ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN TRƯỚC MỘT TÌNH TRẠNG KHÓ THỞ CẤP Ở NGƯỜI LỚN I. ĐỊNH NGHĨA Khó thở là cảm giác không bình thường, không thoải mái khi thở. Đây là một cảm giác hoàn toàn mang tính chủ quan do bệnh nhân mô tả với những cách mô tả khác nhau. Cơ chế gây ra cảm giác khó thở chưa hoàn toàn được biết rõ. Tình trạng này chủ yếu được thấy trong các tình huống có tăng công hô hấp (tắc nghẽn trên đường dẫn khí, biến đổi độ đàn hồi phổi, giảm oxy máu, thiếu máu), khi bệnh nhân có tình trạng lo lắng hay khi bị liệt cơ hô hấp hay block thần kinh-cơ. Mặc dù một số tình huống có thể kèm với tình trạng khó thở song nó không luôn đồng nghĩa với khó thở như các biến đổi nhịp thở hay biên độ thở: Tăng thông khí khi có toan chuyển hóa hay thở kiểu Cheyne-stockes Trong thực tế, khó thở cấp thường là triệu chứng chính của bệnh lí tim và phổi. Có mối liên quan chặt chẽ giữa mức độ khó thở và nguyên nhân bệnh. II. PHÂN TÍCH CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG * Phát hiện các dấu hiệu lâm sàng của suy hô hấp hay suy tuân hoàn cấp: + Tím (móng tay và môi), vã mồ hôi. + Rối loạn ý thức, ngủ gà, hôn mê, hay ngược lại BN kích động, lú, lẫn lộn hay có dấu hiệu run ngọn chi kiểu cánh chim vỗ ( dấu hiệu flapping tremor). + Co kéo cơ hô hấp, hô hấp đảo với di chuyển nghịch thường của các cơ ngực và bụng trong thì hít vào. + Nhịp nhanh, và nhất là các nhịp chậm có thể báo hiệu BN sắp ngừng tim. + Tụt HA, có các dấu hiệu sốc (vân tím, đầu chi lạnh). Khi có các dấu hiệu trên đòi hỏi phải chỉ định các thủ thuật cấp cứu: Thở oxy qua mặt nạ, thông khí nhân tạo (qua mặt nạ, đặt nội khí quản), cũng như chỉ định vận chuyển ngay bệnh nhân đến khoa cấp cứu bằng xe cấp cứu. * Ngay trong khi khám cấp cứu, các đặc điểm của tình trạng khó thở giúp định hướng mức độ cấp cứu và một số nguyên nhân gây khó thở: + Tần số thở: Thở nhanh, thở chậm ( gợi ý có tình trạng tắc nghẽn, co thắt phế quản hay mệt cơ), rối loạn chu kì thở (cheyne-stokes). + Biên độ thở: Rất yếu (mệt cơ, tắc nghẽn phế quản), hay rất mạnh (toan chuyển hóa). + Co kéo cơ và có tiếng rít khi hít vào có thể là bằng chứng của tắc nghẽn đường thở ở cao: Dị vật, viêm nắp thanh quản . + Khó thở ra gợi ý có tắc nghẽn phế quản. * Đánh giá mức độ khó thở: Thường xác định bằng mức gắng sức gây ra tình trạng khó thở: Khi nghỉ ngơi, gắng sức nhẹ, số tầng gác bệnh nhân leo lên .Có thể gặp các khó khăn khi đánh giá mức độ gắng sức gây nên tình trạng khó thở nếu bệnh nhân có nguyên nhân bệnh lí khác gây hạn chế khả năng vận động (viêm ĐM, bị bệnh lí hệ vận động). * Kiểu xuất hiện tình trạng khó thở. + Đột ngột: Dị vật đường thở, nhồi máu phổi, tràn khí màng phổi. + Tiến triển nhanh: Phù phổi cấp, cơn hen, viêm nắp thanh quản, viêm phổi. + Khó thở tăng dần: U phổi gây tắc nghẽn phế quản, tràn dịch màng phổi, suy tim trái * Hoàn cảnh xuất hiện khó thở. + Khi nằm: Rất gợi ý phù phổi cấp, nhưng cũng có thể gặp trong bệnh phổi tắc nghẽn mãn, hen phế quản, liệt cơ hoành. + Khó thở khi đứng hay nằm về một phía hiếm gặp hơn: Do tắc nghẽn, thay đổi tỉ lệ thông khí/ tưới máu liên quan với tư thế, tràn dịch màng phổi. + Khó thở kịch phát (hen, phù phổi cấp), nhất là khó thở về đêm (phù phổi cấp) + Khi gắng sức: Suy tim trái, hen gắng sức, và nhiều nguyên nhân suy hô háp khác. + Chỉ xuất hiện khi nghỉ ngơi: Thường gợi ý nguyên nhân cơ năng. + Khó thở khi ăn: Sặc. III. KHÁM VÀ PHÁT HIỆN MỘT BỆNH CẢNH LÂM SÀNG Khám lâm sàng giúp định hướng chẩn đoán một sổ nguyên nhân như: * Bệnh cảnh lâm sàng khó thở thanh quản do tắc nghẽn ở thanh quản, là một cấp cứu có ý nghĩa sống còn đối với bệnh nhân + Chẩn đoán dựa vào: Khó thở khi hít vào, co kéo cơ hô hấp, đôi khi có tiếng rít, khàn tiếng hoặc mất tiếng. + Tìm các dấu hiệu nặng trên lâm sàng: Dấu hiệu suy hô hấp cấp, kiệt sức, bệnh nhân phải ở tư thế ngồi. + Bệnh cảnh lâm sàng trên có thể do: - Dị vật đường thở: Xẩy ra khi đang ăn, trên một người có tuổi - Viêm sụn nắp thanh quản do nhiễm khuẩn. - Phù Quinke: Bệnh cảnh dị ứng - Do u: Khó thở tăng dần ở bệnh nhân trên 55 tuổi nghiện thuốc lá. - Chấn thương thanh quản. - Di chứng của thủ thuật đặt nội khí quản hay mở khí quản. * Khó thở kết hợp với đau ngực có thể do: + Nhồi máu phổi: Chẩn đoán trong hoàn cảnh cấp cứu thường khó: Dấu hiệu viêm tắc tĩnh mạch rất thay đổi và kín đáo như mạch nhanh. Làm một số xét nghiệm cấp cứu (điện tim, X quang, đo các khí trong máu động mạch, định lượng các D-dimer theo kĩ thuật Elisa) cung cấp những bằng chứng định hướng hay loại trừ chẩn đoán trước khi quyết định chỉ định các thăm dò hình ảnh chuyên sâu hơn. + Suy thất trái phối hợp với bệnh tim do thiếu máu cục bộ cơ tim: Tầm quan trọng trong tìm kiếm các dấu hiệu thiếu máu cục bộ trên điện tim (thay đổi của ST và T). + Tràn khí màng phổi tự phát: Đau ngực đột ngột, thường xảy ra Ở người trẻ tuổi. Khám lâm sàng để phát hiện tràn khí màng phổi. Chẩn đoán dựa trên một phim chụp Xquang phổi thẳng trong thì hít vào. + Viêm màng phổi: Chẩn đoán dựa trên đặc điểm của đau ngực (có thể không đặc hiệu): Đau tăng lên khi hít vào. Khám lâm sàng thấy: Hội chứng ba giảm. Xác định chẩn đoán bằng chụp phim Xquang ngực thẳng và nghiêng. * Nếu có sốt kèm theo phải hướng đến các nguyên nhân nhiễm khuẩn: + Viêm phổi: Nghe thấy các ran nổ khu trú với tiếng thổi ống, đôi khi bệnh nhân khạc đờm mủ. Chụp phim Xquang phổi là xét nghiệm cơ bản để khẳng định chẩn đoán và có thể cung cấp nguyên nhân: Viêm phổi thuỳ do phế cầu khuẩn, bệnh phổi kẽ, lao phổi + Viêm phế quản: Ho, khạc đờm mủ. + Rối loạn ý thức hay có các bệnh lí thần kinh gợi ý tới khả năng bệnh nhân bị viêm phổi do hít phải dịch vào phế quản. Cần khẳng định bằng phim Xquang và thậm chí nội soi phế quản bằng ống soi mềm (nếu làm được). + Toàn trạng bị biến đổi gợi ý một căn nguyên ung thư (nhất là khi bệnh nhân có khó thở tăng dần), hoặc do lao (ho, sốt, cơ địa). Chụp phim Xquang ngực là xét nghiệm cơ bản trong định hướng chẩn đoán. + Cơn hen phê quản thường dễ chẩn đoán: Tiền sử hen biết rõ, cơn khó thở xảy ra đột ngột, khó thở ra với ran rít. Trong quá trình xử trí ban đầu, vấn đề cơ bản là phát hiện và nhận định các dấu hiệu đánh giá mức độ nặng của cơn hen. + Phù phổi cấp do tim: Tiền sử bệnh tim từ trước (bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ, bệnh van tim, bệnh cơ tim). Cơn khó thở thường xẩy ra vào ban đêm, nghe thấy có ran ẩm Ở cả 2 trường phổi, có thể tiến triển nhanh qua các lần khám. Chụp phim Xquang (hình mờ cánh bướm, phù các phế nang lan toả ở cả hai bên, đối khi thấy các đường Kerley B hay tái phân bố lại mạch máu về phía đỉnh phổi) nhưng không nên chần trừ xử trí cấp cứu khi chẩn đoán lâm sàng rõ ràng. + Phù phổi cấp tổn thương (ARDS): Được đặt ra trước bệnh cảnh suy hô hấp cấp phối hợp với giảm oxy máu nặng, Xquang phổi có hình ảnh phù phổi kiểu tổn thương (phổi trắng ở cả hai bên), không có dấu hiệu suy tim trái. Một số bệnh cảnh cấp tính và nặng nề gặp trong nhiều tình huống khác nhau dễ gây ra tình trạng tổn thường phổi nặng nề này: - Tổn thương phổi: Bệnh phổi nhiễm khuẩn, hít phải khí độc, dịch vị, đuối nước, đụng giập phổi. - Bệnh lí ngoài phổi: Tình trạng nhiễm khuẩn nặng, viêm tuỵ cấp đa chấn thương, tắc mạch mỡ . Cần chuyển ngay bệnh nhân đến khoa hồi sức để điều trị tích cực bằng các biện pháp chuyên khoa. * Phần lớn các cơn khó thở gặp tại phòng khám cấp cứu là biểu hiện của đợt mất bù cấp của bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính: Tiền sử bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính thường được biết. Bệnh nhân thường có biểu hiện khó thở ra với ran rít và ran ngáy. Đo các khí trong máu động mạch là xét nghiệm cơ bản để đánh giá tình trạng suy hô hấp: Thường thấy giảm oxy máu nặng, tăng CO2 máu, và tăng dự trữ kiềm chứng tỏ có giảm thông khí phế nang mạn tính, pH máu giảm chứng tỏ bệnh nhân đang trong giai đoạn mất bù hô hấp. Khám lâm sàng phát hiện dấu hiệu suy tim phải (tâm phế mãn) và các yếu tố gây đợt mất bù cấp đặc biệt là bội nhiễm phổi. Phim Xquang phổi xác nhận tình trạng thủng phổi (lồng ngực giãn) và cung cấp bằng chứng về nguyên nhân gây đợt mất bù như dấu hiệu nhiễm khuẩn, phù phổi, tràn khí màng phổi. IV. NHỮNG XÉT NGHIỆM ĐẦU TIÊN CẦN LÀM Đánh giá lâm sàng các đặc điểm và mức độ nặng của tình trạng khó thở là điều cốt yếu trong mọi trường hợp, và đôi khi chỉ như thế là đủ. * Đo cung lượng đỉnh thì thở ra là một thao tác cần làm đối với các bệnh nhân hen. * Đo độ bão hòa oxy mao mạch đầu ngón tay (SpO2): Hữu ích trong đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân khi tại khoa cấp cứu và giúp hạn chế làm xét nghiệm do các chất khí trong máu động mạch khi SaO2 bình thường. * Đo độ ET CO2 bằng phương pháp không xâm nhập rất có ích trước khi đo các chất khí trong máu. * Đo các chất khí trong máu động mạch: PaO2, SaO2, PaCO2, nồng độ bicacbonat) và pH máu (giảm pH là một dấu hiệu nặng: tăng CO2 cấp hay do đợt mất bù cấp hay toan chuyển hóa do thiếu oxy tổ chức). * Xquang phổi là xét nghiệm cơ bản để định hướng chẩn đoán: Phim Xquang phổi có thể bình thường trong một số bệnh lí thực thể cấp tính (nhồi máu phổi), hay rất khó nhận định nếu không có phim cũ để so sánh khi bệnh nhân bị bệnh phổi từ trước. * Điện tim là xét nghiệm đơn giản, nhanh chóng, cho phép xác định: + Các dấu hiệu của bệnh tim trái: Dày thất trái, dày nhĩ trái, nhồi máu cơ tim cũ. + Nguyên nhân của đợt suy tim mất bù: Thiếu máu cục bộ cơ tim, rối loạn nhịp tim. + Các dấu hiệu tác động đối với tim phổi của bệnh phổi mạn hay của nhồi máu phổi. * Công thức máu đôi khi chỉ dẫn một thiếu máu hay đa hồng cầu. * Siêu âm tim nên làm (nếu có thể) để đánh giá chức năng thất trái (giảm vận động, vùng vận động nghịch thường trong nhồi máu cơ tim). Siêu âm giúp đánh giá độ giãn buồng thất phải, độ dày của thành tim, cấu trúc các van. Xét nghiệm này có thể được bổ sung thêm bằng Doppler mạch, rất hữu ích khí cần xác định chính xác một suy hô hấp có nguồn gốc tim, hay phổi để quyết định thái độ điều trị. * Các xét nghiệm đặc hiệu khác được chỉ định tuỳ theo bệnh cảnh lâm sàng, song không phải ở tất cả các cơ sở điều trị đều có thể làm được: Chụp nhấp nháy đánh giá tình trạng thông khí và tưới máu phổi (nhồi máu phổi), định lượng D-dimer theo kĩ thuật ELISA (có giá trị dự đoán âm tính rất cao trong nhồi máu phổi), chụp mạch phổi, chụp cắt lớp ngực . Cần thảo luận chỉ định làm các xét nghiệm đặc hiệu này với các thầy thuốc chuyên khoa trong từng trường hợp cụ thể. V. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG * Đánh giá ngay mức độ nặng của rối loạn chức năng tim và phổi: tìm các dấu hiệu suy hô hấp hay suy tuần hoàn cấp. * Xác định các tình huống có nguy cơ nặng lên nhanh chóng: + Khó thở thanh quản. + Nhồi máu phổi. + Đợt cấp của suy hô hấp mãn. + Cơn hen phế quản nặng. + Phù phổi cấp + Tình trạng nhiễm khuẩn nặng + Rối loạn ý thức * Trong mọi trường hợp: Cần cho bệnh nhân + Thở oxy qua ống thông mũi hay mặt nạ: 4-6 l/phút nhưng chỉ cho liều thấp (0,5-1 lít/phút) nếu nghi ngờ bệnh nhân suy hô hấp mạn. Duy trì oxy liệu pháp trong khi vận chuyển bệnh nhân đến bệnh viện. + Đặt và duy trì đường truyền tĩnh mạch để dùng thuốc cấp cứu khi cần + Xác định nguyên nhân trước khi bắt đầu điều trị đặc hiệu. * Xác định nguyên nhân khó thở khá phức tạp: 3 điểm cơ bản sau được nhấn mạnh: + Luôn cân nhắc giá trị của "đấu hiệu báo đông của tình trạng khó thở cấp, ngay cả khi bệnh cảnh lâm sàng không quá ồn ào như có thể thấy trong nhồi máu phổi, lúc bắt đầu của cơn suy tim trái cấp. + Đánh giá bệnh não do hô hấp rất thận trọng bằng cách thăm khám và đánh giá nghiêm túc. + Đôi khi khó phân biệt khó thở cấp nguồn gốc do tim hay do phổi, nhất là khi hai nguồn gốc này thường phối hợp ở người có tuổi tình trạng phù phổi cấp xẩy ra ở bệnh nhân có bệnh phế quản phổi mãn có thể biểu hiện bằng tình trạng co thắt phế quản ưu thế trong bệnh cảnh lâm sàng. Một đợt nhiễm khuẩn phế quản phổi có thể gây suy tim mất bù. Khám lâm sàng và phim Xquang phổi không phải lúc nào cũng phân biệt được hai nguyên nhân kể trên. Kết quả khí máu thấy tăng CO2 mạn tính gợi ý nguồn gốc phổi của khó thở. Siêu âm tim cũng có thể cung cấp các bằng chứng trong chẩn đoán phân biệt . Phân biệt này rất quan trọng vì nó giúp lựa chọn điều trị thích hợp và tránh các điều trị có thể gây hại (như dùng lợi tiểu và thuốc giãn mạch có thể gây hại cho bệnh nhân trong đợt mất bù cấp của tâm phế mãn). . ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN TRƯỚC MỘT TÌNH TRẠNG KHÓ THỞ CẤP Ở NGƯỜI LỚN I. ĐỊNH NGHĨA Khó thở là cảm giác không bình thường, không thoải mái khi thở. Đây. nghĩa với khó thở như các biến đổi nhịp thở hay biên độ thở: Tăng thông khí khi có toan chuyển hóa hay thở kiểu Cheyne-stockes Trong thực tế, khó thở cấp thường