Đang tải... (xem toàn văn)
NGHIÊN CỨU Pha loãng máu đẳng thể tích trên bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng toàn phần
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ***** TỐNG XUÂN HÙNG NGHIÊN CỨU PHA LOÃNG MÁU ĐẲNG THỂ TÍCH TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN Chuyên ngành : GÂY MÊ HỒI SỨC Mã số : 62. 72. 33. 01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học : 1. GS. NGUYỄN THỤ 2. GS.TS. NGUYỄN TIẾN BÌNH HÀ NỘI - 2009 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ***** TỐNG XUÂN HÙNG NGHIÊN CỨU PHA LOÃNG MÁU ĐẲNG THỂ TÍCH TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2009 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám đốc Học viện Quân y, Phòng Sau đại học, Hệ Sau đại học, Bộ môn Gây mê Hồi sức, cùng tập thể Thầy Cô giáo và cán bộ nhân viên của Học viên Quân y đã tổ chức, giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu tại Học viện. Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi học tập và hoàn thành công trình nghiên cứu của mình. Tôi xin cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của Khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi sức, Khoa Phẫu thuật khớp-Viện chấn thương chỉnh hình Quân đội, Khoa Huyết học, Khoa Sinh hoá, Khoa Truyền máu - Bệnh viện TƯQĐ 108, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới GS. Nguyễn Thụ và GS.TS. Nguyễn Tiến Bình, là những người Thầy trực tiếp hướng dẫn, luôn tận tình giúp đỡ, động viên tôi từ lúc hình thành những ý tưởng ban đầu của đề tài nghiên cứu cho đến khi hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới: GS.TS. Lê Xuân Thục, PGS.TS. Phan Đình Kỷ, PGS.TS. Trần Duy Anh, PGS.TS. Nguyễn Việt Tiến, PGS.TS. Nguyễn Thị Thu Hà, PGS. Chu Mạnh Khoa, PGS.TS. Nguyễn Quốc Kính, PGS.TS. Phạm Quang Vinh, PGS.TS. Trần Đình Chiến, TS. Công Quyết Thắng, TS. Nguyễn Đắc Nghĩa, TS. Hoàng Văn Chương là những người Thầy tận tâm đã đóng góp những ý kiến khoa học quí báu cho luận án của tôi được hoàn chỉnh. Xin chân thành cảm ơn những người bạn, đồng nghiệp luôn chia sẻ và động viên khuyến khích tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với gia đình tôi, đây là nguồn động viên, giúp đỡ tôi cả về vật chất và tinh thần, giúp tôi khắc phục và vượt qua mọi khó khăn trong quá trình nghiên cứu để hoàn thành luận án. Tác giả Tống Xuân Hùng LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Tống Xuân Hùng MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình Danh mục các ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ .1 CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1. Một số nguy cơ của thay khớp háng tồn phần 3 1.1.1. Mất máu trong và sau mổ thay khớp háng tồn phần .3 1.1.2. Thay đổi huyết động, giảm oxy trong máu .4 1.1.3. Huyết khối .5 1.2. Nguy cơ khi truyền máu đồng loại 6 1.3. Một số biện pháp làm giảm truyền máu đồng loại trong phẫu thuật 9 1.3.1. Truyền máu tự thân .9 1.3.2. Sử dụng thuốc cầm máu 11 1.3.3. Hạ huyết áp kiểm sốt trong phẫu thuật 12 1.3.4. Hạn chế chấn thương do phẫu thuật 12 1.4. Pha lỗng máu đẳng thể tích 13 1.4.1. Cơ sở sinh lý và vận chuyển oxy của máu 13 1.4.2. Cơ sở sinh lý huyết động .20 1.4.3. Đáp ứng của cơ thể với pha loãng máu đẳng thể tích .22 1.4.4. Tình hình nghiên cứu pha loãng máu đẳng thể tích 26 1.4.5. Chống chỉ định pha loãng máu đẳng thể tích 32 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .33 2.1. Đối tượng nghiên cứu 33 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 33 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 33 2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu .34 2.2. Phương pháp nghiên cứu .34 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .34 2.2.2. Chia nhóm bệnh nhân và ước lượng cỡ mẫu trong nghiên cứu 35 2.2.3. Các chỉ tiêu theo dõi, đánh giá trong nghiên cứu .36 2.2.4. Phương pháp xác định các chỉ tiêu nghiên cứu 37 2.2.5. Phương tiện sử dụng trong nghiên cứu .42 2.2.6. Qui trình nghiên cứu .44 2.2.7. Thời điểm nghiên cứu .46 2.2.8. Xử lý số liệu 48 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49 3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu .49 3.2. Chỉ số huyết học, đông máu, hóa sinh máu và huyết động cơ bản trước phẫu thuật .51 3.3. Biến đổi các chỉ số huyết học, đông máu, hóa sinh máu sau pha loãng máu đẳng thể tích .53 3.4. Biến đổi các chỉ số huyết học, đông máu, hóa sinh máu sau phẫu thuật 56 3.5. Mức khôi phục các thành phần máu sau truyền máu tự thân, máu đồng loại 62 3.6. Chỉ số huyết học, đông máu, hóa sinh máu tại thời điểm sau truyền máu .69 3.7. Chỉ số huyết học, đông máu, hóa sinh máu tại thời điểm sau truyền máu tự thân hoặc đồng loại và ngày thứ nhất sau phẫu thuật .71 3.8. Chỉ số huyết học, đông máu, hóa sinh máu ngày thứ nhất sau phẫu thuật 75 3.9. Tần số tim, huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm tại các thời điểm nghiên cứu .78 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .82 4.1. Độ tuổi, bệnh lý và chấn thương khớp trong phẫu thuật thay khớp háng toàn phần 82 4.2. Biến đổi các chỉ số huyết học, đông máu, hóa sinh máu sau pha loãng máu đẳng thể tích .84 4.2.1. Biến đổi các chỉ số tế bào máu ngoại vi 84 4.2.2. Biến đổi APTT, APTT/chứng, tỷ lệ prothrombin, fibrinogen và số lượng tiểu cầu .88 4.2.3. Biến đổi chỉ số hóa sinh máu 93 4.3. Mất máu trong phẫu thuật thay khớp háng toàn phần 95 4.4. Hiệu quả giảm mất máu trong phẫu thuật khi áp dụng pha loãng máu đẳng thể ích .99 4.4.1. Thay đổi các chỉ số tế bào máu sau phẫu thuật .99 4.4.2. Thay đổi APTT, APTT/chứng, tỷ lệ prothrombin, fibrinogen sau phẫu thuật 102 4.4.3. Thay đổi các chỉ số hóa sinh máu sau phẫu thuật .103 4.5. Truyền máu trong và sau phẫu thuật .104 4.6. Hiệu quả khôi phục các thành phần của máu sau truyền máu tự thân, máu đồng loại 107 4.7. An toàn trong pha loãng máu đẳng thể tích 109 4.7.1. Tình trạng huyết động .109 4.7.2. Tác động do biến đổi các chỉ số đông máu, hoá sinh máu khi pha loãng máu đẳng thể tích .109 4.8. Thay đổi các chỉ số huyết học, đông máu, hóa sinh máu ngày thứ nhất sau phẫu thuật .114 4.8.1. Thay đổi các chỉ số tế bào máu 114 4.8.2. Thay đổi chỉ số đông máu và hóa sinh máu .115 KẾT LUẬN .117 KIẾN NGHỊ 119 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT 2,3 DPG ASA : : 2,3 Diphosphoglycerate American Society of Anesthesiologists (Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ) ALK : Áp lực keo ALTMTT : Áp lực tĩnh mạch trung tâm ALTT : Áp lực thẩm thấu APTT : Activated partial thromboplastin time (Thời gian thromboplastin một phần được hoạt hóa) BC : Bạch cầu BN CaO2 : : Bệnh nhân Arterial oxygen content (Lượng oxy trong máu động mạch) CLT : Cung lượng tim CS CTCH DO2 : : : Cộng sự Chấn thương chỉnh hình Oxygen delivery (Cung cấp oxy) fl : Femtoliter G/L : Giga/liter GRAN : Granulocytes (Bạch cầu hạt) HA : Huyết áp HAĐM : Huyết áp động mạch HAĐMTB : Huyết áp động mạch trung bình HAĐMTT : Huyết áp động mạch tâm thu HAĐMTTr : Huyết áp động mạch tâm trương Hb : Hemoglobin HbO2 : Oxyhemoglobin HC : Hồng cầu HCL : Hồng cầu lưới Hct : Hematocrit HES : Hydroxyethyl starch HIV : Human Immunodeficiency Virus (Vi rút gây suy giảm miễn dịch trên người) LYM : Lymphocyte (Bạch cầu lympho) MID No1 : : Medium sized cells (Bạch cầu có kích thước trung bình) Ngày thứ nhất sau phẫu thuật O2ER : Oxygen extraction ratio (Tỷ lệ lấy oxy) PaO2 PLM : : Arterial partial pressure of oxygen (Phân áp oxy trong máu động mạch) Pha loãng máu PLMĐTT : Pha loãng máu đẳng thể tích PT : Prothrombin time (Thời gian prothrombin) [...]... khong 200.000 bnh nhõn thay khp hỏng ton phn ln u v 36.000 trng hp thay li khp hỏng [49] Phu thut thay khp hỏng ton phn bt u c thc hin ti Vit Nam vo nm 1973 Hin nay, thay khp hỏng ton phn ó c trin khai rng rói ti cỏc trung tõm chn thng chnh hỡnh trong c nc, õy l mt thnh tu ln ca chuyờn ngnh ngoi khoa [5], [11], [28] Thay khp hỏng ton phn l phu thut ln, mt mỏu nhiu, nht l trong trng hp thay li khp hỏng nờn... hc, ụng mỏu v húa sinh mỏu sau pha loóng mỏu ng th tớch 2 ỏnh giỏ hiu qu gim mt mỏu trong m, gim truyn mỏu ng loi v tớnh an ton ca pha loóng mỏu ng th tớch trc phu thut trờn bnh nhõn thay khp hỏng ton phn 3 CHNG 1 TNG QUAN TI LIU 1.1 MT S NGUY C CA THAY KHP HNG TON PHN Thay khp hỏng ton phn (TKHTP) l phu thut ct b khi c chm xng ựi, sn vin, sn v mt phn xng di sn ca ci, thay vo ú khp nhõn to ton phn... .53 3.8 Cỏc ch s ca hng cu, tiu cu trc v sau pha loóng mỏu ng th tớch 53 3.9 Cỏc ch s bch cu trc v sau pha loóng mỏu ng th tớch 54 3.10 Cỏc ch s ụng mỏu trc v sau pha loóng mỏu ng th tớch 54 3.11 Protein, albumin, globulin mỏu trc v sau pha loóng mỏu ng th tớch 55 3.12 Nng ion Na+,K+,Ca+, ỏp lc thm thu huyt thanh trc v sau pha loóng mỏu ng th tớch 55 3.13 Th tớch mỏu mt... phỏp ny i vi cỏc loi phu thut [61], [141] Vit Nam, cú mt s nghiờn cu pha loóng mỏu ng th tớch trc phu thut nhng phm vi nghiờn cu cũn hp, kt qu cha c h thng, nh hng ca pha loóng mỏu ng th tớch i vi quỏ trỡnh ụng mỏu v hoỏ sinh mỏu cha c cp ti mt cỏch c th Chớnh vỡ vy, ti Nghiờn cu pha loóng mỏu ng th tớch trờn bnh nhõn phu thut thay khp hỏng ton phn vi th tớch mỏu ly ra l 15 ml trờn 1 kg th trng ca... xut hin nhng thay i v ỏp ng min dch nh bin i chc nng ca i thc bo, c ch kh nng di chuyn ca t bo cú thm quyn min dch, c ch phn ng ca t bo lympho i vi khỏng nguyờn, thay i t l gia t bo lympho T h tr v lympho T c ch [99] Nhng thay i ny lm gim kh nng min dch ca 8 c th nờn lm tng nguy c nhim khun cho BN sau truyn mỏu ng loi [1], [15], [77], [99], [159] Rosencher N nghiờn cu trờn 3996 trng hp thay khp hỏng... 43 1 T VN Phu thut thay khp hỏng ton phn l phng phỏp iu tr hiu qu mt s bnh lý v chn thng vựng khp hỏng nh thoỏi hoỏ khp, hoi t tiờu chm xng ựi, gy c xng ựi, di chng gõy viờm dớnh khp hỏng Sau phu thut bnh nhõn cú th tr li cuc sng sinh hot bỡnh thng v lao ng trong xó hi [49], [104] Thay khp hỏng ton phn ó tr thnh phu thut thng qui ti cỏc nc phỏt trin nờn s bnh nhõn c thay khp ngy mt tng Nm 2003,... m cao [35], [85], [98], [121], [136] Nghiờn cu ca Bennett J thy th tớch mỏu mt trung bỡnh trong v sau phu thut thay khp hỏng ton phn ln u l 1210 ml [38] Theo Pola E., th tớch mỏu mt trong thay khp hỏng ton phn l 1573 ml [131] Trong nghiờn cu a trung tõm ca Bierbaum B.E trờn 3920 bnh nhõn thay khp hỏng ton phn ti M thy 57% s bnh nhõn phi truyn mỏu trong hoc sau m [40] Truyn mỏu l bin phỏp iu tr tớch... cỏc bin phỏp hn ch mt mỏu trong m hay khụng? [78], [131] 1.1.2 Thay i huyt ng, gim oxy trong mỏu Thay i huyt ng v gim oxy trong mỏu thng xy ra ti thi im c nh chm khp nhõn to vo thõn xng ựi, nguyờn nhõn ca hin tng ny cha c nghiờn cu y Cú nhn nh cho rng methylmethacrylate l mt loi xi mng sinh hc dựng c nh khp nhõn to vo xng ựi trong phu thut thay khp, cht ny gõy gión mch nờn lm h huyt ỏp (HA) Methylmethacrylate... c ỏp dng trong phu thut tim m, thay khp hỏng ton phn, ct ton b tin lit tuyn [63], [64], [120], [142], [154] Tuy nhiờn, mt s nghiờn cu ỏnh giỏ hiu qu ca pha loóng mỏu ng th tớch a ra kt qu cú nhng im cũn cha thng nht [38], [117], [128], [141], [147] Theo Gillon J (1999) v Segal J.B (2004), cn tin hnh thờm nhng nghiờn cu qui mụ v y hn trong ỏnh giỏ hiu qu v an ton ca pha loóng mỏu ng th tớch trc khi... trung gian húa hc nh histamin, serotonin; cỏc cytokin; protease, elatase, phosphatase; cỏc gc t do Nhng cht ny tỏc ng lm thay i cu trỳc ca mng HC, gõy nh hng ti chc nng trao i khớ ca HC Cỏc cht trung gian húa hc v cytokin cũn l nguyờn nhõn gõy ra phn ng st, d ng khi truyn mỏu [19], [107], [118] Trong mỏu bo qun, adenosine triphosphate (ATP) l ngun nng lng duy trỡ hot ng sng ca HC cng gim nờn HC d b phỏ . pha lỗng máu đẳng thể tích trên bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng tồn phần với thể tích máu lấy ra là 15 ml trên 1 kg thể trọng của bệnh nhân được thực. TỐNG XUÂN HÙNG NGHIÊN CỨU PHA LOÃNG MÁU ĐẲNG THỂ TÍCH TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
