can thiệp tối thiểu 14 1.8.3 Điều trị PT 14 1.9 Tai biến biến chứng phẫu thuật TVĐĐCSTL: 16 1.9.1 Tai biến, biến chứng vô cảm 16 1.9.2 Các tai biến, biến chứng PT 16 1.10 Kết phẫu thuật: 16 PHẦN CHĂM SĨC VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN SAU MỔ THỐT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG 18 2.1 Khái quát vai trò điều dưỡng 18 2.2 Chuẩn bị BN trước mổ 19 2.2.1 Ngày trước mổ 19 2.2.2 Sáng ngày mổ 20 2.3 Chăm sóc sau mổ 20 2.4 Quy trình theo dõi chăm sóc BN sau mổ: 21 2.4.1 Trong 24h đầu sau mổ 21 2.4.2 Từ thứ 25 BN viện 25 2.4.3 Thực kế hoạch chăm sóc Error! Bookmark not defined 2.4.4 Đánh giá tình trạng người bệnh sau mổ chăm sóc: Error! Bookmark not defined KẾ HOẠCH CHĂM SÓC 28 Hành 28 Chuyên môn 28 2.1 Lý vào viện: 28 2.2 Bệnh sử: 28 2.3 Tiền sử thân gia đình: 29 2.4 Chẩn đoán y khoa: 29 2.5 Nhận định : 29 Thang Long University Library 2.5.1 Toàn trạng: 29 2.5.2 Các hệ thống quan: 30 2.5.3 Các vấn đề khác: 30 2.5.4 Tham khảo hồ sơ bệnh án: 30 2.6 Chẩn đoán diều dưỡng 30 2.7 Lập kế hoạch chăm sóc: 31 2.8 Thực kế hoạch chăm sóc 32 2.9 Lượng giá (đánh giá): lúc 16h30 phút ngày 15.11 2012 34 KẾT LUẬN 36 ... đĩa đệm cổ ngực Dày nhân nhầy đĩa đệm L4 đĩa đệm L5[6] Nhân nhầy đĩa đệm không nằm trung tâm mà nằm 1/3 sau cột sống Ở vị trí nhân nhầy đĩa đệm tạo dáng cho cột sống ưỡn trước, nhiên mà đĩa đệm. .. vững cột sống Kết hợp với chứng loãng xương nên cột sống người già thường bị gù[6] 1.3 Bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 1.3.1 Khái niệm Thoát vị đĩa đệm chuyển dịch nhân nhầy đĩa đệm. .. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu để viết chuyên đề ? ?Theo dõi, chăm sóc bệnh nhân sau mổ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng? ??, đưa số kết luận sau: 1- TVĐĐCSTL bệnh thường gặp, số lượng phải PT ngày tăng,