NGUYỄN THỊ MAI HƢƠNG NGHIÊN CỨU CHỈ SỐ MELD TRONG TIÊN LƢỢNG BỆNH NHÂN XƠ GAN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Trần Ngọc Ánh HÀ NỘI - 2011 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, môn nội trường Đại học Y Hà Nội Ban giám đốc bệnh viện Bạch Mai Khoa tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai Ban Giám đốc, khoa nội nghề nghiệp Bệnh viện Thanh Nhàn Đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới: TS Trần Ngọc Ánh, Bộ môn Nội tổng hợp, người thầy trực tiếp dạy dỗ, hướng dẫn q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lịng cảm ơn chân thành tới: PGS.TS Đào Văn Long, Chủ nhiệm khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai; TS Nguyễn Thị Vân Hồng-phó chủ nhiệm khoa tiêu hóa, mơn Nội, người thầy tận tình dạy dỗ, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi học tập hồn thành luận văn Tơi xin gửi tình cảm u thương tới người thân gia đình ln bên tôi, an ủi động viên chia sẻ tơi lúc khó khăn để tơi n tâm học tập Cuối xin cảm ơn anh chị, bạn cao học nội 18 toàn thể bạn bè động viên giúp đỡ sống học tập Hà Nội, ngày tháng 11 năm 2011 Học viên Bùi Thị Thu Hà MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Những vấn đề chung xơ gan 1.2 Các yếu tố tiên lƣợng xơ gan 13 1.3 Ứng dụng số MELD tiên lƣợng bệnh nhân xơ gan 20 1.4 Tình hình nghiên cứu số MELD xơ gan 23 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 26 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 27 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân xơ gan 30 3.2 Chỉ số MELD tiên lƣợng bệnh 35 3.3 Mối liên quan MELD số Child- Pugh 40 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 44 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 44 4.2 Chỉ số MELD bệnh nhân xơ gan 47 4.3 Mối liên quan MELD CTP 54 KẾT LUẬN 58 KIẾN NGHỊ 58 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH M ỤC B ẢNG Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi 30 Bảng 3.2: Đặc điểm triệu chứng lâm sàng chung 31 Bảng 3.3: Đặc điểm chức gan 32 Bảng 3.4: Đặc điểm chức thận 33 Bảng 3.5: Đặc điểm công thức máu 33 Bảng 3.6: Đặc điểm dịch cổ trƣớng 34 Bảng 3.7: Đặc điểm nội soi dày thực quản 34 Bảng 3.8: Đặc điểm tiền sử nghiện rƣợu nhiễm virus 34 Bảng 3.9: Chỉ số MELD tiến triển bệnh ngày: Sống, tử vong 35 Bảng 3.10: độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV, NPV với số điểm cắt MELD dự kiến 36 Bảng 3.11: Điểm cắt MELD = 27 tỷ lệ BN sống tử vong 37 Bảng 3.12 Chỉ số MELD tiến triển bệnh 30 ngày: Sống, tử vong 37 Bảng 3.13: Độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV NPV với số điểm cắt MELD dự kiến 38 Bảng 3.14: Điểm cắt MELD = 20 tỷ lệ BN sống tử vong 39 Bảng 3.15: MELD XHTH 39 Bảng 3.16: MELD hội chứng gan thận 40 Bảng 3.17: MELD NTDCT 40 Bảng 3.18: Chỉ số MELD số Child- Pugh 41 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Biểu đồ 3.2 Biểu đồ 3.3 Biểu đồ 3.4 Biểu đồ 3.5 Biểu đồ 3.6 Biểu đồ 3.7 Biểu đồ 3.8 Biểu đồ 3.9 : Sự phân bố theo nhóm tuổi 31 : Phân bố bệnh nhân theo giới: 31 : Điểm MELD trung bình nhóm sống tử vong 36 : Đƣờng cong ROC điểm MELD tiên lƣợng tử vong 37 : Điểm MELD trung bình nhóm sống tử vong 38 : Đƣờng cong ROC điểm MELD tiên lƣợng tử vong 39 : Sự phân bố bệnh nhân xơ gan theo phân loại Child- Pugh 41 : Điểm MELD trung bình bệnh nhân xơ gan theo phân loại CP 42 : Mối tƣơng quan CP MELD 42 ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan bệnh thƣờng gặp Việt Nam nƣớc giới, chiếm hàng đầu bệnh lý gan mật (khoảng 19%) [9] Xơ gan nhiều nguyên nhân gây nên nhƣ viêm gan virus, rƣợu, bệnh lý đƣờng mật nhƣ sỏi mật, viêm xơ hóa đƣờng mật, viêm gan tự miễn Tuy nhiên chƣa có số liệu xác tỷ lệ bệnh nhân xơ gan bệnh thƣờng biểu cách thầm lặng nƣớc ta bệnh thƣờng phát có biến chứng Theo Anand BS, khoảng gần 30% đến 40% trƣờng hợp xơ gan phát đƣợc mổ tử thi [14] Tỷ lệ tử vong xơ gan cao, Mỹ 100.000 dân có 12 đến 15 ngƣời chết xơ gan [14] Ở nƣớc ta tỷ lệ bệnh nhân xơ gan tử vong bệnh viện ƣớc tính khoảng 27.7% [4] Nguyên nhân tử vong bệnh nhân xơ gan chủ yếu biến chứng nhƣ: Hội chứng não gan, xuất huyết tiêu hóa, hội chứng gan thận, xơ gan ung thƣ hóa hay nhiễm trùng… Ghép gan bƣớc thay đổi lớn điều trị xơ gan nhƣng thực đƣợc nƣớc phát triển [82] Và lƣợng bệnh nhân danh sách chờ đƣợc ghép đơng [6] Chỉ riêng Mỹ, gần có 90.000 bệnh nhân chờ đƣợc ghép gan Vấn đề đặt bác sỹ cần phải phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng bệnh, nguy tử vong để xếp các bệnh nhân cần đƣợc ghép gan sớm hay trì hỗn Hơn 30 năm qua bảng phân loại Child Pugh đƣợc sử dụng rộng rãi nhiều nƣớc giới để dự báo tỷ lệ tử vong bệnh nhân xơ gan [8] Tuy nhiên bảng phân loại có hạn chế việc dự báo nguy tử vong thời gian ngắn Có nhiều bảng điểm khác nhằm đánh giá tiên lƣợng xơ gan nhƣng khả sử dụng tùy thuộc vào khả bảng điểm có đƣa đƣợc dự báo tỷ lệ tử vong bệnh nhân xơ gan không, bảng điểm phức tạp, không áp dụng đƣợc rộng rãi lâm sàng [58,37,58,59, 86,96,101,114,117] Gần đây, số MELD (Model for End Stage Liver Disease) đƣợc nhắc đến nhƣ yếu tố tiên lƣợng tỷ lệ tử vong bệnh nhân xơ gan danh sách chờ ghép gan Mỹ Sau đó, số đƣợc nƣớc Châu Âu Nam Mỹ sử dụng thay bảng điểm Child Pugh để phân loại bệnh nhân danh sách chờ ghép gan.Trên giới có nhiều nghiên cứu đánh giá giá trị điểm MELD tiên lƣợng tỷ lệ tử vong bệnh nhân xơ gan Ở Việt Nam, ứng dụng số MELD để đánh giá nguy nặng tỷ lệ tử vong bệnh nhân xơ gan chƣa đƣợc nghiên cứu nhiều Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu để tài: ―Nghiên cứu số MELD tiên lượng bệnh nhân xơ gan”, nhằm mục tiêu sau: Đáng giá số MELD bệnh nhân xơ gan Đối chiếu số MELD so với bảng phân loại Child- Pugh tiên lượng bệnh nhân xơ gan CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 Những vấn đề chung xơ gan: Những phản ứng gan trƣớc tác nhân xâm phạm khác dẫn tới hình thành tổn thƣơng xơ hóa[2] Sự xơ hóa lan tỏa, tiến triển, xâm lấn làm đảo lộn cấu trúc gan hình thành xơ gan Xơ gan nhiều nguyên nhân gây giai đoạn cuối nhiều bệnh gan mạn tính Dù nguyên nhân nào, theo hội nghị quốc tế gan họp LaHabana 1956, xơ gan bao gồm năm đặc điểm tổn thƣơng mô bệnh học sau [9]: - Tổn thƣơng hoại tử thối hóa tế bào nhu mô gan - Tái tạo tế bào gan thành hạt - Xơ tăng sinh lan tỏa - Tổn thƣong lan tỏa toàn gan - Đảo lộn cấu trúc tiểu thủy gan 1.1.1 Dịch tễ học xơ gan: Xơ gan đƣợc Laenec mô tả lần vào năm 1819 bệnh nhân xơ gan uống rƣợu nên cịn đƣợc gọi xơ gan Laenec, ơng nhận thấy tổn thƣơng khoảng cửa có nốt tân tạo nhỏ, đại thể có hạt đầu đanh nhỏ rải khắp mặt gan nên gọi xơ gan cửa, xơ gan hạt bé Loại xơ gan thƣờng gặp nƣớc Âu Mỹ (ở Pháp chiếm tới 55-75%) [4] Còn Việt Nam nƣớc phát triên chủ yếu gặp loại xơ gan sau hoại tử Loại xơ gan thƣờng xảy sau bị viêm gan virus đặc biệt viêm gan virus B viêm gan virus C gọi xơ gan sau viêm gan Ở Việt Nam có đến 40% bệnh nhân xơ gan có biểu bệnh gan tiền sử [4] Ngồi loại xơ gan viêm gan, rƣợu, Việt Nam gặp số loại xơ gan khác nhƣ: Xơ gan mật, xơ gan lách to kiểu Banti, xơ gan tim, xơ gan nhiễm độc thuốc, hóa chất… Xơ gan có tiên lƣợng xấu, số bệnh nhân xơ gan rƣợu sống năm dƣới 50%, 75% bệnh nhân xơ gan sau hoại tử tử vong vịng 1-5 năm Theo tài liệu nƣớc, có tới 69% bệnh nhân tử vong năm đầu, 85% tử vong sau năm có 8,3% sống năm Ở bệnh viên Bạch Mai, số bệnh nhân sống đƣợc sau năm chiếm tỷ lệ 6,6% [4] Ngày nay, tỷ lệ cao 1.1.2 Các nguyên nhân gây xơ gan - Viêm gan virút: Virút viêm gan B C gây lên bệnh gan mạn tính dẫn đến xơ gan - Bệnh gan rƣợu: Uống nhiều rƣợu thời gian dài (>5 năm) dẫn đến phá hủy gan - Viêm gan tự miễn - Các bệnh gan rối loạn chuyển hóa nhƣ nhiễm sắt (Hetochromatosis), bệnh Wilson, thiếu alpha-1- antitrypsin [14] - Các bệnh gan nguyên nhân đƣờng mật: Xơ gan ứ mật tiên phát hay thứ phát, viêm xơ hóa đƣờng mật tiên phát, bệnh gan gây thuốc [10] 1.1.3 Đặc điểm lâm sàng: Biểu lâm sàng xơ gan trải qua hai giai đoạn: Giai đoạn sớm xơ gan bù, giai đoạn muộn xơ gan bù [9,14] Ở giai đoạn sớm triệu chứng lâm sàng thƣờng nghèo nàn, bệnh nhân làm việc bình thƣờng, có đau nhẹ hạ sƣờn phải, bụng chƣớng hơi, gan to mềm, lách mấp mé bờ sƣờn, giãn mao mạch dƣới da Để chẩn đoán bệnh giai đoạn cần làm xét nghiệm thăm dò chức gan, soi ổ bụng sinh thiết [14] Ở giai đoạn muộn biểu hai hội chứng: Tăng áp lực tĩnh mạch cửa suy chức gan Hội chứng suy chức gan: * Toàn thân: - Mệt mỏi, ăn - Phù hai chi dƣới, phù trắng mềm ấn lõm, lúc đầu phù kín đáo mắt cá hay mu bàn chân, sau tiến triển lên dần cẳng chân - Biểu da: Vàng da ứ mật, da xạm lắng đọng sắc tố hay ứ sắt, mẩn ngứa, có mạch Thƣờng vàng da vàng mắt kín đáo, nhiên xơ gan nặng, xơ gan ứ mật triệu chứng hồng đảm có lại bật - Có thể xuất huyết dƣới da, niêm mạc nhƣ chảy máu mũi, chảy máu chân răng, trƣờng hợp nặng xuất huyết nội tạng nhƣ đái máu, xuất huyết màng não - Có thể thiếu máu từ nhẹ đến nặng, đặc biệt trƣờng hợp xuất huyết tiêu hóa (XHTH) * Tiêu hóa: - Rối loạn tiêu hóa nhƣ đầy bụng khó tiêu, đại tiện phân lỏng * Biểu nội tiết: - Vú to, liệt dƣơng nam giới, rối loạn kinh nguyệt nữ giới Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: - Tuần hồn bàng hệ: Thƣờng gặp, đơi kín đáo phát đƣợc bệnh nhân ngồi dậy thấy lờ mờ mũi ức hạ sƣờn phải, kiểu tuần hoàn bàng hệ cửa chủ - Cổ trƣớng: Gặp mức độ từ (chỉ phát dƣới siêu âm) đến nhiều Là loại cổ trƣớng dịch thấm, cổ trƣớng tái phát nhanh biểu suy gan nặng 10 - Lách to: Thƣờng mấp mé bờ sƣờn, nhƣng lách to - Xuất huyết tiêu hóa: Thƣờng giãn vỡ tĩnh mạch thực quản (TMTQ) - Có thể gặp trĩ, biến chứng XHTH thấp vỡ búi trĩ 1.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng: * Sinh hóa máu: - Protid máu giảm, đặc biệt albumin giảm nhiều, tỷ lệ albumin/globulin đảo ngƣợc - Billirubin tăng trực tiếp lẫn gián tiếp, trực tiếp tăng nhiều - Đƣờng máu giảm - Cholesterol máu giảm - Ure, creatinin bình thƣờng, tăng có suy thận - Transaminase tăng có hủy hoại tế gan * Cơng thức máu: Thƣờng có thiếu máu đẳng sắc, có chảy máu tiêu hóa gây thiếu máu nhƣợc sắc * Đơng máu: Giảm yếu tố đông máu, xét nghiệm thƣờng giảm tỷ lệ prothrombin * Dịch cổ trƣớng: Dịch thấm, Rivalta âm tính * Siêu âm: Nhu mơ gan không đều, bờ gan mấp mô, tĩnh mạch cửa giãn, phát lách to, tĩnh mạch lách giãn * Nội soi dày thực quản: Thƣờng có giãn tĩnh mạch thực quản hay giãn tĩnh mạch phình vị * Soi ổ bụng sinh thiết gan: Gan thƣờng nhạt mầu, bề mặt lần sần, trƣờng hợp nghi ngờ cần sinh thiết gan để chẩn đoán xác định 1.1.5 Các biến chứng thường gặp xơ gan: - XHTH - Hôn mê gan - Nhiễm trùng: Nhiễm trùng gặp phổi, đƣờng tiêu hóa, dịch cổ trƣớng hay nhiễm khuẩn huyết - Ung thƣ hóa - Hội chứng gan thận 1.1.5.1 Xuất huyết tiêu hóa: Là biến chứng thƣờng gặp xơ gan Nếu không đƣợc điều trị dự phòng tỷ lệ XHTH giãn vỡ TMTQ lần đầu dao động từ 15-68% thời gian theo dõi năm 10 55 Biến định lƣợng 3/5 3/3 Cách chọn lựa biến Kinh nghiệm Thống kê Phƣơng pháp tính tốn Khơng Có Sự thay đổi chủ quan Có Khơng ngƣời đánh giá Sự chuyển biến logic Khơng Có biến Sự thay đổi biến ảnh Khơng Có hƣởng đến điểm Theo tác giả MELD cịn lợi tiên lƣợng bệnh nhân xơ gan phải phẫu thuật bệnh nhân xơ gan k hóa phẫu thuật cắt bỏ khối u Tuy nhiên MELD có nhƣợc điểm: Các nghiên cứu giới cho thấy MELD đánh giá khơng xác tiên lƣợng xơ gan 15-20% trƣờng hợp, số số có giá trị tiên lƣợng xơ gan chƣa đƣợc tính đến nhƣ: cổ trƣớng, bệnh não gan, biến chứng xơ gan, khối u gan gan xơ Chính theo nghiên cứu giới đánh giá thời điểm ngắn nhƣ ngày, 30 ngày MELD tỏ ƣu việt CP tiên lƣợng phân loại bệnh nhân nhiên thời điểm xa tháng hai bảng điểm tƣơng tự Nghiên cứu cho thấy MELD CTP có mối liên quan tuyến tính chặt chẽ theo phƣơng trình y = 6,94 + 0,752x, với y giá trị CP, x giá trị MELD, hệ số tƣơng quan r = 0,752, p < 0,001 Kết phù hợp với nghiên cứu giới: CTP MELD có mối liên quan với nhau, r thay đổi tùy theo tác giả: 0,6-0,8 Tuy nhiên với thời gian nghiên cứu chƣa đến năm, đánh giá tiên lƣợng BN xơ gan thời điểm ngày 30 ngày nên chƣa có điều kiện để đánh giá đầy đủ MELD CTP tiên lƣợng BN xơ gan Nghiên cứu Wiesner [111] công bố năm 2003 khẳng định giá trị MELD so với CP tiên lƣợng bệnh nhân xơ gan thời điểm ngắn tháng Malinchoc cộng cho thấy MELD có giá trị tiên lƣợng tốt thời điểm tháng với AUROC=0,84 so với CP=0,7 nhƣng thời điểm tháng, 12 tháng giá trị bảng điểm nhƣ Angermayr đồng nghiệp nghiên cứu 475 bệnh nhân xơ gan làm TIPS nhận thấy MELD có giá trị CP tiên lƣợng bệnh nhân xơ gan thời điểm tháng nhƣng thời điểm tháng, năm hai bảng điểm có giá trị nhƣ [15] Botta cộng nghiên cứu 129 bệnh nhân xơ gan đánh giá tiên lƣợng năm, tác giả khẳng định có mối liên quan chặt chẽ với r= 0,817, p