Liệu pháp hỗ trợ gan Liệu pháp hỗ trợ gan (gan nhân tạo) (gan nhân tạo) MARS MARS TS.BS Đỗ Quốc Huy TS.BS Đỗ Quốc Huy Khoa Hồi Sức Tích Cực Khoa Hồi Sức Tích Cực Bệnh viện Nhân Dân 115 Bệnh viện Nhân Dân 115 Suy gan cấp Suy gan cấp  Cấp cứu khá thường gặp - Hoa Kỳ, hàng năm: Cấp cứu khá thường gặp - Hoa Kỳ, hàng năm:  có 2000 cas bị suy gan cấp, có 2000 cas bị suy gan cấp,  có tới 25.000 người chết vì bệnh gan và có tới 25.000 người chết vì bệnh gan và  >17.000 người đang xếp hàng chờ được ghép gan >17.000 người đang xếp hàng chờ được ghép gan  C C ấ ấ p c p c ứ ứ u u có tỷ lệ tử vong có tỷ lệ tử vong r r ấ ấ t t cao cao : :  T T ừ 50 ừ 50 – – 90 90 %. %.  Do Do nhiều biến chứng nặng nhiều biến chứng nặng : :  B B ệnh não do gan, ệnh não do gan,  S S uy thận, uy thận,  S S uy hô hấp, uy hô hấp,  T T rụy tim mạch. rụy tim mạch. Gan - cơ quan quan trọng cho sự sống Gan - cơ quan quan trọng cho sự sống  Lá gan, cơ quan lớn nhất trong Lá gan, cơ quan lớn nhất trong cơ thể - không thể sống mà cơ thể - không thể sống mà không có nó: không có nó:  Biến đổi thức ăn thành những Biến đổi thức ăn thành những chất cần thiết cho sự sống và phát chất cần thiết cho sự sống và phát triển. triển.  Sản xuất ra nhiều chất quan trọng Sản xuất ra nhiều chất quan trọng sử dụng cho cơ thể. sử dụng cho cơ thể.  Chuyển hoá các thuốc được hấp Chuyển hoá các thuốc được hấp thụ từ đường tiêu hoá thành dạng thụ từ đường tiêu hoá thành dạng cơ thể có thể dùng được, và cơ thể có thể dùng được, và  Giải độc và bài tiết các chất độc Giải độc và bài tiết các chất độc trong cơ thể. trong cơ thể. Suy gan cấp và HSTC Suy gan cấp và HSTC  HSTC: HSTC: sử dụng thuốc và phương tiện hỗ trợ để sử dụng thuốc và phương tiện hỗ trợ để  T T ạm thời bù trừ tình trạng suy chức năng của các cơ ạm thời bù trừ tình trạng suy chức năng của các cơ quan trong cơ thể. quan trong cơ thể.  C C hờ các cơ quan hồi phục hoặc trong khi chờ bước kế hờ các cơ quan hồi phục hoặc trong khi chờ bước kế tiếp là thay cơ quan đã bị suy chức năng tiếp là thay cơ quan đã bị suy chức năng . .  Nhưng c Nhưng c ho đến thời gian gần đây vẫn chưa có ho đến thời gian gần đây vẫn chưa có biện pháp thay thế chức năng khử độc chọn lọc biện pháp thay thế chức năng khử độc chọn lọc  Suy gan cấp Suy gan cấp → → lượng độc chất trong máu lượng độc chất trong máu ↑↑ ↑↑ Suy gan cấp - c Suy gan cấp - c ác vấn đề lâm sàng chính ác vấn đề lâm sàng chính  Hôn mê / bệnh lý não do gan Hôn mê / bệnh lý não do gan  Tăng áp lực nội sọ (phù não) Tăng áp lực nội sọ (phù não)  Rối loạn huyết độn Rối loạn huyết độn g g → → suy thận (h suy thận (h /c /c gan gan - - thận) thận)  Suy hô hấp (hội chứng gan Suy hô hấp (hội chứng gan - - phổi) phổi)  ↓ ↓ tổng hợp albumin ( tổng hợp albumin ( RL RL đông máu đông máu → → xuất huyết) xuất huyết)  T T ăng bilirubin máu ăng bilirubin máu . . MARS là gì vậy? Mục đích? MARS là gì vậy? Mục đích?  Liệu pháp MARS được J Stange và S. Mitzner (ĐH Rostock, Germany) phát hiện 1990.  “Hệ thống tái tuần hoàn các chất hấp phụ phân tử” dùng để : :  Điều trị các BN suy gan do bệnh gan cấp hoặc mạn Điều trị các BN suy gan do bệnh gan cấp hoặc mạn  Thay thế c/n khử độc của gan: lọc bỏ các chất độc tan trong nước cũng như các chất độc gắn kết với protein.  Làm giảm độc tính của huyết tương và tạo điều kiện tốt hơn để cho tế bào gan hồi phục. Các tên gọi khác nhau Các tên gọi khác nhau  Li Li ệu pháp hỗ trợ gan (liver support therapy) ệu pháp hỗ trợ gan (liver support therapy)  Hệ thống tái tuần hoàn các chất hấp phụ phân tử Hệ thống tái tuần hoàn các chất hấp phụ phân tử M M = = Molecuar Molecuar A A = Adsorbents = Adsorbents R R = Recirculating = Recirculating S S = = System System  Thẩm tách Anbumin (Albumin dialysis). Thẩm tách Anbumin (Albumin dialysis).  Gan nhân tạo (Artificial Liver Support – ALS) Gan nhân tạo (Artificial Liver Support – ALS) Nguyên lý làm việc của MARS Nguyên lý làm việc của MARS ® ®  M M áu của áu của BN BN q q ua một catheter ua một catheter hai n hai n ò ò ng ng  Được dẫn vào vòng tuần hoàn ngoài cơ thể với hệ Được dẫn vào vòng tuần hoàn ngoài cơ thể với hệ thống lọc MARS thống lọc MARS  M M à à ng l ng l ọ ọ c c đặ đặ c bi c bi ệ ệ t g t g ồ ồ m m những sợi những sợi r r ỗ ỗ ng ng cho phép các cho phép các chất độc di chuyển từ máu vào dịch lọc albumin. chất độc di chuyển từ máu vào dịch lọc albumin.  A A lbumin lbumin tiếp tục được: tiếp tục được:  Thẩm tách qua filter l Thẩm tách qua filter lọc bỏ các chất tan trong nước  Hấp phụ Hấp phụ chất có W thấp, không phân cực (acids béo) chất có W thấp, không phân cực (acids béo)  Trao đổi Trao đổi lọc bỏ các phân tử ion (bilirubin) lọc bỏ các phân tử ion (bilirubin)  Được tái sinh Được tái sinh để t để t iếp tục iếp tục m m ộ ộ t chu k t chu k ỳ ỳ l l ọ ọ c c độc chất độc chất mới mới Đặc điểm khác biệt với lọc máu khác Đặc điểm khác biệt với lọc máu khác  V V ừ ừ a l a l ọ ọ c c đượ đượ c c các chất các chất W W nhỏ - trung bình hoà nhỏ - trung bình hoà tan trong nước tan trong nước v v à à c c ả ả chất gắn với albumin chất gắn với albumin  M M áu không tiếp xúc trực tiếp với chất hấp phụ áu không tiếp xúc trực tiếp với chất hấp phụ . .  A A lbumin hàng rào an toàn và chất mang chọn lọc lbumin hàng rào an toàn và chất mang chọn lọc  D D ị ị ch l ch l ọ ọ c Albumin c Albumin được tái sinh được tái sinh → → ti ti ế ế t ki t ki ệ ệ m m Qua một catheter Qua một catheter hai n hai n ò ò ng ng Cửa lấy Cửa lấy máu ra (đỏ) máu ra (đỏ) Cửa đưa Cửa đưa máu trở về máu trở về (xanh) (xanh) [...]... những đợt chảy máu) Ngun nhân suy gan cấp  Viêm Gan do Virut (HAV, HBV, HEV )  Ngộ độc (paracetamol, nấm độc, Halothane)  Suy đa tạng trong nhiều bối cảnh (NK nặng )  Ngun nhân mạch máu (H/C Budd Chiari)  Tưới máu gan khơng đầy đủ (sau PT, chèn ép)  Ng/ nhân khác (Reye’s syndrome etc .) Mục đích của MARS trong ALF  Phục hồi tình trạng bù trừ trước đó bằng cách tạo điều kiện tái sinh gan  Làm bước... protein Liệu pháp MARS® Thay huyết tương (khơng chọn lọc) Từ liệu pháp thay thế thận đến liệu pháp thay thế gan Blood circulation MARS®FLUX Dialysor Dialysate circuit Từ liệu pháp thay thế thận đến liệu pháp thay thế gan Blood circulation Albumin circuit Dialysate circuit MARS®FLUX Dialysor diaMARS® IE250 Adsorber (Ion exchanger) Dialysate circuit diaFLUX Dialysor diaMARS® AC250 Adsorber (charcoal) Mục... định trong suy gan cấp và mạn 1 Mất bù cấp của bệnh gan mạn (Acute on Chronic Liver Failure - AoCLF) 2 Suy gan cấp (Acute Liver Failure - ALF) Mục đích của MARS trong AoCLF  Phục hồi tình trạng bù trừ trước đó bằng cách tạo điều kiện tái sinh gan  Làm bước đệm trong chuẩn bị ghép Gan  Cải thiện tình trạng trước và sau mổ ghép Gan Chỉ định MARS trong AoCLF  Bilirubin >15 mg/dl (2 55 μmol/l), khơng cải... phụ thuộc vào ACT (activated clotting time)  Priming phần vòng máu MARS với 10,000 IU heparin  Đo và theo dõi ACT trước và trong khi chạy (3 0p/l)  Giữ ACT trong khoảng 160 - 180 Đánh giá  Huyết động (3 0 phút/lần khi tiến hành);  ACT nếu dùng Heparin (3 0p/l)  Tình trạng tâm thần kinh – H/C não gan (giờ/ngày)  Cải thiện LS: tình trạng bụng báng và sinh hóa Sinh hóa  Chức năng gan / tình trạng... 150 100 - 150 1–2 Tiêu chuẩn ngưng liệu pháp MARS  MAP < 40 mmHg q 10 phút  Đơng màng  TMP > 600 mmHg (transmembranal pressure)  Dò máu trong quả lọc MARS  Xuất hiện DIC (Disseminated intravasal coagulation)  Chảy máu tiến triển Chống đơng trong lọc máu  Chỉ có khoảng 40% BN gan cần chống đơng  Duy trì ACT (activated clotting time) làm lại Chọn lựa cách thức tiến hành  Liên tục nếu huyết động khơng ổn định hay suy đa tạng  Thời gian điều trị: 24h  Tốc độ dòng cài đặt: Cách điều trị Dòng máu (ml/min) Dòng Albumin (ml/min) Dòng thẩm tách (l/min) (khơng/có suy thận) Cách qng 150 - 250 150 - 250 0,3 – 0,5/0,5... tình trạng bù trừ trước đó bằng cách tạo điều kiện tái sinh gan  Làm bước đệm trong chuẩn bị ghép Gan Chỉ định MARS trong ALF  Bệnh Não – Gan ≥ grade II  Tăng áp nội sọ (Intracranial pressure)  Ứ mật trong gan tiến triển  VG thiếu máu cấp có bilirubin >8mg/dL (1 00 μmol/L)  Rối loạn chức năng thận/ H/C Gan - Thận  ALF do ngộ độc Paracetamol  Bệnh Wilson tối cấp *Chỉ định này đã được chứng minh bằng... time) (heparin)  Những u cầu thêm:  600 ml of 20% hoặc 500 ml of 25% human albumin – nếu có thể (vòng albumin MARS)  Dung dịch priming  10,000IU heparin để priming màng MARS® Chọn lựa cách thức tiến hành  Cách qng nếu huyết động ổn định  Thời gian điều trị: 6 – 8 h  Ba lần đầu trong ba ngày liên tiếp,  Từ ngày thứ 4th: chỉ tiến hành khi mức bilirubin gia tăng vượt q 1,5mg/dl/24h (2 5μmol/L/24h)... chức năng thận/ H/C Gan - Thận  Bệnh Não – Gan ≥ grade II * Chỉ định này đã được chứng minh bằng các Ng/cứu tên tuổi Can thiệp sớm với MARS® có thể tránh được:  tình hình xấu thêm,  gia tăng ích lợi cho BN và  giảm thiểu điều trị cần thiết! Chống chỉ định MARS trong AoCLF  HA q thấp (MAP . Liệu pháp hỗ trợ gan Liệu pháp hỗ trợ gan (gan nhân tạo) (gan nhân tạo) MARS MARS TS.BS Đỗ Quốc Huy TS.BS Đỗ Quốc. (Albumin dialysis). Thẩm tách Anbumin (Albumin dialysis).  Gan nhân tạo (Artificial Liver Support – ALS) Gan nhân tạo (Artificial Liver Support – ALS)