Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu vi khuẩn sinh beta-lactamase hoạt phổ rộng gây nhiễm khuẩn hô hấpở bệnh nhân thở máy
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y -o0o- NGUYỄN TUẤN MINH NGHIÊN CỨU VI KHUẨN SINH BETA-LACTAMASE HOẠT PHỔ RỘNG GÂY NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP Ở BỆNH NHÂN THỞ MÁY LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2008 LỜI CẢM ƠN Trong q trình nghiên cứu hồn thành luận văn này, nhận nhiều giúp đỡ quý báu thầy cô giáo, nhà khoa học thuộc nhiều lĩnh vực đồng nghiệp, bạn bè gia đình Trước hết, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới PGS Chu Mạnh Khoa, người thầy tận tình hướng dẫn, hết lịng bảo tạo điều kiện giúp đỡ tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Sau đại học, Hệ sau đại học thầy cô giáo Bộ môn Gây mê Hồi sức – Học Viện Quân Y tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập Xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc BV Đống Đa, TT khoa HSCC BV Đống Đa tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình làm việc để tơi hồn thành luận văn thời hạn Xin gửi lời cảm ơn tới PGS.TS Đỗ Tất Cường chủ tịch Hội đồng, thầy, cô Hội đồng tạo điều kiện giúp đỡ để tơi bảo vệ thành cơng đề tài Lời cuối xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới người thân gia đình: bố mẹ, anh chị em, vợ ủng hộ, động viên tạo điều kiện tốt cho tơi q trình học tập Một lần nữa, xin chân thành cảm ơn tất giúp đỡ quý báu đó! MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH VÀ SƠ ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Viêm phổi liên quan tới thở máy (VAP)…………………………… 1.1.1 Vài nét lịch sử…………………………………………………… 1.1.2 Dịch tễ học VAP 1.1.3 Sinh bệnh học 1.1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến VAP 1.1.5 Chẩn đoán 13 1.2 Các phương pháp lấy bệnh phẩm dịch phế quản để nuôi cấy 17 1.2.1 Phương pháp lấy bệnh phẩm bàn chải qua ống soi mềm…… 17 1.2.2 Phương pháp lấy dịch phế quản rửa phế quản, phế nang qua ống soi mềm……………………………………………………… 19 1.2.3 Phương pháp lấy bệnh phẩm hút dịch khí quản bệnh nhân thở máy……………………………………………………………… 21 1.2.4 Phương pháp lấy bệnh phẩm cách chọc qua khí quản……… 22 1.2.5 Phương pháp lấy bệnh phẩm cách chọc qua da…………… 22 1.2.6 Phương pháp lấy bệnh phẩm dịch phế quản ống hai nịng có bảo vệ đầu xa……………………………………………………… 23 1.3 Vi khuẩn sinh beta-lactamase hoạt phổ rộng (ESBL) 25 1.3.1 Lịch sử 25 1.3.2 Men beta-lactamase phổ rộng…………………………………… 25 1.3.3 Một số yếu tố nguy nhiễm vi khuẩn có ESBL BN nội trú…… 27 1.3.4 Phịng chống điều trị VK sinh ESBL……………………… 27 1.4 Điều trị VAP………………………………………………………… 28 1.4.1 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh…………………………………… 28 1.4.2 Thời gian điều trị………………………………………………… 29 1.4.3 Kháng kháng sinh………………………………………………… 29 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.1 Đối tượng nghiên cứu……………………………………………… 31 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn……………………………………………… 31 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ………………………………………………… 31 2.2 Phương pháp nghiên cứu…………………………………………… 31 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu……………………………………………… 31 2.2.2 Vật liệu nghiên cứu……………………………………………… 31 2.2.3 Máy thở thở máy……………………………………………… 33 2.2.4 Phương pháp lấy bệnh phẩm dịch phế quản……………………… 36 2.2.5 Phương pháp nuôi cấy phát VK sinh ESBL……………… 37 2.2.6 Điều trị NKHH theo KSĐ………………………………………… 39 2.2.7 Phương pháp xử lý số liệu………………………………………… 40 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 3.1 Đặc điểm lâm sàng……………………………………………… 41 3.1.1 Phân bố theo nhóm tuổi…………………………………………… 41 3.1.2 Tỷ lệ bệnh gặp nghiên cứu……………………………… 42 3.1.3 Thời gian xuất NKHH từ thở máy……………………… 43 3.1.4 Thời gian thở máy………………………………………………… 43 3.1.5 Mức độ nặng chấn thương thời gian thở máy…………… 43 3.2 Kết phân lập VK……………………………………………… 45 3.2.1 Số VK phân lập sau lần cấy…………………………… 45 3.2.2 Mối liên quan thời gian thở máy số VK lần cấy 46 3.2.3 Mối liên quan tuổi số VK lần cấy…………… 46 3.2.4 Kết loại VK phân lập……………………………… 47 3.2.5 Vi khuẩn sinh ESBL……………………………………………… 48 3.3 Kết kháng sinh đồ……………………………………………… 49 3.3.1 Klebsiella pneumoniae ………………………………………………… 49 3.3.2 E coli……………………………………………………………………… 50 3.3.3 Pseudomonas aeruginosa……………………………………………… 51 3.3.4 Acinetobacter baumannii……………………………………………… 52 3.3.5 Staphylococcus aureus………………………………………………… 53 3.3.6 Enterobacter cloacae…………………………………………………… 54 3.3.7 Burkholderia cepacia…………………………………………………… 54 3.4 Kết điều trị VAP……………………………………………… 55 3.4.1 Kháng sinh sử dụng bắt đầu thở máy………………………… 55 3.4.2 Kháng sinh lựa chọn có kháng sinh đồ………………… 55 3.4.3 Thay đổi nhiệt độ sau điều trị kháng sinh đồ…………… 56 3.4.4 Thay đổi lượng dịch phế quản………………………………… 57 3.4.5 Thay đổi hình ảnh X quang…………………………………… 57 3.4.6 Thay đổi số lượng bạch cầu…………………………………… 58 3.4.7 Kết điều trị VAP……………………………………………… 59 3.4.9 Liên quan kết điều trị nhóm tuổi…………………… 59 3.4.10 Liên quan kết điều trị ISS…………………………… 60 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 61 4.1 Đặc điểm lâm sàng………………………………………………… 61 4.1.1 Tỷ lệ NKHH BN thở máy……………………………………… 61 4.1.2 Tuổi giới………………………………………………………… 62 4.1.3 Tỷ lệ phân bố nhóm bệnh………………………………………… 62 4.1.4 Thời gian thở máy VAP………………………………………… 63 4.1.5 Thời gian thở máy độ nặng chấn thương…………………… 64 4.2 Đặc điểm vi khuẩn gây VAP………………………………………… 64 4.2.1 Tỷ lệ kết hợp VK lần cấy……………………………… 64 4.2.2 Tỷ lệ chủng vi khuẩn………………………………………… 65 4.2.3 Vi khuẩn sinh ESBL……………………………………………… 66 4.3 Mức độ kháng kháng sinh VK………………………………… 67 4.3.1 Kháng sinh đồ K pneumoniae…………………………………… 67 4.3.2 Kháng sinh đồ E coli……………………………………………… 68 4.3.3 Kháng sinh đồ P aeruginosa……………………………………… 69 4.3.4 Kháng sinh đồ Acinetobacter……………………………………… 70 4.3.5 Kháng sinh đồ S aureus…………………………………………… 71 4.4 Sử dụng kháng sinh điều trị VAP……………………………… 71 4.4.1 Kháng sinh ban đầu thở máy………………………………… 71 4.4.2 Kháng sinh điều trị VAP………………………………………… 72 4.5 Kết điều trị……………………………………………………… 73 4.5.1 Diễn biến sau điều trị KSĐ………………………………… 73 4.5.2 Kết điều trị yếu tố liên quan…………………………… 75 KẾT LUẬN 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BC BN BV CTSN cs ĐCT KSĐ NKBV NKHH NKQ MKQ pp PQPN TBMN VK ALI ARDS BAL BiPAP CDC CMV CPAP ESBL Gcs ICU IMV ISS MRSA PSB PSV SIMV VAP VS : bạch cầu : bệnh nhân : bệnh viện : chấn thương sọ não : cộng : đa chấn thương : kháng sinh đồ : nhiễm khuẩn bệnh viện : nhiễm khuẩn hơ hấp : nội khí quản : mở khí quản : phương pháp : phế quản phế nang : tai biến mạch não : vi khuẩn : Acute Lung Injury : Acute Respiratory Distress Syndrome : Bronchoalveolar Lavage : Bilevel Positive Airways Pressure Biphasic Positive Airways Pressure : Centers for Disease Control and Prevention (US government) : Controlled Mechanical Ventilation : Continuous Positive Airway Pressure : Extended Spectrum Beta Lactamase : Glasgow coma score : Intensive Care Unit : Intermittent Mandatory Ventilation : Injury Severity Score : Methicillin-resistant Staphylococcus aureus : Protected Specimen Brush : Pressure Support Ventilation : Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation : Ventilation Associated Pneumonia : Volume Support ĐẶT VẤN ĐỀ Thơng khí nhân tạo - thở máy - ngày trở thành phần quan trọng thiếu việc điều trị bệnh nhân nặng đơn vị Hồi sức tích cực Thở máy định rộng rãi cho BN nội khoa ngoại khoa, đặc biệt BN bị đa chấn thương, chấn thương sọ não, tai biến mạch não, hội chứng suy hô hấp cấp người lớn … Việc sử dụng máy thở điều trị số lượng lớn bệnh nhân nặng nguyên nhân làm cho viêm phổi bệnh viện mắc phải đơn vị điều trị tích cực cao nhiều so với khoa phòng khác bệnh viện [35] Nguy thể rõ số lượng bệnh nhân thở máy bị viêm phổi bệnh viện tăng lên từ đến 10 lần yếu tố nguy tăng từ đến 3% ngày phải thở máy (Haley cộng 1981, Chastre cộng 1998) Tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn hô hấp bệnh viện thở máy trung tâm khơng giống nhau, phụ thuộc vào trung tâm hồi sức, vùng quốc gia, khu vực lãnh thổ [29] [33] Chẩn đốn nhiễm khuẩn hơ hấp liên quan tới thở máy tác giả thống BN thở máy 48 khơng có thời gian ủ bệnh, khơng có nhiễm khuẩn phổi trước kèm theo tiêu chuẩn lâm sàng chấp thuận CDC (CDC 1989): 1) dịch phế quản nhiều có màu mủ, 2) sốt 380 giảm 360, 3) tăng bạch cầu máu ngoại vi 10.000/mm3 giảm 5000/mm3, 4) xuất khối thâm nhiễm phim X quang phổi lớn khối thâm nhiễm cũ [29] [73] Việc xác định vi khuẩn gây bệnh dịch phế quản yêu cầu cấp thiết đặt ra, khơng giúp cho chẩn đốn xác định mà cịn giúp cho việc điều trị có hiệu Có nhiều phương pháp khác nhằm lấy dịch phế quản để nuôi cấy, phương pháp lại có ưu, nhược điểm khác [07] [08] Hiện nước ta, số trung tâm hồi sức lớn áp dụng phương pháp lấy dịch phế quản ống thông nịng có bảo vệ đầu xa, có khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Việt Đức, đơn vị Điều trị tích cực Bệnh viện Bạch Mai Ngày người ta hiểu viêm phổi bệnh viện bệnh nhân thở máy thường bắt đầu xâm lấn vi khuẩn có khả gây bệnh vào đường hơ hấp Các chất tiết có nhiễm vi khuẩn hít với số lượng nhỏ vào phổi quanh bóng chèn ống nội khí quản Các vi khuẩn gặp phải thường chủng gram dương, gram âm kháng đa kháng sinh, vi khuẩn gram âm sinh men beta-lactamase hoạt phổ rộng (ESBL) thực gánh nặng điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung nhiễm khuẩn hô hấp liên quan đến thở máy nói riêng [09] Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu vi khuẩn sinh beta-lactamase hoạt phổ rộng gây nhiễm khuẩn hô hấp bệnh nhân thở máy” Với mục tiêu: Đánh giá tỷ lệ vi khuẩn sinh beta-lactamase hoạt phổ rộng (Extended Spectrum Beta Lactamase - ESBL) gây nhiễm khuẩn hô hấp bệnh nhân thở máy Đánh giá mức độ đề kháng kháng sinh loại vi khuẩn qua kháng sinh đồ Chương TỔNG QUAN 1.2 Viêm phổi liên quan tới thở máy (VAP) 1.2.1 Vài nét lịch sử Trong năm đầu thập niên 80 kỷ trước, nghiên cứu yếu tố nguy gây viêm phổi bệnh nhân (BN) thở máy bắt đầu thực Thể rõ số lượng BN thở máy bị viêm phổi bệnh viện tăng lên từ đến 10 lần yếu tố nguy tăng từ đến 3% ngày phải thở máy (Haley cộng 1981, Chastre cộng 1998) Tỷ lệ viêm phổi mắc phải liên quan tới thở máy (VAP) dao động từ 10 – 30 trường hợp 1000 ngày thở máy [25] [29] [40] Phụ thuộc vào loại bệnh nhân phương pháp dự phòng áp dụng đơn vị điều trị tích cực (ICU) Tỉ lệ thay đổi không đáng kể 25 năm qua cho dù có gia tăng cơng bố viêm phổi liên quan đến thở máy [02] [76] 1.2.2 Dịch tễ học VAP Những năm đầu thập niên 80, nguy viêm phổi bệnh viện 0,3% bệnh nhân khơng có dụng cụ hỗ trợ thở so với 1,3% bệnh nhân có dụng cụ hỗ trợ thở (ống nội khí quản máy thở), 25% bệnh nhân mở khí quản 66% bệnh nhân mở khí quản kèm theo thở máy [35] Cũng vào năm 1981 Haley cs quan sát thấy qua nghiên cứu bệnh viện vùng bắc nước Mỹ bệnh nhân phải thở máy có khả viêm phổi bệnh viện cao gấp lần bệnh nhân thở máy Thêm vào đó, thập kỷ mối liên quan thời gian thơng khí nhân tạo (TKNT), thở máy viêm phổi bệnh viện mô tả Năm 1989, Fagon cs chứng minh nguy mắc phải viêm phổi bệnh viện bệnh nhân thở máy (VAP) máy gia tăng 1% ngày thở máy Cũng năm đó, Langer cs nhận thấy bệnh nhân thở máy tới 24h mắc phải viêm phổi bệnh viện 6% so với 27% thở máy kéo dài 24h lên tới 68% bệnh nhân phải thở máy 30 ngày [76] ... sinh beta-lactamase hoạt phổ rộng gây nhiễm khuẩn hô hấp bệnh nhân thở máy? ?? Với mục tiêu: Đánh giá tỷ lệ vi khuẩn sinh beta-lactamase hoạt phổ rộng (Extended Spectrum Beta Lactamase - ESBL) gây nhiễm. .. (TKNT), thở máy vi? ?m phổi bệnh vi? ??n mô tả Năm 1989, Fagon cs chứng minh nguy mắc phải vi? ?m phổi bệnh vi? ??n bệnh nhân thở máy (VAP) máy gia tăng 1% ngày thở máy Cũng năm đó, Langer cs nhận thấy bệnh nhân. .. tích cực Bệnh vi? ??n Vi? ??t Đức, đơn vị Điều trị tích cực Bệnh vi? ??n Bạch Mai Ngày người ta hiểu vi? ?m phổi bệnh vi? ??n bệnh nhân thở máy thường bắt đầu xâm lấn vi khuẩn có khả gây bệnh vào đường hô hấp![Bảng 1.2 Kháng sinh đồ điều trị VAP [18]: Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn Kháng sinh - Nghiên cứu vi khuẩn sinh beta-lactamase hoạt phổ rộng gây nhiễm khuẩn hô hấpở bệnh nhân thở máy](https://media.store123doc.com/figures/001/180/bang-khang-do-tri-khuan-nhiem-khuan-khang-1180001.png)
