Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu điều chỉnh tần số và thể tích khí lưu thông trong gây mê nội khí quản có dùng ống Carlen
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y *********** NGÔ THỊ THANH HÀ NGHIÊN CỨU ĐIỀU CHỈNH TẦN SỐ VÀ THỂ TÍCH KHÍ LƯU THÔNG TRONG GÂY MÊ NỘI KHÍ QUẢN CÓ DÙNG ỐNG CARLEN LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC hμ néi - 2008 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y *********** NGÔ THỊ THANH HÀ NGHIÊN CỨU ĐIỀU CHỈNH TẦN SỐ VÀ THỂ TÍCH KHÍ LƯU THÔNG TRONG GÂY MÊ NỘI KHÍ QUẢN CÓ DÙNG ỐNG CARLEN LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS TRẦN DUY ANH hμ néi - 2008 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn, tôi đã nhận được sự quan tâm giúp đỡ rất to lớn và tận tình từ các thầy cô, nhà trường, bệnh viện, các bạn đồng nghiệp và các cơ quan liên quan. Trước tiên, tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng sau đại học Học viện quân y đã quan tâm chỉ đạo, hướng dẫn và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu tại trường. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, biết ơn sâu sắc tới Phó Giáo sư, Tiến sỹ Trần Duy Anh, người thầy đã tận tình hướng dẫn, cho những ý kiến quí báu và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin trân trọng cảm ơn Giáo sư, Tiến sỹ Lê Xuân Thục, Phó Giáo sư, Tiến sỹ Phan Đình Kỷ, Tiến sỹ Hoàng Văn Chương, Tiến sỹ Nguyễn Đức Thiềng, Phó Giáo sư, Tiến sỹ Mai Xuân Hiên, Thạc sỹ Đặng Văn Hợi đã tận tình chỉ bảo, đóng góp nhiều ý kiến quí báu cho tôi hoàn thành luận văn. Tôi vô cùng cảm ơn toàn thể các thầy cô Bộ môn – Khoa Gây mê hồi sức Học viện Quân y đã dạy dỗ, tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình tôi học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn Tiến sỹ Nguyễn Minh Lý, Thạc sỹ Nguyễn Quốc Tuấn và tập thể bác sỹ, y tá Khoa Gây mê hồi sức - Bệnh viện TWQĐ 108 đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số liệu cho đề tài nghiên cứu của mình. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Đảng ủy, Ban Giám đốc cùng toàn thể cán bộ nhân viên khoa Gây mê hồi sức - Bệnh viện Kiến An - Hải Phòng đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành nhiệm vụ học tập. Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè, và gia đình đã giúp đỡ, động viên chia sẻ cùng tôi trong những ngày tháng học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Hà Nội, tháng 10 năm 2008 Ngô Thị Thanh Hà ĐẶT VẤN ĐỀ Việc thực hành gây mê có từ thời cổ, được phát triển từ giữa thế kỷ thứ XIX và ngày càng hoàn chỉnh trong khoảng sáu thập kỷ trở lại đây. Từ năm 1896, khi Trendelenburg lần đầu tiên tiến hành gây mê nội khó quản qua một ống thông đưa vào lỗ mở khí quản, nhờ đó mà người ta có thể mở được khoang lồng ngực. Sự kiện này đã đánh dấu một bước ngoặt quan trọng trong phẫu thuật lồng ngực đặc biệt là đối với các phẫu thuật phổi[7]. Trong phẫu thuật phổi, phổi bên phẫu thuật cần được định kỳ làm xẹp để kiểm tra sự rò rỉ khí mà không làm gián đoạn thông khí đối với phổi không phẫu thuật. Bên phổi lành cần được bảo vệ khỏi nguy cơ nhiễm máu, mủ từ bên phổi phẫu thuật tràn sang. Để khắc phục vấn đề này, Carlen đã đưa ra ống nội khí quản đôi đầu tiên vào năm 1950. Lợi thế chính của ống là cho phép thông khí riêng biệt từng bên phổi và có thể chủ động làm xẹp hoàn toàn một bên phổi cần phẫu thuật mà không làm gián đoạn thông khí phổi bên kia. Hai phổi hoàn toàn độc lập tránh được máu, mủ từ bên phổi bệnh tràn sang bên phổi lành[14],[15],[46]. Kỹ thuật này được chỉ định cho các phẫu thuật lồng ngực như phổi có ổ mủ, chấn thương hoặc vết thương ngực phổi chảy máu nhiều, khi có dò khí phế quản-màng phổi, vết thương phế quản, các khối u phế quản, phổi, trung thất, kén hơi hoặc nang khí phổi. Hay phẫu thuật vào thực quản, mạch máu lớn, ghép phổi, và khi cần rửa đường thở ở một bên phổi. Với đặc điểm thông dụng, không quá đắt tiền, người gây mê thành thạo có thể đặt ống tương đối dễ dàng[14],[46]. Đảm bảo và duy trì tốt thông khí một phổi là yếu tố cơ bản, cần thiết, đóng vai trò rất quan trọng cho thành công và an toàn trong phẫu thuật phổi và là một thách thức đối với người gây mê hồi sức[2],[15]. Trong quá trình gây mê hồi sức với thông khí một bên phổi có nhiều nguy cơ rối loạn cơ học, mất cân bằng sinh lý hô hấp, rối loạn trao đổi khí qua màng phế nang mao mạch gây hậu quả thiếu O2, ảnh hưởng đến huyết động và rối loạn cân bằng acid-base[2],[14],[33],[47]. Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu sử dụng các biện pháp thực hành trong lúc thông khí một phổi, nhằm duy trì và đảm bảo tốt trao đổi khí hoặc khắc phục tình trạng thiếu O2 xảy ra trong quá trình thông khí một phổi có dùng ống Carlen. Ở Việt Nam từ thập niên 90, song song với sự phát triển của các kỹ thuật Y học hiện đại, một số trung tâm phẫu thuật lớn đã bước đầu triển khai áp dụng kỹ thuật thông khí một phổi với ống Carlen trong gây mê cho phẫu thuật lồng ngực và đã có những thành công đáng kể. Tuy nhiên cần điều chỉnh thông khí như thế nào cho phù hợp để đảm bảo an toàn cho người bệnh, giữ được áp lực O2, CO2, pH máu trong giới hạn bình thường khi thông khí một phổi là vấn đề đặt ra cho công tác gây mê hồi sức. Chính vì vậy nghiên cứu điều chỉnh thông khí, xác định mức thông khí và phương thức thông khí thích hợp cho loại hình phẫu thuật này là hết sức thiết thực nhưng cho đến nay còn ít tác giả đề cập đến vấn đề này. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu điều chỉnh tần số và thể tích khí lưu thông trong gây mê nội khí quản có dùng ống Carlen” Với mục tiêu: 1. Đánh giá sự thay đổi thành phần khí máu động mạch trong gây mê có dùng ống Carlen để làm xẹp một bên phổi. 2. Xác định phương thức điều chỉnh thông khí thích hợp để duy trì ổn định thành phần khí máu động mạch và đảm bảo an toàn trong gây mê có dùng ống Carlen cho phẫu thuật phổi. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. CÂN BẰNG ACID-BASE Cân bằng acid – base là điều kiện quan trọng cho mọi hoạt động chuyển hóa của cơ thể sống. Cân bằng acid- base của nội môi luôn bị phá vỡ do các tác nhân từ bên ngoài (các sản phẩm vào cơ thể theo đường ăn uống) hoặc từ bên trong cơ thể ( sản phẩm của quá trình chuyển hóa chất ở tế bào) và lại được phục hồi nhanh chóng nhờ hoạt động của hệ thống đệm và các cơ quan bài tiết. 1.1.1. Khái niệm về trạng thái acid-base trong cơ thể Cân bằng acid- base của một dung dịch được quyết định bởi nồng độ các ion H+ và OH- . Theo định nghĩa của Bronsted và Lowry, acid là những chất mà nó có thể nhường các ion H+ và kiềm là những chất mà nó có thể nhận ion H+. Dung dịch acid chứa số lượng ion H+ cao hơn so với số lượng của ion OH-. Dung dịch base chứa số lượng OH- cao hơn H+. Dung dịch trung tính chứa số lượng ion H+ và OH- bằng nhau và bằng 10-7 (nước trung tính). Chỉ số hàm lượng ion H+ và OH- trong một dung dịch bất kỳ là một hằng số và bằng 10-14 nghĩa là: [H+]. [OH-]= 10-14Dựa vào phương trình này có thể biết được lượng ion H+ nếu biết hàm lượng ion OH- trong dung dịch. Để tránh khái niệm về số mũ âm và để đơn giản khi biểu thị độ acid – base của một dung dịch, Sorensel đã đưa ra khái niệm pH bằng âm logarit thập phân của hàm lượng ion H+ trong một dung dịch: pH= - log [H+]. pH càng nhỏ thì độ acid càng cao (dung dịch acid nguyên chất có pH=0, còn dung dịch base nguyên chất có pH=14). Nước trung tính có pH=7. Bình thường máu động mạch có độ pH = 7,36- 7,44. Đây là một hằng số sinh học cứng của cơ thể, nó dao động trong một khoảng rất hẹp. Tương ứng độ pH như vậy, trong máu động mạch có 26 – 44 mmol/L ion H+. Giới hạn nồng độ ion H+ trong máu còn phù hợp với sự sống là từ 16-160mmol/L (pH=6,8 – 7,8). Trong máu không có ion H+ tự do, mà chúng ở dạng kết hợp với các chất đệm của cơ thể dưới hình thức: - Liên kết với các ion âm để tạo ra acid có khả năng bay hơi được là H2CO3 : H+ +HCO3- = H2CO3→ CO2 ↑ + H2O - Liên kết với các anion bền vững tạo ra các acid không bay hơi: như các gốc sụnphat, photphat, lactat . Toan máu hoặc kiềm máu có nghĩa rằng lượng ion H+ cao hơn hoặc thấp hơn bình thường. Tình trạng toan hoá là khi có xu hướng phát triển thành toan máu thực sự gay biến đổi độ pH của máu nếu như không áp dụng các biện pháp điều trị tích cực. Trạng thái kiềm hoá là tình trạng có khả năng phát triển thành kiềm máu thực sự. 1.1.2. Các hệ thống đệm trong cơ thể Trong cơ thể, các acid được tạo ra liên tục do quá trình chuyển hóa chất. Mỗi ngày có 20.000 mmol H2CO3 và 80 mmol các acid không bay hơi khác được sinh ra, nhưng pH máu không thay đổi, đó là nhờ có cơ chế điều chỉnh linh hoạt, phức tạp và rất hiệu quả phối hợp chặt chẽ với nhau. Các cơ chế đó gồm: - Các phản ứng của hệ thống đệm sinh học. - Sự đào thải CO2 tại phổi. - Sự đào thải ion H+ và ion bicarbonat tại thận. Hệ thống đệm là một hỗn hợp dịch làm giảm sự thay đổi pH của một môi trường nào đó. Vì vậy một hệ đệm bao giờ cũng gồm hai thành phần: một acid yếu và một base mạnh hoặc base yếu và muối của nó với một acid mạnh. Các hệ thống đệm trong máu có thể chia làm hai khu vực: - Hệ thống đệm trong huyết tương - Hệ thống đệm trong hồng cầu 1.1.2.1. Hệ thống đệm trong huyết tương Gồm các hệ thống đệm sau: • Hệ đệm acid carbonic/ bicarbonat H2CO3/BHCO3 có pK=6,1 Đây là hệ đệm quan trong nhất. Nó được biểu diễn dưới dạng phương trình hóa học sau: CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3- Theo đinh luật bảo toàn khối lượng: nồng độ của các chất tham gia phản ứng phải cân bằng với nồng độ chất tạo thành sau phản ứng và ta có phương trình: [H+]. [H2CO3-] = K.[H2CO3], K là một hằng số Và có thể viết: [H+] = K23-3HCOHCO Vì CO2 có hệ số hòa tan trong dịch thể rất mạnh cho nên lượng [H2CO3] sẽ được thay bằng α.pCO2; α là khả năng hòa tan của CO2 trong dịch cơ thể bằng 0,031 mmol/lit/mmHg. Bình thường pCO2 của máu động mạch là 40mmHg thì [H2CO3]= 40 x 0,031= 1,2 mmol/L. Như vậy [H+]= K2-3. pCO[HCO ]α Năm 1908 và 1916, Henderson và Hasselbalch đã đề nghị sử dụng phương pháp lấy logarit thập phân công thức này để để biểu diễn trạng thái acid- base của cơ thể. Ta có: lg [H+]= lg K + lg23-3[H CO ][HCO ] Mà – lg [H+] chính là pH, còn –lgK là pK và - lg 23-3[H CO ][HCO ]= lg-323[HCO ][H CO ] Tùy theo nhiệt độ và pH của môi trường mà pK thay đổi. Giá trị trung bình của nó khi nhiệt độ bằng 380 C là 6,1. Nhiệt độ giảm thì pK giảm làm cho pH tăng. Hệ số điều chỉnh pH là 0,0147 cho mỗi độ giảm xuống của nhiệt độ. Bình thường trong máu động mạch: 23[H CO ]= α.pCO2 = 40.0,031 = 1,2 mmol/L. -3[HCO ]= 25mmol/L lg-323[HCO ][H CO ]= lg251,2 lg 20 ≈ ≈1,3. Vậy pH = 6,1 +1,3 =7,4 (là pH máu động mạch bình thường) • Hệ đệm phosphat, Na2HPO4/NaH2PO4 có pK=6,8 - Khi cơ thể có acid xâm nhập, cơ chế đệm như sau: HCl + Na2HPO4 → NaH2PO4 + NaCl Như vậy một acid mạnh (HCl) được chuyển thành một acid yếu hơn (NaH2PO4) - Khi cơ thể có kiềm xâm nhập cơ chế đệm xảy ra theo phản ứng: NaOH + NaH2PO4 Na2HPO4 + H2O →Như vậy, base mạnh (NaOH) được chuyển thành base yếu hơn (Na2HPO4). [...]... ng thi c acid v base - pK ca h m protein gn bng 7,4; mt khỏc hm lng protein trong huyt tng rt ln 70 -80 g/lit, cho nờn vai trũ n nh cõn bng acid- base ca nú rt ỏng k, c bit l bờn trong t bo 1.1.2.2 H m trong hng cu- H m Hemoglobin (HHb/Hb-) - Trong hng cu cng cú cỏc h m bicarbonat, h m phosphat nhng vai trũ ca chỳng khụng ln Trong khi ú, vai trũ ca h m Hemoglobin li l ch yu v rt quan trng Hm lng Hemoglobin... ỏp CO2 trong mỏu c gi mc n nh [10] Trong huyt tng CO2 c vn chuyn di hai dng HCO3- v dng ho tan Khớ CO2 phn ng vi nc to ra acid carbonic H2CO3 l dng acid cú th tn ti di hai dng l khớ v hũa tan CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3 huyt tng do khụng cú men anhydrase carbonic (AC) nờn dng HCO3- thp hn dng ho tan hng nghỡn ln Trong hu cu nh cú men anhydrase carbonic (AC) nờn 95% khớ CO2 trong mỏu c vn chuyn trong. .. ca nú Bỡnh thng t l NaH2PO4/ Na2HPO4 trong mỏu l 1/4 (vi pH mỏu l 7,4) Tuy nhiờn vai trũ ca h m ny khụng ln, vỡ hm lng mui phosphat trong mỏu thp (2 mEq/L) * H m protein Protein l cht lng tớnh do trong cu trỳc phõn t ca chỳng cú nhúm NH2 v nhúm COOH Trong mụi trng acid, nhúm NH2 ca protein cú kh nng nhn ion H+ chuyn thnh dng -NH3+ nh sau: R- NH2 + H+ R- NH3+ Trong mụi trng base, nhúm COOH ca protein... xy ra 1.3.2 Phõn b gia ti mỏu v thụng khớ trong thụng khớ mt phi t th nm nghiờng Trong giai on thụng khớ mt phi, ri lon hụ hp cú th xy ra ngay ti phi c thụng khớ Dũng mỏu n phi ny nhiu hn bỡnh thng ảnh hởng phẫu thuật Phổi không phụ thuộc HPV và/ hoặc Trọng lực Bệnh phổi HPV và/ hoặc Phổi phụ thuộc Trọnglực Bệnh phổi Hỡnh 1.2: S s phõn phi dũng mỏu n phi trong quỏ trỡnh thụng khớ mt phi do tỏc dng... tr li Thờm na CPAP cú th d dng ỏp dng i vi phi xp ci thin tỡnh trng oxy Cht liu trong tro ca ng nha cho phộp quan sỏt liờn tc hi nc m, dch tit, mỏu, m trong mi ng sut quỏ trỡnh thụng khớ T ú n nay ng Carlen ó cú nhiờự ci tin phự hp v to iu kin thun li hn cho ngi gõy mờ v phu thut viờn trong thc t lõm sng Vn gõy bn cói i vi ng DLT ny l kớch thc ng ln cú th gõy tn thng ng th, viờm thanh qun nh cú... nng lm tng hoc gim nng ca ion bicarbonat trong dch ngoi bo Kh nng ny gm mt lot phn ng phc tp xy ra ti ng thn : - Tỏi hp thu bicarbonat - Tỏi hp thu ion Na+ - o thi ion H+ di dng NH4 - o thi ion H+ di dng acid c nh Tt c cỏc phn ng ny nhm gi cho mc ion bicarbonat trong dch ngoi bo c hng nh khi cú tng hoc gim CO2[10] 1.1.4.Vai trũ ca cỏc h thng m trong c th Trong c th luụn sn sng cỏc h m trung hũa cỏc... mỏu ti phi ny t tr thnh shunt phi, trong khi shunt phi ó tn ti phi ph thuc Vỡ vt trong giai on thụng khớ mt phi cú nhiu nguy c thiu oxy nng, cú s cỏch bit ln gia ỏp lc oxy ti ng mch phi v ph nang (P(A-a)O2) tng cao).[14] Hỡnh 1.3: S khong cht v shunt phi Trong t th nm nghiờng, ti mỏu ti phi khụng ph thuc (phi khụng c thụng khớ) gim ỏng k do tỏc dng ca trng lc Trong giai on thụng khớ mt phi ti mỏu... sinh ra chờnh lch rừ gia H+ dch trong ng thn v t bo ng thn Kt qu l pH nc tiu cú th gim thp ch 4,4 + Tng bi tit acid: Sau khi tt c HCO3- trong dch ng thn c tỏi hp thu, H+ c bi tit vo trong ng thn tng lờn rt nhiu v cú th kt hp vi HPO4-2 to thnh H2PO4- H2PO4- khú tỏi hp thu vỡ in tớch ca nú v c thi qua nc tiu Cui cựng l H+ c bi tit khi c th di dng H2PO4- v HCO3- c sinh ra trong quỏ trỡnh ny cú th vo mỏu... oxy ngun - Thụng khớ ti phi khụng - ng NKQ Carlen khụng ỳng v trớ - Tng shunt phi ngay sau khi bt u thụng khớ mt phi - Cỏc nguyờn nhõn lm gim ỏp lc oxy trong mỏu nh tt huyt ỏp, gim lu lng tim, mt mỏu, tng nhu cu oxy (rột run, tnh) - Co tht ph qun: thng gp khi gõy mờ cha sõu * Cỏc bin phỏp khc phc thiu oxy trong giai on thụng khớ mt phi PaO2 s gim nhanh trong 15 phỳt u khi chuyn t ch thụng khớ hai... t cú trong huyt tng v do ú kt qu l giỏ tr ca cỏc thụng s trong huyt tng - o cỏc thụng s giỏn tip bng tớnh toỏn: * m bicarbonat ( Bicarbonat concentration - cHCO3-) L lng bicarbonat cú trong huyt tng ca mỏu ton phn Bicarbonat l thnh phn chuyn hoỏ ca thng bng toan kim, l thnh phn ca h thng m quan trng v l ch s ỏnh giỏ ri lon chuyn hoỏ toan kim m bicarbonat c tớnh t cỏc ch s o c ca pH v PCO2 trong . chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu điều chỉnh tần số và thể tích khí lưu thông trong gây mê nội khí quản có dùng ống Carlen Với mục tiêu:. *********** NGÔ THỊ THANH HÀ NGHIÊN CỨU ĐIỀU CHỈNH TẦN SỐ VÀ THỂ TÍCH KHÍ LƯU THÔNG TRONG GÂY MÊ NỘI KHÍ QUẢN CÓ DÙNG ỐNG CARLEN LUẬN VĂN THẠC SỸ
