Đang tải... (xem toàn văn)
Luận văn Ung thư tuyến giáp dịch tễ học – chẩn đoán – điều trị
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. LỊCH SƯÛ :[17][12]J.Beck có lẽ là người đầu tiên báo cáo một trường hợp ung thư tuyến giáp vào năm 1883.Về phương diện phẫu thuật, Galen (160-200 AD) đã mổ các trường hợp bướu giáp và ghi nhận có biến chứng liệt thần kinh hồi thanh quản.Albucasis (950 AD), ở Zahra (Á Rập), là người đầu tiên cắt tuyến giáp thành công. Tuy nhiên, thành công này chỉ xảy ra trong muôn một, vì hầu hết các bệnh nhân này chắc chắn sẽ bò tử vong vì xuất huyết và nhiễm trùng.1791 Pierre Desault bắt đầu thực hiện cắt giáp, đến 1870 báo cáo 70 trường hợp với tỉ lệ tử vong 41%.1882 Reverdin tạo ra phù niêm thực nghiệm qua cắt giáp toàn phần. Đến 1890 Murray và Howitz đã dùng trích tinh tuyến giáp để điều trò phù niêm.1877 Billroth ở Vienna, đã thực hiện cắt giáp, tỉ lệ tử vong giảm xuống còn 8%; nhờ các tiến bộ về gây mê, phương pháp vô trùng và kỹ thuật cầm máu được áp dụng. Ông cũng nêu ra các biến chứng liệt thàn kinh hồi thanh quản, suy tuyến phó giáp.Tuy nhiên, nổi bật hơn cả là Theoder Kocher, giáo sư về phẫu thuật ở Berne (Thụy Só), là người tiên phong trong phẫu thuật tuyến giáp. Năm 1887 ông đã thực hiện hơn 4000 trường hợp cắt giáp với tỉ lệ tử vong khoảng 4,5/2000. Ông đưa ra nguyên tắc mổ tỉ mỉ, bảo tồn thần kinh hồi thanh quản và tuyến phó giáp; và xác đònh rằng cắt giáp toàn phần sẽ gây 6 ra suy giáp. Để tránh biến chứng này, ông khuyên nên cắt giáp gần toàn phần. Chính những đóng góp q giá này, ông đã xứng đáng nhận giải thưởng Nobel vào năm 1909.ƠÛ Hoa Kỳ, W.S.Halsted cũng đã phát triển kỹ thuật cắt giáp của chính ông sau nhiều cơ hội tiếp xúc với Kocher.1924 Theoder Kocher đã mô tả các trường hợp ung thư tuyến giáp và đưa ra cách điều trò. Tuy nhiên, 1925 Breiter cho rằng ung thư tuyến giáp sẽ giết chết người bệnh trong vòng 1 năm. Năm 1938 Urban ghi nhận điều trò ung thư tuyến giáp chỉ là một cơ may.Trong suốt 50 năm đầu của thế kỷ 20, các nhà bệnh học nghiên cứu về ung thư tuyến giáp cũng bò rối lên vì tính chất phức tạp của loại bệnh này. Cho đến khi có sự phát triển về đồng vò phóng xạ I131, giúp cho hiểu rõ hơn trong việc chẩn đoán và điều trò. 2. GIẢI PHẪU HỌC TUYẾN GIÁP [14],[42],[47],[36]Tuyến giáp có hình như một con bướm xòe cánh, với hai cánh bướm là hai thùy bên, đi từ trung điểm sụn giáp đến vùng sụn khí quản số 6, còn thân bướm ở giữa là eo giáp nằm ngay trước vòng sụn khí quản 2,3,4.Có 50-80% trường hợp có một thùy thứ 3 gọi là thùy tháp (tháp La louette) đi từ bờ trên eo giáp, lệch trái đường giữa đi lên, dính với xương móng bởi một 7Hình 1. Tuyến giáp dải sợi liên kết không có mạch máu, đó là di tích của ống giáp lưỡi trong thời kỳ phôi thai.Tuyến giáp bình thường màu hồng, hơi đỏ, mềm, bề mặt trơn láng, đôi khi có những rãnh phân cách nhỏ, có thể rõ ràng, tạo nên các tiểu thùy rõ, thường thấy ở mặt sau tuyến giáp nhất là ở gần cực dưới, khiến ta có thể lầm với bướu tuyến của tuyến phó giáp.Trọng lượng tuyến giáp là 0,3 gram/kg thể trọng[14], hay 25-30g thay đổi trong khoảng 10-50 g, tùy theo chủng tộc, đòa lý, giai đoạn sinh lý của cơ thể (dậy thì, có thai, cho con bú : tuyến giáp có thể tăng trọng lượng và kích thước).Thùy bên có hình tháp với kích thước : cao 5-8 cm, rộng 2-4 cm, dài 1-2,5 cm. 2.1.Liên quan : Phía trước eo giáp từ nông đến sâu là da; mô dưới da; cơ bám da cổ; lá nông mạc cổ (còn gọi là cân cổ nông); lá trước khí quản mạc cổ (còn gọi là cân cổ giữa) bao các cơ dưới móng. Phía sau eo giáp là vòng sụn khí quản 2,3,4. Thùy bên: Phía trước ngoài 8Hình 2. Thiết đồ cắt ngang đốt sống cổ 6 Hình 3. Các cơ trước giáp của thùy bên từ nông đến sâu là cơ ức- đòn chũm, cơ vai móng, cơ ức móng, cơ ức giáp, hai cơ này nằm trong cân cổ giữa. Phía sau ngoài thùy bên là bao cảnh với các thành phần của nó: động mạch cảnh chung, tónh mạch cảnh trong, thần kinh lang thang (nằm trong góc nhò diện của động mạch cảnh chung và tónh mạch cảnh trong). Phía trong của thùy bên là sụn giáp, sụn nhẫn, cơ nhẫn giáp, mặt ngoài các sụn khí quản, cơ khít hầu dưới, thực quản. Mặt sau thùy bên là thần kinh hồi thanh quản và tuyến phó giáp.2.2.Phương tiện cố đònh :[14],[42],[47]Tuyến giáp được bao phủ bởi hai bao: bao xơ bên ngoài và mạc tạng bên trong. Mạc tạng dính sát vào nhu mô giáp từ đó cho ra những vách xơ, chia tuyến giáp không hoàn toàn thành các tiểu thùy. Giữa hai bao (bao xơ và mạc tạng) là lớp mô liên kết lỏng lẻo, rất dễ bóc tách, có mạch máu và thần kinh tuyến phó giáp đi bên trong. Đặc điểm này được ứng dụng trong phẫu tích tuyến giáp.Bên cạnh các phương tiện cố đònh như mạch máu, mô liên kết quanh tuyến, sự tiếp xúc chặt chẽ với các cơ dưới móng, cơ ức đòn chũm, tuyến giáp còn được cố đònh vào sụn thanh quản, khí quản bởi các dây chằng.Một dây chằng giữa (dây chằng giữa Gruber, còn gọi là dây chằng treo) nối phần trên mặt sau của eo với mặt trước sụn nhẫn và mặt trước vòng sụn khí quản 1- 2 (và dây chằng nhẫn khí quản, dây chằng liên sụn khí quản). Phần dưới eo giáp gắn vào mặt trước khí quản bởi một mô liên kết lỏng lẻo.9 Hai dây chằng bên (dây chằng bên trong Gruber, dây chằng Berry) đi từ mặt trong mỗi thùy đến các vòng sụn khí quản 1,2,3, và đôi khi đến sụn nhẫn.Do các dây chằng này, tuyến giáp di động cùng với thanh quản, khí quản, thực quản.Khi nuốt điều này giúp phân biệt bướu giáp với các bướu ở giữa cổ khác, như bọc dạng bì, bọc bã.2.3.Mạch máu:2.3.1Động mạch tuyến giáp:Với lưu lượng máu chảy qua 5ml/ gram tuyến giáp/ phút [42], tuyến giáp là một trong những vò trí được cấp máu nhiều nhất trong cơ thể: gấp 3 lần lượng máu qua não, gấp 6 lần lượng máu qua thận[47]. Sự cấp máu thông qua: Hai cặp động mạch giáp trên và động mạch giáp dưới. Một động mạch giáp dưới cùng (động mạch giáp giữa hay động mạch giáp giữa Nebauer) không hằng đònh.Động mạch giáp trên:Là động mạch lớn nhất, xuất phát từ mặt trước động mạch cảnh ngoài, ngay chỗ chia đôi của động mạch cảnh chung hoặc ngay dưới đỉnh sừng lớn xương móng. Động mạch này đi phía ngoài cơ khít hầu dưới, đi song song và phía ngoài thần kinh thanh quản ngoài cho các nhánh bên (nhánh dưới móng, nhánh đến cơ ức – đòn chũm, nhánh thanh quản trên) rồi đến cực trên tuyến giáp bằng 3 nhánh tận:Nhánh trước (nhánh ngoài): cấp máu cho mặt trước ngoài thùy bên10 Nhánh sau: nối với nhánh sau của động mạch giáp dưới tạo nên vòng nối dọc sau thùy bên.Nhánh trong (nhánh eo): đi dọc sườn xuống của bờ trong thùy bên, đến eo giáp nối với nhánh trong của động mạch giáp trên bên đối diện, tạo nên vòng nối trên eo (không hằng đònh).Động mạch giáp dưới: Xuất phát từ thân giáp cổ, nhánh của động mạch dưới đòn, động mạch giáp dưới đi dọc bờ trước của cơ bậc thang trước, đến ngang sụn nhẫn thì quặt ra sau bao cảnh, vào trong, đến giữa mặt sau thùy giáp, rồi đổ về phía cực dưới mặt sau thùy bên rồi cho 3 nhánh tận: Nhánh trong: đi trong dây chằng bên, cho ra các nhánh như khí quản, thanh quản, cấp máu cho nửa trên khí quản. Nhánh sau: đi ở mặt sau thùy bên, tạo với nhánh sau của động mạch giáp trên một vòng nối dọc sau. Nhánh dưới: đi dọc sườn lên của bờ trong thùy bên tuyến giáp, tạo với nhánh dưới của động mạch giáp dưới bên đối diện thành vòng nối dưới eo giáp.11 Động mạch giáp dưới cùng: (còn gọi là động mạch giáp giữa hay động mạch giáp giữa Nébauer). Xuất phát từ cung động mạch chủ hoặc thân động mạch tay đầu, đi trước khí quản và tận cùng ở eo giáp.2.3.2Tónh mạch tuyến giáp: Các tónh mạch tuyến giáp tạo thành đám rối tónh mạch ở mặt trước ngoài mỗi thùy tuyến giáp, dẫn lưu máu tónh mạch về các tónh mạch giáp trên, giáp giữa, giáp dưới và giáp dưới cùng. Ngoại trừ tónh mạch giáp trên đi theo động mạch giáp trên, còn các tónh mạch giáp còn lại không đi theo động mạch. Tónh mạch giáp trên:Xuất phát từ cực trên tuyến giáp, đi song song và bên ngoài động mạch giáp trên, đổ gián tiếp vào động mạch cảnh trong qua thân tónh mạch giáp lưỡi mặt hoặc trực tiếp vào tónh mạch cảnh trong. Tónh mạch giáp giữa: Xuất phát từ giữa bờ ngoài thùy bên, đi ngang qua động mạch cảnh chung, đổ vào tónh mạch cảnh trong. Tónh mạch giáp dưới : Đi xuống trước khí quản, có thể nối với nhau tạo nên một đám rối tónh mạch trước khí quản, rồi đổ về tónh mạch tay đầu.12Hình 5. Tuyến giáp và tuyến phó giáp ((nhìn sau)Hình 4. Tuyến giáp và mạch máu tuyến giáp (nhìn trước) Tónh mạch giáp dưới cùng:Nếu hiện diện sẽ đổ về tónh mạch tay đầu trái.2.4Mạch bạch huyết : Bên trong tuyến, hạch bạch huyết tiếp xúc chặt chẽ với các nang tuyến tạo thànhmột mạng lưới bạch huyết phong phú, tập trung thành các kênh bạch huyết đi trong vách các tiểu thùy. Các kênh này tập hợp ở vùng vỏ bao tuyến giáp thành 6 nhóm, đi theo các động mạch giáp: Thân bạch huyết giữa trên: đi lên phía trước thanh quản và đi chéo ra bên đổ vào hạch dưới cơ nhò thân (hạch Kuttner) của nhóm hạch cảnh trong. Trong 50% trường hợp, bạch huyết này đi qua hạch trung giannằm ở màng giáp nhẫn gọi là hạch trước. Thân bạch huyết giữa dưới: đi theo tónh mạch giáp dưới đổ về nhóm hạch trước khí quản. Một số bạch huyết lại đổ trực tiếp vào một hạch lớn ở chỗ nối của thân tónh mạch tay đầu. Thân bạch huyết sau dưới (bạch huyết từ mặt sau cực dưới): sẽ đổ vào nhóm hạch hồi thanh quản cùng bên, cho nhánh nối bạch huyết với chuỗi hạch trước khí quản. Thân bạch huyết bên: từ thùy bên đổ về các hạch nhóm cảnh cao, cảnh giữa, cảnh dưới. Thân bạch huyết sau trên: hiện diện trong 20% trường hợp, đi từ vùng sau trên của thùy bên đi lên, qua thành bên hầu, đổ về nhóm hạch sau hầu.Phân chia nhóm hạch vùng cổ: [32]Nhóm 1 (nhóm hạch dưới hàm- dưới cằm): Các hạch nằm giữa bụng trước cơ hai thân và trên xương móng.13 Nhóm 2 (hạch dọc tỉnh mạch hầu trong nhóm cao): Các hạch nằm quanh phần trên của tỉnh mạch hầu trong và phần trên của thần kinh gai, trãi dài từ nền sọ đến chổ chia đôi của động mạch cảnh hoặc xương móng. Giới hạn sau là bờ sau cơ ức đòn chủm.giới hạ trước là bờ ngoài cơ ức móng.Nhóm 3 (hạch dọc tónh mạch hầu trong nhóm giữa): Các hạch nằm quanh tónh mạch hầu trong, từ bờ dưới xương móng đến màng nhẩn giáp. giới hạn trước và sau giống nhóm 1.Nhóm 4 (hạch dọc tónh mạch hầu trong nhóm thấp):Các hạch nằm quanh phần thấp của tónh mạch hầu trong từ bờ dưới màng nhẩn giáp đến xương đòn.giới hạn trước sau giống nhóm 3.Nhóm 5 (nhóm hạch tam giác cổ sau): Nhóm hạch nằm quanh phần thấp của thần kinh gai và dọc theo các mạch ngang cổ nằm trong tam giác cổ sau.Nhóm 6 : mô tả các hạch trong ngăn cổ trước. Nhóm này gồm các hạch xung quanh các tạng ở đường giữa cổ từ xương móng đến khuyết ức. ƠÛ mỗi bên, giới hạn ngoài là bờ trong bao cảnh. Các hạch trong ngăn này bao gồm hạch quanh tuyến giáp, hạch cạnh khí quản, hạch dọc theo thần kinh hồi thanh quản và 14Hình 6. Sơ đồ phân chia các nhóm hạch cổ [...]... Sinh học ung thư tuyến giáp Hormon kích thích tuyến giáp (TSH) của tuyến yên là hormon điều hòa sự phát triển và chức năng tuyến giáp Tình trạng tăng tiết TSH có thể là nguyên nhân quan trọng trong sự phát triển của ung thư tuyến giáp Hormon sinh dục có thể đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của ung thư tuyến giáp Mức độ TSH và TBG ở nữ cao hơn nam, thêm vào đó, 26 khi có thai, hoạt động của tuyến. .. hợp ung thư tuyến giáp xâm lấn giúp xác đònh tình trạng xâm lấn vào các cơ quan lân cận như thực quản, khí quản Xét nghiệm chức năng tuyến giáp Thử T3, T4, TSH cho biết tình trạng hormon [8] Ngoài ra còn dùng để theo dõi điều trò ung thư tuyến giáp sau khi phẫu thuật, trong những ung thư tuyến giáp phụ thuộc hormon tuyến giáp [37] Xét nghiệm Calcitonin trong huyết thanh [43] giúp xác đònh ung thư tuyến. .. phosphat ở thận 6 BỆNH HỌC:[1],[7],[8],[15],[20],[24],[29],[30],[33] 6.1 Dòch tễ học và nguyên nhân: Theo số liệu thống kê của Mỹ năm 1995, có 13.900 trường hợp ung thư tuyến giáp trên 1.250.000 trường hợp ung thư mới phát hiện [37] Theo số liệu thống kê của Bệnh Viện Ung Bướu TP.Hồ Chí Minh năm 1997, số người mắc bệnh ung thư mới được chẩn đoán là 4500 người, trong đó ung thư tuyến giáp chiếm 2,1% [7]... carcinôm tuyến giáp dạng nang không có hình ảnh biến đổi nhân của carcinôm dạng nhú Chẩn đoán ác tính vẫn phải dựa vào hai yếu tố: xâm nhiễm vỏ bao và xâm nhiễm mạch máu 6.5.2 Carcinôm tuyến giáp dạng nhú 31 Là loại ung thư phổ biến nhất, chiếm tỉ lệ khoảng 80 –8 5% trường hợp ung thư tuyến giáp, cũng thư ng gặp ở nữ nhiều hơn nam: Nữ/nam = 2.5/1 Tuổi trung bình từ 31- 49 tuổi, thư ng trẻ hơn carcinôm tuyến. .. diễn tiến bệnh học và tiên lượng của từng loại mô học Ung thư tuyến giáp xuất 29 nguồn từ biểu mô : bao gồm hai loại tế bào là tế bào nang tuyến và tế bào cận nang tuyến (hay tế bào C) Bảng phân loại mô học của ung thư biểu mô tuyến giáp theo AFIP[45] 1 Ung thư của tế bào nang tuyến 1.1 Carcinôm biệt hóa rõ Carcinôm dạng nang Carcinôm dạng nhú: Thông thư ng Các biến thể 1.2 Carcinôm biệt hóa kém Dạng... xâm nhiễm mạch máu rất phổ biến, thư ng có kèm nhiều ổ hoại tử 6.5.4 Carcinôm không biệt hóa Là ung thư xảy ra ở người già, tuổi trung bình: 60-65 tuổi, thư ng xảy ra ở nữ, tỉ lệ nữ/nam : 3/1- 4/1 Tần suất Chiếm 5-15% các trường hợp ung thư tuyến giáp ở Mỹ [45] Chiếm 10-50% các trường hợp ung thư tuyến giáp ở Châu Âu [45] Lâm sàng Thư ng biểu hiện một khối ở tuyến giáp, lớn nhanh, trong thời gian ngắn,... giáp gần trọn [1],[35] Trong ung thư giáp dạng tủy và dạng kém biệt hóa do tính chất xâm lấn sớm, di căn hạch sớm, nên được đề nghò cắt trọn tuyến giáp Đối với ung thư tế bào Hurthle, hai thùy chiếm 10% và tái phát 50% [1], nên phải cắt trọn hay gần trọn tuyến giáp Ưu điểm của cắt trọn tuyến giáp là giảm tái phát tại chỗ tại vùng, loại bỏ được tế bào ung thư vi xâm lấn mô giáp không bướu, dễ dàng điều. .. loại biệt hóa trung gian Tần suất Ở Mỹ cực hiếm, ở Ý chiếm khoảng 4% các trường hợp ung thư tuyến giáp, ởù Paraguay lại cao hơn các loại ung thư tuyến giáp khác Thư ng phổ biến ở nữ Tuổi trung bình khoảng 55 tuổi Lâm sàng Thư ng có khối ở tuyến giáp, có thể kèm hạch cổ hoặc di căn xa Vì bướu xâm nhiễm cả mạch lymphô cho di căn hạch và xâm nhiễm mạch máu cho di căn xa 33 Đại thể Bướu thư ng đặc, có... trong động mạch giáp trên, đi chéo trên cơ khít hầu dưới rồi đi sau dưới cơ ức giáp, để đến màng nhẫn giáp chi phối vận động cơ nhẫn giáp 3 GIẢI PHẪU HỌC TUYẾN PHÓ GIÁP [14],[42],[36] Tuyến phó giáp là tuyến nội tiết có vai trò chuyển hóa calcium phosphor, thông qua sự tiết hocmôn phó giáp (Parathormon) làm tăng calcium máu 18 Số lượng : thư ng có hai cặp tuyến phó giáp trên và dùi (84% – 98%) ở mặt... phẫu bệnh lý sau mổ phù hợp với kết quả chọc hút bằng kim nhỏ 85%.[37] Với sự kết hợp lâm sàng, xạ hình tuyến giáp và chọc hút bằng kim nhỏ, sẽ cho chẩn đoán chính xác hầu hết các trường hợp ung thư tuyến giáp Cắt lạnh và sinh thiết Cắt lạnh là một phương pháp chẩn đoán chính xác cao, thư ng được áp dụng khi chọc hút tế bào không xác đònh được, hoặc không làm chọc hút tế bào (bướu nhỏ …) Những trường . Urban ghi nhận điều trò ung thư tuyến giáp chỉ là một cơ may.Trong suốt 50 năm đầu của thế kỷ 20, các nhà bệnh học nghiên cứu về ung thư tuyến giáp cũng bò. Kocher đã mô tả các trường hợp ung thư tuyến giáp và đưa ra cách điều trò. Tuy nhiên, 1925 Breiter cho rằng ung thư tuyến giáp sẽ giết chết người bệnh trong