Đang tải... (xem toàn văn)
đánh giá gây tê tuỷ sống bằng bupivacain kết hợp morphin trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
1 Bộ giáo dục v đo tạo - Bộ Quốc phòng Học viện quân y VÕ VĂN HIỂN ĐÁNH GIÁ GÂY TÊ TUỶ SỐNG BẰNG BUPIVACAIN KẾT HỢP MORPHIN TRONG PHẪU THUẬT THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Ngời hớng dẫn khoa häc PGS.TS PHAN ĐÌNH KỶ Hà Nội 2008 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) hậu bệnh thối hóa xương sụn cột sống (osteochondrosis) Vị trí vị cột sống cổ, ngực chủ yếu cột sống thắt lưng (CSTL) Bệnh xảy lứa tuổi, có tới 70% gặp lứa tuổi từ 30-50[35] Trên giới có nhiều phương pháp điều trị bệnh này, có phương pháp phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm bị thoát vị theo định chặt chẽ Theo Mark S Greenberg tỷ lệ TVĐĐ chiếm tới 1% dân chúng, tỷ lệ phải phẫu thuật theo phương pháp thông thường chiếm tới 10-20% [57] Để thực phẫu thuật đó, từ trước đến có nhiều phương pháp vô cảm áp dụng gây mê nội khí quản, gây tê ngồi màng cứng, gây tê tủy sống (GTTS)… Trong GTTS phương pháp áp dụng nhiều ưu việt mà đem lại GTTS phương pháp gây tê vùng (regional anesthesia) áp dụng lâm sàng từ cuối kỷ XIX Với đời nhiều loại thuốc tê tốt như: procain, mepivacain, etidocain, bupivacain, phương pháp GTTS ngày hoàn thiện áp dụng rộng rãi Để tăng cường độ gây tê kéo dài thời gian tác dụng, thực GTTS, việc lựa chọn thuốc gây tê, người ta cịn có xu hướng kết hợp thuốc gây tê với số thuốc khác, có morphin Việc nghiên cứu áp dụng GTTS bupivacain kết hợp morphin nhiều tác giả nước nghiên cứu áp dụng cho số phẫu thuật vùng thấp thể phẫu thuật chi dưới, tầng sinh môn hay phẫu thuật sản phụ khoa Tuy nhiên, việc sử dụng morphin kết hợp bupivacain gây tê tủy sống để phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm CSTL chưa có tài liệu đề cập đến Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá gây tê tủy sống bupivacain kết hợp morphin phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng” Với mục tiêu: Đánh giá tác dụng vô cảm hỗn hợp bupivacain morphin gây tê tuỷ sống để phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Đánh giá ảnh hưởng lên hệ tuần hồn, hơ hấp tác dụng không mong muốn Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM GÂY TÊ TỦY SỐNG 1.1.1 Lịch sử phương pháp vô cảm gây tê tủy sống sử dụng bupivacain gây tê tủy sống Gây tê tủy sống phương pháp vô cảm tiến hành cách đưa thuốc vào khoang nhện, thuốc hịa vào dịch não tủy, từ thuốc ngâm trực tiếp vào tổ chức thần kinh, cắt đứt tạm thời đường dẫn truyền hướng tâm (dẫn truyền cảm giác), dẫn truyền ly tâm (dẫn truyền vận động) thần kinh thực vật ngang mức đốt sống tủy tương ứng cịn tác động tới trung tâm cao Năm 1885, Corning J.L – nhà thần kinh học người Mỹ lần phát tác dụng làm cảm giác vận động hai chi sau chó ơng tiêm nhầm cocaine vào khoang nhện Corning gọi phương pháp gây tê tủy sống (spinal block) gợi ý áp dụng vào mổ xẻ [41; 44; 68] Năm 1898, August Bier – nhà ngoại khoa người Đức người báo cáo gây tê tủy sống cocaine cho thân mình, đồng nghiệp cho bệnh nhân mổ vùng chi đạt kết tốt Sau số tác giảkhác Tuffier (Pháp-1899),Matas(1899), Tait, Caglieri (1990) (Mỹ) áp dụng gây tê tủy sống cocaine để vô cảm mổ.Tuy nhiên độc tính cocaine sớm bị phát nên phương pháp chưa áp dụng rộng rãi Năm 1900, Bambuge nêu lên ưu điểm phương pháp gây tê tủy sống so với gây mê clorofome phẫu thuật trẻ em Cịn Oskar Kreis chứng minh lợi ích gây tê tủy sống phẫu thuật sản khoa Cùng năm 1990, Afred Backer nhấn mạnh đến tầm quan trọng độ cong cột sống sử dụng trọng lượng dung dịch thuốc tê việc điều chỉnh mức tê liên quan đến liều lượng thuốc tê mức tê Năm 1907, Dean (Anh) mô tả gây tê tủy sống liên tục sau Walter Lemmon Edward B Tuohy (Mỹ) hoàn chỉnh kỹ thuật đưa vào sử dụng lâm sàng Từ năm1921, gây tê tủy sống sử dụng rộng rãi kỹ thuật ngày hoàn thiện Người ta tạo loại thuốc tê có tỷ trọng cao - tỷ trọng thấp kết hợp với tư bệnh nhân để điều chỉnh mức tê.[48] Năm 1938, Luis Maxon (1938) xuất sách giáo khoa gây tê tủy sống [12] Càng sau nhờ hiểu biết chế gây tê tủy sống, hoàn thiện kỹ thuật gây tê, biện pháp để phòng điều trị biến chứng, đặc biệt đời thuốc tê tinh khiết hơn, độc tính loại kim gây tê tủy sống có kích thước nhỏ (kim 25G-29G), nên hạn chế cách đáng kể tác dụng phụ biến chứng nguy hiểm phương pháp [1,6,48, 50] Lịch sử phát loại thuốc tê mới: - Năm 1904, phát procain - Năm 1930, phát tetracain [80] - Năm 1947, phát lidocain [41] - Năm 1957, phát bupivacain [43] Năm 1966, Ekbon Wildman lần sử dụng bupivacain gây tê tủy sống thấy tác dụng ưu việt thời gian giảm đau kéo dài [80] Bùi Ích Kim (1984)[14] báo cáo kết nghiên cứu áp dụng dùng bupivacain 0,5% gây tê tủy sống 46 trường hợp cho thấy tác dụng giảm đau kéo dài, ức chế vận động tốt Ngày bupivacain coi thuốc gây tê tủy sống đầu tay bác sỹ gây mê ưu việt mà mang lại 1.1.2 Lịch sử nghiên cứu sử dụng opioid gây tê tủy sống Năm 1973, Pert cộng phát thụ cảm thể (receptor) morphin não sừng sau tủy sống chuột Năm 1977, Yaksh thông báo tác dụng giảm đau morphin gây tê tủy sống cho chuột [77] Wang cộng áp dụng gây tê tủy sống morphin để giảm đau cho bệnh nhân bị ung thư cho thấy tác dụng giảm đau kéo dài từ 10-30h Năm 1979, Behar Mathew sử dụng morphin để gây tê tủy sống gây tê tủy sống màng cứng để giảm đau sau mổ giảm đau ung thư cho kết giảm đau kéo dài, chức vận động bị ảnh hưởng, huyết động thay đổi, nhiên có suy hơ hấp muộn Năm 1980, Mucwea (Rumani) cộng tiến hành gây tê tủy sống dolargan để giảm đau mổ Tác giả nhận thấy tác dụng ức chế vận động cảm giác dolargan giống thuốc tê Ông nhấn mạnh vai trị liều lượng thuốc nguy suy hơ hấp Sau nhiều tác giả sử dụng dolargan gây tê tủy sống cho mổ vùng đáy chậu chi Ở Việt Nam, năm 1982, Giáo sư Tôn Đức Lang cộng tiến hành phương pháp gây tê tủy sống pethidin để khắc phục tình trạng thiếu thuốc chuyên dùng lúc giờ.[17] Năm 1984, Công Quyết Thắng báo cáo nghiên cứu gây tê tủy sống pethidin[26] Năm 1988, Hội nghị chuyên đề toàn quốc thảo luận cách sử dụng pethidin gây tê tủy sống Các báo cáo đưa kết khả quan nêu lên ưu điểm biến chứng thường gặp cách khắc phục Trong năm gần đây, nhà gây mê giới Việt Nam có xu hướng phối hợp bupivacain với nhiều thuốc khác nhằm tăng chất lượng vô cảm gây tê tủy sống, giảm liều bupivacain giảm tác dụng phụ Năm 1992, TV Nguyễn Thị, Oliaguet G.Liu N việc kết hợp meperidin liều nhỏ với bupivacain cho thấy giảm đau sau mổ tốt [76] Năm 1996, Nguyễn Thanh Đức phối hợp bupivacain với dolargan để gây tê tủy sống cho kết khả quan giảm đau tuần hồn, hơ hấp bị ảnh hưởng[8] Năm 2001, Hồng Văn Bách kết hợp bupivacain liều 5mg fetanyl liều 0,025mg mổ nội soi cắt u xơ tiền liệt tuyến Tác giả nhận thấy thời gian xuất giảm đau ngắn so với gây tê tủy sống bupivacain liều 10mg đơn thuần.[1] Năm 2003, Bùi Quốc Công [6] sử dụng phối hợp với fentanyl 0,05mg để mổ cho bệnh nhân cao tuổi vùng bụng chi vô cảm cho mổ lấy thai mang lại kết tốt Abouleish, Rawal cộng (1988); Abboud cộng (1988) [38]là tác giả giới sử dụng morphin đường tủy sống để giảm đau sau mổ sản khoa Các tác giả cho thời gian giảm đau sau mổ kéo dài khơng có biến chứng đáng kể Năm 2006, Nguyễn Văn Minh, Hồ Khả Cảnh, Trần Văn Phùng, Ngô Dũng báo cáo nghiên cứu GTTS bupivacain kết hợp morphin mổ lấy thai thấy kết giảm đau sau mổ kéo dài 22,6 [22] Năm 2006, Hoàng Xuân Quân báo cáo 50 trường hợp gây tê tủy sống bupivacain kết hợp morphin cho phẫu thuật vùng bụng chi thấy thời gian xuất ức chế cảm giác đau giảm rõ rệt đồng thời tác dụng giảm đau sau mổ kéo dài [24] 1.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ TỦY SỐNG VÀ BỆNH LÝ TVĐĐ 1.2.1 Cột sống Chức cột sống bảo vệ tủy sống khỏi chèn ép xô đẩy Cột sống người trưởng thành có chiều dài thay đổi từ 60-70 cm Cột sống gồm 33 đốt sống hợp lại (7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, đốt sống thắt lưng, đốt sống cụt) từ lỗ chẩm đến hõm cùng, cong hình chữ S Có chỗ cong tạo đường cong sinh lý: cổ thắt lưng cong trước, ngực cong sau Khi nằm ngang, đốt sống thấp T5, đốt sống cao L3 Chiều cong cột sống có ảnh hưởng lớn tới phân phối, lan truyền thuốc sau tiêm vào dịch não tủy Hình 1.2 Cấu tạo cột sống (theo Atlas giải phẫu người, Frank H Netter, Nguyễn Quang Quyền cộng dịch)[25] Khe liên đốt sống khoảng nằm hai gai sau hai đốt sống kề Tùy đoạn cột sống mà khe hẹp rộng khác Đoạn thắt lưng, gai sau cột sống gần nằm ngang, khoang liên đốt rộng, dễ xác định, tạo điều kiện thuận lợi cho việc chọc kim vào khoang màng cứng khoang nhện 1.2.2 Đặc điểm số dây chằng cột sống 1.2.2.1 Dây chằng dọc sau Dây chằng dọc sau nằm mặt sau thân đốt sống từ đốt sống cổ đến xương Khi tới thân đốt sống thắt lưng (TL) dây chằng giải nhỏ khơng phủ kín giới hạn sau đĩa đệm (ĐĐ), phần sau bên ĐĐ tự nên TVĐĐ thường xảy nhiều TVĐĐ thể sau bên hay gặp nhiều thể sau Phần bên dây chằng dọc sau bám vào xương cung, thân đốt Khi sợi bị căng ĐĐ bị sa xuất triệu chứng đau đau từ màng xương [18] 1.2.2.2 Dây chằng vàng Dây chằng vàng tạo nên sợi thuộc mơ đàn hồi có màu vàng Dây chằng vàng có tính đàn hồi nên cột sống cử động có tác dụng góp phần kéo cột sống trở vị trí cũ Dây chằng vàng dính chặt vào bờ bờ hai cạnh Trong ống sống có hai dây chằng phải trái Cả hai hợp với phía đường phía sau tạo góc lồi hòa lẫn vào dây chằng liên gai Dây chằng vàng mỏng vùng cổ, dầy vùng TL Mặt trước ngăn cách với màng cứng tổ chức mỡ lỏng tĩnh mạch màng cứng Do độ chun giãn, dày dây chằng vàng vùng TL tạo nên sức cản đặc biệt kim chọc xuyên qua màng cứng [43] 10 Bệnh lý TVĐĐ thường gặp tăng sinh dây chằng vàng đè ép vào bao rễ thần kinh đơi dính vào màng cứng tủy gây đau Theo Inger (1971) tổng số 140 bệnh nhân bị TVĐĐ cột sống có 102 trường hợp tăng sinh dây Hình 1.3: Các dây chằng đốt sống vùng thắt lưng (theo Atlas giải phẫu người, Frank H Netter, Nguyễn Quang Quyền cộng dịch)[25] 64 Đau phiền nạn bệnh nhân sau mổ Đau gây nhiều biến loạn quan hơ hấp, tuần hồn, nội tiết, đau gây ức chế miễn dịch, làm tăng trình viêm, kéo dài thời gian nằm viện Hậu đau sau mổ ảnh hưởng lớn đến hồi phục sức khỏe tâm lý bệnh nhân Kiểm soát đau sau mổ vấn đề mà nhà gây mê hồi sức ngoại khoa quan tâm tới Giảm đau sau mổ không xoa dịu thể xác mà nâng đỡ tinh thần, giúp bệnh nhân lấy lại cân tâm - sinh lý, vận động sớm, giảm nguy tắc mạch, giảm thời gian nằm viện Vì giảm đau tốt sau mổ quan trọng khơng khía cạnh thể chất tinh thần bệnh nhân mà mang ý nghĩa mặt nhân đạo Nhiều nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật giảm đau sau mổ giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát đường tĩnh mạch (PCA: patient-controlled analgesia), giảm đau bệnh nhân tự kiểm sốt đường ngồi màng cứng (PCEA: patient-controlled epidural analgesia), nhiên kỹ thuật đòi hỏi trang bị dụng cụ đắt tiền đồng thời tăng thêm công việc cho điều dưỡng phòng hồi tỉnh hồi sức sau mổ Với morphin thêm vào dung dịch thuốc tê bupivacain tăng cường tác dụng giảm đau khả phong bế vô cảm rõ rệt với bupivacain đơn phẫu thuật TVĐĐ CSTL, đặc biệt tác dụng giảm đau sau mổ làm cho bệnh nhân thoải mái dễ chịu, điều góp phần cho bệnh nhân giảm gánh nặng bệnh tật, an tâm tin tưởng vào phương pháp điều trị thầy thuốc định nâng cao hiệu chất lượng điều trị 4.3.3 Mức độ giảm đau mổ Mức độ giảm đau mổ theo kết bảng 3.10 nhóm I có 30 bệnh nhân tốt (90,9 %), trung bình (9,1 %), nhóm II có 28 bệnh nhân tốt (87,5 %), trung bình (12,5%) Cả hai nhóm khơng có bệnh nhân mức độ 65 Trong trường hợp mức độ trung bình bệnh nhân mức độ viêm dính chèn đẩy rễ thần kinh dây chằng vàng tăng sinh bị thoát vị đĩa đệm thời gian lâu làm cho ngưỡng chịu đau bệnh nhân kém, dễ bị kích thích đau Chủ yếu gặp rạch da, khâu da vén rễ thần kinh Tuy nhiên bệnh nhân phải dùng thêm liều fentanyl 0,1mg đáp ứng tốt khơng có trường hợp phải chuyển sang phương pháp vô cảm khác Ngô Việt Trung cho biết kết phẫu thuật đĩa đệm phương pháp gây tê tủy sống tốt 89%, trung bình 11%[34] Trần Ngọc Tuấn gây tê NMC để phẫu thuật TVĐĐ CSTL tỷ lệ tốt 100%; gây tê tủy sống bupivacain kết hợp fentanyl để phẫu thuật TVĐĐ CSTL tỷ lệ tốt 94%, 6%[33] Mức độ giảm đau gây tê tủy sống bupivacain đơn theo Hoàng Văn Bách 97% [1]; nghiên cứu Nguyễn Minh Lý tỷ lệ tốt 97%[21] Hoàng Xuân Quân gây tê tủy sống bupivacain kết hợp morphin tỷ lệ tốt 96%, trung bình 4%[24] Việc đánh giá mức độ giảm đau phương pháp vô cảm với phương pháp vơ cảm khác cách xác khó cịn phụ thuộc vào tính chất thời gian mổ, vị trí cao thấp… Nhìn cách tổng quát phương pháp gây tê tủy sống bupivacain kết hợp morphin áp dụng cho mổ TVĐĐ CSTL có mức độ giảm đau tốt, đảm bảo cho bệnh nhân mổ lần đầu lấy từ 1-2 đĩa đệm 4.4 ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG ỨC CHẾ VẬN ĐỘNG Theo kết (bảng 3.6) thời gian xuất liệt vận động mức M1 nhóm I so với nhóm II 5,32 ± 0,76 phút so với 5,77 ± 1,41 phút; liệt mức độ M2 7,24 ± 1,03 phút so với 7,36 ± 1,57 phút; liệt mức độ M3 9,44 ± 1,42 phút so với 9,73 ± 1,45 phút Thời gian liệt vận động mức nhóm I nhóm II khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Liệt vận 66 động mức M1 mức M2 gặp 100% bệnh nhân mức độ M3 gặp 80 % bệnh nhân So sánh với tác giả khác dùng bupivacain gây tê tủy sống: Bùi Ích Kim bắt đầu vận động sau 5,5 ± 2,7 phút [14] Ngô Việt Trung M1 5,56 ± 1,64 phút; M2 8,12 ± 1,51 phút; M3 10,82 ± 2,02 phút [34] Cao Thị Bích Hạnh dùng bupivacain tăng tỷ trọng M1 3,74 ± 0,65 phút; M2 5,98 ± 0,94 phút; M3 9,51 ± 1,02 phút Thời gian xuất liệt vận động nhóm bupivacain đồng tỷ t rọng chậm so với nhóm bupivacain tăng tỷ trọng [10] Trần Ngọc Tuấn kết hợp bupivacain với fentanyl gây tê tủy sống thời gian liệt vận động mức M1 2,8 ± 1,9 phút; mức M2 5,2 ± 2,2 phút; mức M3 7,5 ± 3,9 phút[33] Hoàng Xuân Quân kết hợp bupivacain với morphin gây tê tủy sống thời gian liệt vận động mức M1 5,32 ± 2,68 phút [24] Kết nghiên cứu thời gian liệt vận động mức M1 theo bảng 3.8 cho thấy thời gian liệt vận động mức M1 nhóm I 132,58 ± 34,58 phút; nhóm II 135,47 ± 31,60 phút Thời gian liệt vận động mức M1 hai nhóm khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Thời gian kéo dài liệt vận động số tác giả khác: - Ngô Việt Trung M1 kéo dài 168,4 ± 25,1 phút [34] Cao Thị Bích Hạnh thấy gây tê tủy sống dùng bupivacain tăng tỷ trọng có mức độ liệt ngắn dùng bupivacain đồng tỷ trọng [10] - Trần Ngọc Tuấn gây tê tủy sống dùng bupivacain/ fentanyl thời gian liệt vận động M1 117,5 ± 18,5[33] Hoàng Văn Bách gây tê tủy sống dùng bupivacain/ fentanyl liệt M1 89,8 ± 29,9 phút ngắn so với dùng bupivacain đơn 132,5 ± 44,9 phút [1] - Hoàng Xuân Quân gây tê tủy sống bupivacain/morphin thời gian liệt vận động mức M1 170,64 ± 34,18 phút [24] 67 Như thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M1, M2, M3 thời gian liệt vận động mức M1 gây tê tủy sống bupivacain kết hợp morphin so với gây tê tủy sống bupivacain đơn khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Kết tương tự tác giả khác Sở dĩ thêm morphin vào tủy sống morphin có tác dụng receptor sừng sau tủy sống mu (µ) làm ức chế cảm giác đau mà khơng có tác dụng sợi vận động khơng gây ức chế vận động Thời gian liệt vận động mức độ liệt vận động đảm bảo đủ điều kiện mềm cho phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 4.5 ẢNH HƯỞNG LÊN HỆ TUẦN HOÀN 4.5.1 Nhịp mạch Kết bảng 3.11 cho thấy nhịp mạch thời điểm T1 (trước gây tê) nhóm I 91,1 ± 10,6 lần/phút; nhóm II 90,0 ± 11,2 lần/ phút Nhịp mạch hai nhóm giảm xuống khoảng từ thời điểm T5 đến T20 so với thời điểm T1 (p 0,05) Các trường hợp mạch giảm (< 60 lần/ phút) chúng tơi dùng atropin ống ¼ mg tiêm tĩnh mạch có đáp ứng tốt, nhịp mạch dần trở giới hạn bình thường Bảng 3.13 cho thấy số bệnh nhân phải dùng atropin nhịp mạch giảm hai nhóm khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê, số lượng atropin phải dùng nhiều 0,75mg (nhóm I: trường hợp nhóm II: trường hợp) Kết nghiên cứu tương tự số tác giả khác: 68 - Ngô Việt Trung gây tê tủy sống bupivacain đơn phẫu thuật TVĐĐ CSTL thấy nhịp mạch giảm 30 phút đầu sau gây tê, mức giảm trung bình 7,85 ± 2,63 nhịp[34] - Trần Ngọc Tuấn gây tê tủy sống bupivacain/ fentanyl phẫu thuật TVĐĐ CSTL thấy nhịp mạch giảm 30 phút đầu so với trước gây tê có ý nghĩa thống kê (p< 0,05)[33] - Hồng Xn Quân gây tê tủy sống bupivacain /morphin thấy mạch giảm thời điểm 10, 15 20 phút sau gây tê (p0,05) Kết nghiên cứu phù hợp với tác giả Ngô Việt Trung [34], Hoàng Văn Bách [1], Nguyễn Minh Lý [21], Hồng Xn Qn [24] 4.6.2 Đánh giá chức hơ hấp sau mổ Cũng giống mổ, chức hơ hấp hai nhóm nghiên cứu chúng tơi không bị ảnh hưởng Kết bảng 3.16 cho thấy tần số hơ hấp độ bão hịa O2 mao mạch thời điểm sau mổ nhóm hai nhóm khơng có khác biệt Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu tác giả khác dùng bupivacain đơn Ngô Việt Trung[34], Cao Thị Bích Hạnh[10] gây tê tủy sống bupivacain /morphin Hoàng Xuân Quân[24], Ping - Heng Tan cộng sự[67], Aditya cộng [38], J Sarvela cs [71]; Abboud T.K cộng [37] 71 Nguyên nhân suy hô hấp, ngừng thở gây tê tủy sống ức chế giao cảm rộng làm giảm cung lượng tim làm giảm máu đến não Một yếu tố quan trọng có liên quan đến suy hơ hấp huyết áp tụt làm dòng máu đến thân não giảm gây rối loạn nhịp thở ngừng thở Ngoài suy hơ hấp cịn tác dụng phụ thuốc giảm đau họ morphin dùng thêm vào đường gây tê tủy sống Theo Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan [31] tác dụng ức chế hô hấp thuốc họ morphin thuốc làm giảm đáp ứng trung tâm hô hấp hành tủy với kích thích thiếu O2 ưu thán, điều liên quan đến co thắt phế quản hậu việc giải phóng histamin gây số opioid Trong nghiên cứu chúng tôi, khơng xảy tình trạng suy hơ hấp bệnh nhân nghiên cứu thể trạng cho phép mổ ASA I, ASA II, chúng tơi dùng liều bupivacain mức trung bình (0,15mg/kg) phù hợp với thể trạng người Việt Nam, mức gây tê tuỷ sống thấp (L3- L4 chiếm đa số) Ở nhóm nghiên cứu dùng liều morphin 100 µg, theo số tác giả liều morphin khơng có ảnh hưởng đến chức hơ hấp Nghiên cứu Lim cộng [55] 850 bệnh nhân dùng 0,1mg morphin, tác giả ghi nhận trường hợp bệnh nhân bị suy hơ hấp Abboud TK cộng [37] nghiên cứu nhóm bệnh nhân dùng liều 0,1mg 0,25mg morphin thấy không xuất triệu chứng suy hô hấp hai nhóm Như với liều morphin 100 µg kết hợp với bupivacain gây tê tủy sống để phẫu thuật TVĐĐ CSTL khơng làm gia tăng ảnh hưởng thuốc tê khơng có ảnh hưởng hệ hô hấp 4.7 ĐÁNH GIÁ CÁC TÁC DỤNG KHƠNG MONG MUỐN TRONG VÀ SAU MỔ 4.7.1 Buồn nơn nôn 72 Theo kết nghiên cứu bảng 3.17 3.18 cho thấy tỷ lệ nôn, buồn nôn mổ nhóm I 9,1%, nhóm II 6,25% (p>0,05); tỷ lệ sau mổ nhóm I 39,4 % nhóm II 6,25% Trong gây tê tủy sống dùng bupivacain đơn tỷ lệ buồn nơn Ngơ Việt Trung 8,8% [34], Bùi Ích Kim 6,25%[14], Cao Thị Bích Hạnh 4,4 % [10], Nguyễn Minh Lý 3,36%[21] Gây tê tủy sống bupivacain/fentanyl tỷ lệ buồn nơn, nơn Trần Ngọc Tuấn 0,99%[33], Bùi Quốc Công 20%[6] Gây tê tủy sống bupivacain/ morphin theo Hoàng Xuân Quân tỷ lệ nôn, buồn nôn mổ 6%, sau mổ 40%[24] Nguyễn Văn Minh cộng gây tê tủy sống mổ lấy thai thấy kết hợp morphin liều 0,1mg tỷ lệ buồn nơn 25%, tỷ lệ nôn là: 25%[22] Milner cộng [60] so sánh dùng morphin liều 0,1mg 0,2 mg gây tê tủy sống tỷ lệ nơn buồn nơn nhóm 0,2mg cao nhóm dùng 0,1mg (14/25 so với 7/25 bệnh nhân, p 0,05) Ngứa thường xuất từ khoảng – sau mổ, chủ yếu mặt, mũi tự hết khơng cần phải dùng thêm thuốc để điều trị Nghiên cứu Nguyễn Văn Minh cộng [22] có tỷ lệ ngứa nhóm dùng bupivacain đơn 10%, nhóm bupivacain/morphin 50% Nghiên cứu Hồng Xuân Quân dùng bupivacain/morphin 12 % Trần Ngọc Tuấn dùng bupivacain/fentanyl 5,94 % Nghiên cứu Sarvela J cộng [71] thấy phối hợp với morphin gây tê màng cứng tỷ lệ ngứa 74%; dùng morphin liều 74 100 µg gây tê tủy sống tỷ lệ 65% liều 200 µg tỷ lệ 91 % Tác giả cho tỷ lệ ngứa có liên quan đến liều dùng morphin Chauvin M thấy thuốc phiện dùng đường màng cứng đường tủy sống ngứa thường thấy với morphin 30% chất thuốc phiện khác hơn.[83] Ngứa dùng morphin đường tủy sống giải thích phần giải phóng histamin, phần morphin gắn trực tiếp receptor vùng hành não Theo Tôn Đức Lang [16] ngứa tác dụng chất thuốc phiện tiêm bắp thấy, qua đường tủy sống ngồi màng cứng hay gặp Ngứa chịu tác dụng kháng Histamin hoàn toàn naloxon [83] Như tỷ lệ ngứa dùng morphin đường tủy sống có khác tác giả ngồi nước Theo chúng tơi biến chứng thống qua khơng cần phải điều trị cần quan tâm thầy thuốc bệnh nhân 4.7.3 Run rét run Bảng 3.17 cho thấy tỷ lệ run rét run nhóm I có bệnh nhân (6,06%) so với nhóm II có dùng morphin bệnh nhân (9,38%) Theo số tác giả nguyên nhân run rét run truyền dịch lạnh nhiệt thể môi trường lạnh Các bệnh nhân triệu chứng rét run hết 1-2 phút sau tiêm tĩnh mạch chậm 30mg pethidin Kết nghiên cứu phù hợp với số tác giả khác: - Gây tê tủy sống có biểu rét run Ngơ Việt Trung 13%[34], Cao Thị Bích Hạnh (6,66%)[10], Hoàng Văn Bách 10% [1] - Trần Ngọc Tuấn gây tê tủy sống bupivacain/fentanyl 3,96%[34] - Hoàng Xuân Quân gây tê tủy sống bupivacain /morphin 10%[24] 75 Theo để hạn chế tượng rét run gây tê tủy sống cần cho tiền mê tốt làm bệnh nhân an tâm tin tưởng, truyền dịch ấm, sưởi ấm cho bệnh nhân điều chỉnh nhiệt độ phịng thích hợp phẫu thuật thời tiết lạnh 4.7.4 Đau đầu Tỷ lệ đau đầu sau mổ nhóm I 6,1%; nhóm II 6,25% Các bệnh nhân đau đầu mức độ trung bình, xuất 12- 24 sau mổ, khơng có trường hợp kéo dài q 48 Tỷ lệ đau đầu nghiên cứu phù hợp với số tác giả khác : Ngơ Việt Trung 8,8%[34]; Cao Thị Bích Hạnh 6,66%[10]; Trần Ngọc Tuấn 5,94%[33]; Hoàng Xuân Quân 4%[24] Một số tác giả cho yếu tố gây đau đầu kim gây tê tủy sống chọc thủng màng cứng màng nhện, gây thoát dịch khoang màng cứng làm giảm áp lực dịch não tủy, gây cân áp lực động mạch áp lực nội sọ gây phản xạ giãn mạch máu não làm tăng dòng máu đến não, hình thành nhức đầu phù não, nên dùng loại kim có đường kính bé 25 – 27 G loại kim đầu bút chì (kim Whitacre) để tránh cắt đứt sợi chun màng cứng [44,78] 4.7.5 Các tác dụng không mong muốn khác - Nhiễm khuẩn: Chúng không gặp trường hợp bị nhiễm khuẩn làm tốt công tác vô khuẩn thực kỹ thuật gây tê tủy sống - Dị cảm, rối loạn cảm giác vận động: Chúng không gặp trường hợp dị cảm, rối loạn cảm giác vận động - Bí đái: Trong nghiên cứu không đánh giá tác dụng gây bí đái morphin đường tủy sống bệnh nhân đặt sonde bàng quang cách có hệ thống sau mổ 76 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 65 bệnh nhân chia làm nhóm gây tê tủy sống bupivacain liều 0,15mg/kg cân nặng phối hợp với 100 µg morphin gây tê tuỷ sống bupivacain đơn liều 0,15mg/kg cân nặng để phẫu thuật TVĐĐ CSTL đưa số kết luận sau: Tác dụng vô cảm 77 Gây tê tủy sống bupivacain kết hợp với morphin có thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ngắn dùng bupivacain đơn (p< 0,01) tạo khởi tê nhanh chóng tạo điều kiện tốt cho phẫu thuật TVĐĐ CSTL Mức độ giảm đau mổ tốt 90,9%, trung bình 9,1%, khơng có bệnh nhân mức độ giảm đau kém; khơng có khác biệt so với dùng bupivacain đơn (p>0,05) Ảnh hưởng lên tuần hồn, hơ hấp tác dụng không mong muốn khác - Về tuần hoàn, thay đổi nhịp mạch, huyết áp tâm thu huyết áp trung bình mổ hai nhóm khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê Mức độ thay đổi thông số trung bình nhóm nghiên cứu sau gây tê so với trước gây tê nằm giới hạn an tồn - Khơng có khác biệt tần số hơ hấp, độ bão hịa oxy mao mạch SpO2 hai nhóm nghiên cứu sau mổ (p >0,05); thay đổi nằm giới hạn bình thường Khơng xảy tình trạng suy hơ hấp nhóm nghiên cứu dùng morphin đường tủy sống - Các tác dụng khơng mong muốn chủ yếu gặp phải nhóm có dùng morphin tình trạng nơn buồn nơn sau mổ (tỷ lệ nôn, buồn nôn 39,4% so với nhóm dùng bupivacain đơn 6,25%) Thời gian giảm đau toàn Đây ưu điểm bật nhóm gây tê tủy sống bupivacain kết hợp morphin so với nhóm gây tê tủy sống bupivacain đơn Thời gian giảm đau toàn trung bình nhóm có dùng morphin 22,21 ± 4,87 so với nhóm dùng bupivacain đơn 3,23 ± 0,73 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p
