B ộ YTẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIÈU DƯỠNG NAM ĐỊNH NƯỜNG OẠf h ọ c »lfù nám dịnh DƯỠNG TH Ư ỵiỂN sẻ-LKỵỉr TRẦN THU HƯỜNG THựC TRẠNG CHĂM SÓC BỆNH NHÂN GOUT TẠI KHOA NỘI I BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ NAM Chuyên ngành: ĐIÈU DƯỠNG NỘI BÁO CÁO CHUYÊN ĐÈ TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I Giảng viên hướng dẫn: ThS Trần Văn Long NAM ĐỊNH 2015 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẤT ACR Hội Thấp khớp học Mỹ CĐA Chế độ ăn cs Chăm sóc CVKS Thuốc chống viêm khơng steroid BC Bạch cầu NB Người bệnh KT Kháng thể TV r 1-1 A Tư vân TL Tập luyện THA Tăng huyết áp WHO World Health Organization Tổ chức Y tế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN Đ È NỘI D U N G Error! Bookmark not defined PHÀN TỎNG QUAN ĐẠI CƯƠNG BÊNH GOUT 1.1 Định nghĩa phân loại ! 1.2 Dịch tễ học 1.3 Bệnh nguyên bệnh sinh 1.3.1 Tình trạng tăng acid uric máu 1.3.2 Nguyên nhân tăng aicd uric máu .4 1.3.3 Quá trình lắng đọng acid uric hình thành viêm tinh thể 1.4 Giai đoạn b ệ n h .6 Triệu chứng lâm sàn g 2.1 Cơn gout cấp 2.1.1 Cơn gout cấp điển hình 2.1.2 Cơn gout khơng điển hình 2.2 Gout man tính 2.2.1 Hạt tôphi 2.2.2 Bệnh khớp mạn tính muối urat .9 2.2.3 Các tổn thương thận bệnh gout 10 Triệu chứng cận lâm sàng 11 3.1 Xét nghiệm acid uric m u .11 3.2 Định lượng acid uric niệu 24 11 3.3 Xét nghiệm dịch khớp .11 3.4 Các xét nghiệm thông thường khác 12 3.5 Xquang k h p 12 3.6 Siêu â m 12 Chẩn đoán bệnh gout 12 4.1 Chẩn đoán xác đ ịn h 12 4.1.1 Tiêu chuẩn Bennett Wood (1968) 12 4.1.2 Theo tiêu chuẩn Hội Thấp khớp Mỹ (ACR 1977) 13 4.2 Chẩn đoán phân biệt .14 Điều trị bệnh gou t 14 5.1 Điều trị gout cấp 14 5.1.1 Điều ừị cắt gout cấp 15 5.1.2 Điều trị dự phòng gout cấp tái phát ! 16 5.2 Điều trị gout mạn tín h 19 5.2.1 Kiểm soát chế độ ăn uống, sinh hoạt 19 5.2.2 Biện pháp dùng thuốc 19 5.2.3 Điều trị phẫu thuật 21 Phòng b ệnh 21 PHẦN CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH GOUT : 22 Nhận định tình hìn h 22 Chẩn đoán điều dưỡng 23 Chăm sóc b ản : 23 Thực kế hoạch chăm s ó c 24 4.1 Thực chăm sóc bản: 24 4.2 Thực y lệnh: 25 4.3 Theo dõi: .' 25 4.4 Giáo dục sức khoẻ: 25 Đánh giá q trình chăm s ó c 25 PHẦN THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH GOUT TẠI KHOA NỘI I BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ NA M : 26 Tiến hành quan sát, đánh giá thực trạng bệnh nhân Gout khoa Nội I Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam từ ngày 01/10/2015 đến 31/3/2015 26 Thực trạng chăm sóc bệnh nhân Gout khoa : 26 PHẦN ĐÈ XUẢT MỘT SỐ GIẢI PHÁP NHẰM NÂNG CAO HIỆU QUẢ CHĂM SÓC BỆNH G O U T 27 Đối với nhân viên y tế : 28 Đối vói bệnh nhân người nhà bệnh nhân: 28 Những thức ăn, nước uống càn dùng: 29 2.2 Những thức ăn, nước uống không nên dùng: 29 2.3 Chế độ sinh hoạt cho người bị bệnh gout: 30 PHÀN KẾT L UẬ N: 31 TÀI LIỆU THAM K H ẢO 33 PHỤ LỤC 35 ĐẶT VẤN ĐÈ Gout bệnh rối loạn chuyển hố nhân purin, có đặc điểm tăng acid uric máu Khi acid uric bị bão hoà dịch ngoại bào, gây láng đọng tinh thể monosodium urat mô Bệnh biết đến từ thời Hypocrate đến kỷ XVII, Sydenham mô tả đầy đủ triệu chứng bệnh Gout bệnh thường gặp Ở châu Âu Bắc Mỹ, tỷ lệ bệnh nhân gout chiếm từ 0,27%-0,3% dân sốt81,[121 Thậm chí tỷ lệ cịn lên tới 1,1% nghiên cứu khác 4663 đối tượng Pari-1993í81 Tại Việt Nam thập kỷ 60-70 kỷ 20 bệnh gặp Nhưng tới thập kỷ 90, với trình phát triền xã hội, với thói quen sinh hoạt, đặc biệt dinh dưỡng không điều tiết thành thị nông thôn, bệnh gout trở nên phổ biến Theo nghiên cứu đánh giá mơ hình bệnh tật khoa Cơ- Xương- Khớp bệnh viện Bạch Mai 10 năm( 1991-2006) thỉ gout chiếm tỷ lệ 8% , vươn lên đứng hàng thứ tư 15 bệnh khớp nội trú thường gặp nhất[l21 Mặc dù giai đoạn sớm gout cấp bệnh xương khớp có số biểu lâm sàng đặc trưng dễ bị chẩn đoán nhầm với số bệnh xương khớp khác như: giả gout, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vảy nến viêm khớp nhiễm khuẩn tl2] Trong giai đoạn muộn, gout mạn có biểu tổn thương xương khớp dễ nhầm lẫn với viêm khớp dạng thấp hay thoái hoá khớp Tuy tỷ lệ mắc bệnh gout ngày tăng nước ta song bệnh chưa nhận biết đầy đủ, giai đoạn mạn tính bị chẩn đốn nhầm, điều trị không đúng, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến khả vận động, chí đến tính mạng bệnh nhân Mặt khác, đa số bệnh nhân vào viện bệnh tiến triển nhiều năm, biểu lâm sàng đa dạng viêm nhiều khớp, viẽm khớp đối xứng hai bên hay biểu sưng, nóng, đỏ đau khơng rõ ràng Bệnh nhân giai đoạn gout mạn tính nước ta thường bị chẩn đoán nhầm viêm khớp dạng thấp, Việt Nam, theo số liệu thống kê giai đoạn 1996 - 2006, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh gout chiếm 10,6% tổng số bệnh nhân mắc bệnh xương khớp điều trị nội trú khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Maitl2ỉ Hiện Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam chưa có tác giả tiến hành nghiên cứu vấn đề Chính Em tiến hành nghiên cứu làm báo cáo chuyên đề: " Thực trạng chăm sóc bệnh nhân Gout khoa Nội I Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam ” nhằm hai mục tiêu sau: ỉ- M ô tả thực trạng chăm sóc người bệnh Gout khoa Nội Ị - Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà N am 2- Đề xuất số giải pháp để nâng cao hiệu chăm sóc người bệnh Gout khoa Nơi /- Bênh viờn a khoa tnh H Nam ô ã NỘI DƯNG PHÀN - TỎNG QUAN: ĐẠI CƯƠNG BÊNH GOUT:ni [6] 1.1 Định nghĩa phân loại - Gout bệnh rối loạn chuyển hoá nhân purin, có đặc điểm tăng acid uric (AU) máu Tình trạng viêm khớp bệnh gout lắng dọng tinh thể Natri urat (Monosodium urat - MSU) dịch khớp mô - Gout chia làm hai loại gout nguyên phát gout thứ phát: + Gout nguyên phát rối loạn chuyển hoá bẩm sinh giảm khả đào thải acid uric thận mà khơng có tổn thương thực thể thận + Gout thứ phát có liên quan đến bệnh lý khác thuốc Trong hai loại, tình trạng tăng acid uric máu mạn tính hậu q tăng sản xuất acid uric giảm đào thải urat qua thận phối hợp hai chế 1.2 Dịch tễ học: ™ 6] - Bệnh gout thường gặp nam giới tuổi trung niên, đỉnh khởi phát bệnh 50 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh tăng dần hai giới nam nữ nhóm tuổi cao - Tỷ lệ mắc gout 0,7%- 1,4% nam giới 0,5%- 0,6% nữ giới Tỷ lệ tăng lên 4,4%- 5,2% nam 1,8%- 2,0% nữ độ tuổi 65 bệnh nhân khởi phát bệnh gout sau 60 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh nam nữ gần bệnh gout khởi phát sau 80 tuổi tỷ lệ nữ lại cao nam [6] Theo nghiên cứu đánh giá mơ hình bệnh tật khoa xương khóp bệnh viện Bạch Mai 10 năm (1991-2000) bệnh gout chiếm tỷ lệ 8% (so với trước 1,5%) 1,3 Nguyên nhân CO’ chế bệnh sinh: 1.3.1 Tỉnh trạng tăng acid uric máu - Acid uric máu cao hậu tăng sản xuất acid uric giảm đào thải acid uric qua thận 80%- 90% bệnh nhân gout ngun phát có tình trạng giảm đào thải acid uric qua ống thận chức thận bình thường, giảm q trình lọc, tăng tái hấp thu giảm tiết, chế quan trọng chưa rõ ràng - Acid uric máu cao thứ phát sau số bệnh lý (suy thận, bệnh lý tuỷ tăng sinh, béo phì, nghiện rượu thuốc) - Khoảng 10%- 20% bệnh nhân gout nguyên phát tăng tổng hợp purin dẫn đến tăng sản sinh acid uric Có loại rối loạn di truyền tồng hợp purin là: (1) Tăng hoạt động men PRPP synthetase, (2) Thiếu men glucose-6- phosphate dehydrogenase, (3) Thiếu men fructose-1- phosphate aldolase, (4) Thiếu men HGPRT 1.3.2 Nguyên nhân tăng aicd uric máu - Theo chu trĩnh chuyển hóa acid uric, tăng acid uric máu có nhiều nguyên nhân Đầu tiên tăng cung cấp qua chế độ ăn, uống (bia, rượu, nội tạng, thịt chó, thịt bị ), tăng q trình tổng hợp (rối loạn gen ), giảm trình đào thài Hoặc phổi hợp hai chế vừa tăng tổng hợp vừa giảm đào thải acid uric qua nước tiểu Bảng L l: Nguyên nhân tăng acid uric máu gout Sản sinh acid uric nhiều Tăng acid uric máu nguyên phát: tự phát, thiếu phần hoàn toàn men HGPRT; men PRPP synthetase tăng hoạt động Tăng acid uric máu thứphát:chế độ ăn nhiều purin; bệnh lý tuỷ tăng sinh; tan máu; bệnh vẩy nến; bệnh lý dự trữ glycogen týp 1,3, 5,7 Giảm đào thài acid uric Tâng acid uric máu nguyên phát: tự phát Tăng acid uric máu thứ phát: suy thận; toan chuyển hoá; nước; thuốc (lợi tiểu, cyclosporin, pyrazinamid, ethambutol, salicylat liều thấp); tăng huyết áp; bệnh thận nhiễm độc chì Tăng sinh giảm đào thài acid - Nghiện rượu uric - Thiếu men Glucose- 6- phosphatase - Thiếu men Fructose- 1- phosphat- aldolase 1.3.3 Quá trình lắng đọng acỉd uric hình thành viêm tinh thể - Ở nồng độ 7,0mg/dl (416mmol/l) pH 7,4, acid uric gần hoà tan hoàn dạng ion (+) urat Khi nồng độ acid uric máu lớn 7,0 mg/dl, vượt nồng độ hoà tan tối đa, urat kết tủa thành vi tinh thể monosodium urat (MSƯ) Các điều kiện thuận lợi cho lắng đọng kết tủa tinh thể bao gồm nhiệt độ thấp (ở 20 “ Allopurinol: Biệt dược Zyloric viên 100 -300mg + Cơ chế: ức chế enzym xanthine- oxydase + Chỉ định: trường hợp gout, trường hợp có tăng acid uric niệu, sỏi thận, suy thận Song không nên dùng Allopurinol có cấp, mà nên đợi khoảng tuần sau, tình trạng viêm giảm, bắt đầu cho allopurinol để tránh khởi phát gout cấp Nếu dùng Allopurinol mà có đợt cấp, tiếp tục dùng + Liều: 100 mg- 900mg/24 giờ, liều trung bình 300mg/ngày Ở bệnh nhân suy thận, liều khuyến cáo sau: Bảng 5.1 Liều allopurinol trẽn bênh nhân suy thậnM Mức lọc cầu thận Liều (mg/ngày) Chỉnh liều (ing/2-3 tuần) > 90 ml/phút 0 -3 0 100 60 - 89 mì/ phút 0 -2 0 100 - ml/phút 100 -1 0 - ml/phút 50 50 < 10-ml/phút 0 + Tác dụng phụ: * Cơn gout cấp giảm acid uric máu đột ngột *Tăng nhạy cảm da: ban, sẩn ngứa, mề day * Thậm chí gây dị ứng nặng như: Hội chứng Stevens - Johnson, sốc phản vệ Do thuốc có thời gian bán thải kéo dài nên thời gian xuất dị ứng muộn, sau vài ngày 1-2 tuần dựng thuốc * Viêm mạch máu, viêm gan (hiếm) 21 “ Febuxostat: thuốc ức chế xanthine oxidase mới, có nhiều ưu điểm Allopurinol Thc chuyền hố gan nên dùng cho bệnh nhân suy thận nhẹ đến vừa Liều dựng 40-120 mg/ngày Tuy nhiên giá thành đắt - Các thuốc tăng thải acid uric Probenecid (500 mg X 1-2 viên/ 24 h), Anturan (100 mg X 2-3 viên/ 24 h), + Cơ chế: thuốc nhóm có tác dụng tăng thải acid uric qua thận, ức chế hấp thu ống thận, làm gỉảm acid uric máu, song làm tăng acid uric niệu + Chỉ định: Các trường hợp không hiệu dị ứng với thuốc ức chế tồng hợp acid uric ■ + Chống định: gout có tổn thương thận tăng acid uric niệu (trên 600 mg/24h), gout có sỏi thận Hiện thuốc chưa có thị trường Việt Nam - Thuốc tiêu acid uric: Biệt dược Uricozyme +Cơ chế: enzym uricase có tác dụng chuyển acid uric thành allantoine có độ hồ tan cao dễ dàng thải thể +Chỉ định: trường hợp tăng acid uric cấp bệnh máu Phải dùng bệnh viện Nói chung dùng chưa có thị trường Việt Nam • + Kiềm hóa nước tiểu (xem mục 5.1.2 Điều trị dự phung gout cấp tái phát) 5.2.3 Điều trị phẫu thuật Việc định phẫu thuật cắt hạt tơphi gout mạn tính hạn chế lý khó liền vết thương lắng đọng tinh thể urate liên tục khiến khó hàn gắn vết thương Do phẫu thuật hạt tơphi : hạt tơphi có biến chứng nhiễm trùng, hạt q to ảnh hưởng đến chức vận động biến dạng khớp, hạt tơ phi làm đau đớn nhiều Phịng bệnh: Các biện pháp phòng bệnh nên áp dụng từ ữẻ để dự phòng từ giai đoạn tăng acid uric máu không triệu chứng, tránh khởi phát gout cấp, không để xẩy gout mạn tính Phịng bệnh thực tốt lối sống lành mạnh, loại bỏ yếu tố nguy (hạn chế rượu bia, thức ăn co chứa nhiều nhân purin ) Xử trí điều trị kịp thời có gout cấp bệnh phối hợp khác PHẦN - CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH GOUT : Nhận định tình hình:m’|2]’13Ị Gout bệnh mãn tính, ngày nặng dần, nên tiếp xúc với bệnh nhân cần phải nhẹ nhàng, biết thông cảm biết nhu cầu cần thiết bệnh nhân - Đánh giá cách hỏi bệnh: Hỏi điều kiện thuận lợi ăn nhiều thịt rượu, sau chấn thương kể tinh thần thể chất chí vi chấn thương (đi giày chật), sau nhiễm khuẩn, dùng thuốc lợi tiểu thiazid + Trong gia đình có bị bệnh bệnh nhân khơng? + Vị trí khớp đau, mức độ đau hạn chế vận động + Các khớp đau đột ngột hay từ từ thời gian đau nào? + Gần có dùng thuốc khơng? + Có buồn nơn, nơn rối loạn tiêu hố khơng? + Bị lần hay lần thứ mấy? + Thời gian khớp đau kéo dài bao lâu? + Có bị bệnh khác trước khơng? + Hạt tơphi xuất tính chất nào? + Sử dụng colchicin có giảm viêm hay khơng? - Đánh giá quan sát: + Tình trạng tinh thần bệnh nhân có mệt mỏi, đau đớn, trầm cảm không? + Tự lại hay phải giúp đỡ? + Tình trạng chi có bị biến dạng khơng? + Trên da có bất thường khơng? - Đánh giá qua thăm khám bệnh nhân: 23 + Kiểm tra dấu hiệu sống + Đánh giá tình trạng khớp bị tồn thương, ý khớp hay bị tổn thương + Đánh giá biến chứng hay bệnh kèm theo, đặc biệt ý tình trạng tiêu hố, đau bụng hay có dấu hiệu xuất huyết tiêu hố - Thu nhận thơng tin: + Thu nhận thông tin qua hồ sơ bệnh án gia đình + Quá trình điều trị chăm sóc trước đó, thuốc sừ dụng Chẩn đoán điều dưỡng:^’^ 3^ - Người điều dưỡng phải phân tích, tổng hợp liệu thu bệnh nhân bị bệnh gout, để xác định chẩn đoán điều dưỡng Một số chẩn đốn có bệnh nhân sau: + Đau, sưng to khớp tượng viêm + Nguy biến dạng khớp tiến triển bệnh + Nguy loét hạt Tơphi điều trị chăm sóc khơng tốt + Lập kế hoạch chăm sóc - Người điều dưỡng phân tích, tổng hợp đúc kết kiện để xác định nhu cầu cần thiết bệnh nhân, từ có chăm sóc điều dưỡng thật rõ ràng Khi lập kế hoạch chăm sóc phải xem xét đến toàn trạng bệnh nhân, đề xuất vấn đề ưu tiên, vấn đề cần thực trước vấn đề thực sau tuỳ trường hợp cụ thể Chăm sóc bản: :I1J*Í21,Í3Ỉ - Để bệnh nhân nghỉ ngơi, nằm tư dễ chịu tránh tư xấu - Giải thích cho bệnh nhân gia đình tình trạng bệnh tật - Hướng dẫn bệnh nhân gia đình cách tập luyện khớp để tránh teo cơ, đặc biệt giai đoạn cấp - Ăn đầy đủ lượng nhiều hoa tươi - Vệ sinh hàng ngày - Hướng dẫn bệnh nhân cách tự theo dõi tác dụng phụ thuốc - Hạn chế tối đa làm hạt tôphi bị vỡ 24 - Thực y lệnh: +Cho bệnh nhân uống thuốc tiêm thuốc theo định +Làm xét nghiệm - Theo dõi: + Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở + Theo dõi diễn biến hạt tơphi + Theo dõi tình trạng thương tồn khớp + Theo dõi số xét nghiệm như: cồng thức máu, acid uric, tốc độ lắng máu + Theo dõi tác dụng phụ thuốc, diễn tiến bệnh - Giáo dục sức khoẻ: + Bệnh nhân gia đỉnh cần phậi biết nguyên nhân để phòng tránh bệnh gout + Phải biết tổn thương tiến triển cùa bệnh để có thái độ điều trị chăm sóc chu đáo Thực kế hoạch chăm sóc:ílỉ,í2|,[31 Đặc điểm bệnh nhân gout tiến triển kéo dài ngày nặng dần không điều trị chăm sóc Bệnh để lại di chứng nặng nề dẫn đến tàn phế không điều ừị chăm sóc cách Bệnh nhân tử vong biến chứng bệnh tai biến điều trị 4.1 Thực chăm sóc bản: - Đặt bệnh nhân nằm nghỉ tư giai đoạn cấp - Hướng dẫn bệnh nhân cách tự phục vụ có tượng biến dạng khớp, cách hàng ngày đồ dùng bệnh nhân phải xếp vị trí thích hợp tiện sử dụng cần thiết - Động viên, trấn an bệnh nhân để an tâm điều trị - Ăn uống đầy đủ lượng, nhiều sinh tố Không uống bia rượu thức ăn làm tăng acid uric 25 - Vệ sinh sẽ: hàng ngày vệ sinh miệng da để tránh ổ nhiễm khuẩn, phát sớm ổ nhiễm trùng để có hướng điều trị cho bệnh nhân Nếu có ổ loét da phải rửa nước oxy già xanh methylen 4.2 Thực y lệnh: - Thực đầy đủ y lệnh dùng thuốc như: thuốc tiêm, thuốc uống Trong q trình dùng thuốc có bất thường phải báo cho bác sĩ biết - Thực xét nghiệm: + Các xét nghiệm máu như: tốc độ lắng máu, công thức máu, ađd uric + Các xét nghiệm khác chụp X-quang, siêu âm khớp, điện tim 4.3 Theo dõi: - Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở phải theo dõi kỹ - Tình trạng tổn thương khớp lâm sàng - Tình trạng sử dụng thuốc biến chứng thuốc gây 4.4 Giáo dục sửc khoẻ: - Cần phải giáo dục cho bệnh nhân gia đình cần phải biết nguyên nhân, tồn thương tiến triển bệnh để có thái độ điều trị chăm sóc chu đáo - Bệnh nhân cần phải biết cách tập luyện, đặc biệt giai đoạn cấp, đồng thời tác dụng phụ thuốc xảy Đánh giá q trình chăm sóc:Ị11,l21’ỉ3] - Tình trạng bệnh nhân sau thực y lệnh, thực kế hoạch chăm sóc so với lúc ban đầu người bệnh để đánh giá tình hình bệnh tật: - Đánh giá tình trạng tinh thần bệnh nhân có cải thiện khơng? - Đánh giá tình trạng khớp có thun giảm khơng: tính chất sưng đau, tình trạng vận động cùa bệnh nhân - Đánh giá hạt tôphi tiến triển - Đánh giá hiệu thuốc tác dụng phụ thuốc - Đánh giá khả điều trị bệnh nhân gia đình 26 - Đánh giá chăm sóc điều dưỡng có thực có đáp ứng với yêu cầu người bệnh không? Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân cụ thể( phụ lục 3) PHÀN THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH GOƯT TẠI KHOA NỘI I BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ NAM: Tiến hành quan sát, đánh giá thực trạng bệnh nhân Gout khoa Nội I Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam từ ngày 01/10/2015 đến 31/3/2015( phụ lục 1) Thực trạng chăm sóc bệnh nhân Gout khoa : 2.1 Những việc làm được: - Tiếp đón, thăm khám vào viện: Người bệnh tiếp đón, khám phịng khám nội xương khớp sau nhập khoa nằm giường, buồng điều trị bệnh nhân khớp( Nam, Nữ) - Hỏi điều kiện thuận lợi ăn nhiều thịt rượu, sau chấn thương kể cà tinh thần thể chất chí vi chấn thương (đi giày chật), sau nhiễm khuẩn, dùng thuốc lợi tiểu thiazid + Trong gia đình có bị bệnh bệnh nhân khơng? + Vị trí khớp đau, mức độ đau hạn chế vận động + Các khớp đau đột ngột hay từ từ thời gian đau nào? + Gần có dùng thuốc khơng? + Có buồn nơn, nơn rối loạn tiêu hố khơng? + Bị lần hay lần thứ mấy? + Thời gian khớp đau kéo dài bao lâu? + Có bị bệnh khác trước khơng? + Hạt tơphi xuất tính chất nào? + Sừ dụng colchicin có giảm viêm hay không? - Đánh giá quan sát: 27 + Tình trạng tinh thần bệnh nhân có mệt mỏi, đau đớn, trầm cảm không? + Tự lại hay phải giúp đỡ? + Tình trạng chi có bị biến dạng khơng? + Trên da có bất thường không? - Đánh giá qua thăm khám bệnh nhân: + Kiểm tra dấu hiệu sống + Đánh giá tình trạng khớp bị tổn thương, ý khớp hay bị tổn thương + Đánh giá biến chứng hay bệnh kèm theo, đặc biệt ý tình trạng tiêu hố, đau bụng hay có dấu hiệu xuất huyết tiêu hố - Thu nhận thơng tin: + Thu nhận thông tin qua hồ sơ bệnh án gia đình + Quá trình điều trị chăm sóc trước đó, thuốc sử dụng - Thăm khám vị trí khớp bị tổn thương, số khớp bị tổn thương, tính chất, mức độ tổn thương 2.2 Những việc chưa làm làm chưa đầy đủ: 2.2.1 Đối với nhân viên y tế: - Chưa đào tạo chuyên sâu cho Điều dưỡng chuyên ngành Cơ - Xương - Khớp - Cập nhật kiến thức chăm sóc bệnh nhân Gout chưa thường xuyên, liên tục -Chưa thành lập nhóm chăm sóc tổn thương khớp( gồm bác sỹ điều dưỡng) khoa có trình độ chuyên sâu - Xây dựng nội dung tư vấn, tiến hành buổi tư vấn thông qua sinh hoạt hội đồng người bệnh cấp khoa, buổi nói chuyện chuyên đề cịn làm lồng ghép 2.2.2 Đối vói bệnh nhân gia đình bệnh nhân - Chế độ ăn: Người bệnh gia đình vào viện hướng dẫn chế độ án bệnh nhân gout bệnh lý kèm theo Trên thực tế qua quan sát đánh giá thấy việc ăn uống bệnh nhân gout khoa Nội I thực phần trình nằm điều trị đợt cấp bệnh viện Khi viện bệnh nhân không tuân thủ chế độ theo hướng dẫn tư vấn nhân viên y tế 28 - Bệnh nhân gia đình bệnh nhân chưa tuân thủ hướng dẫn ché độ tập luyện dùng thuốc theo đơn viện PHÀN ĐÈ XUẤT MỘT SỐ GIẢI PHÁP NHẰM NÂNG CAO HIỆU QUẢ CHĂM SÓC BỆNH GOUT Để nâng cao kỹ chăm sóc hạn chế biến chứng, chăm sóc biến chứng cho người bệnh Gout cần phải triển khai đồng vấn đề sau: Đối vói nhân viên y tế : - Đào tạo chuyên sâu cho Điều dưỡng chuyên ngành Cơ - Xương - Khóp - Thường xuyên cập nhật kiến thức bệnh qua hinh thức tự học, đọc tài liệu Tham gia buổi tập huấn, sinh hoạt khoa học, báo cáo chuyên đề bệnh gout bệnh cơ- xương- khớp - Xây dựng quy trình chăm sóc phù hợp với địa phương khoa phòng Thường xuyên cập nhật, ứng dụng kỹ thuật chăm sóc bệnh gout - Thành lập nhóm chăm sóc tổn thương khớp( gồm bác sỹ điều dưỡng) khoa có trình độ chun sâu - Xây dựng nội dung tư vấn, tiến hành buổi tư vấn thông qua sinh hoạt hội đồng người bệnh cấp khoa, buổi nói chuyện chuyên đề Cơ - Xương - Khớp - Thành lập hội bệnh nhân khớp khoa đồng thời lấy địa để bệnh nhân chia sẻ thông tin kinh nghiệm chằm sóc theo dõi bệnh Đối vói bệnh nhân ngưòi nhà bệnh nhân: Tư vấn, giáo dục sức khỏe nguyên nhân, biểu hiện, dấu hiệu cùa biến chứng, phịng ngừa cách chăm sóc có biến chứng để hạn chế tối đa nguy biến chứng cụ thể người bệnh nắm nội dung sau: - Nguyên nhân bệnh gout - Dấu hiệu phát - Sử dụng thuốc đúng( thuốc Colchicine, thuốc giảm đau chống viêm) - Chế độ ăn uống sinh hoạt bệnh nhân gout 29 Bệnh gout có nhiều nguyên nhân, nồng độ acid uric máu tăng cao ngun nhân Bệnh xảy số lý do: di truyền, chế độ ăn uống, tiết axit uric thận Chế độ ăn uổng sinh hoạt đóng góp phần khơng nhỏ q trình điều trị bệnh gout Trong khn khổ góc độ điều dưỡng tư vấn cho bệnh nhân, Em xin tóm lược số thơng tin cần thiết cho bệnh nhân gia đình bệnh nhân bị bệnh gout: 2.1 Những thức ăn, nưóc uống cần dùng: 2.1.1 Thức ăn: Các thực phẩm, rau xanh giàu chất xơ dưa leo, rau cần, cải xanh, cải bắp, khoai tây, bí đỏ, lê, táo, nho, củ sắn, cà chua giúp làm chậm q trình hấp thu đạm, làm giảm thối hoá biến đạm để sinh lượng nên giảm hình thành acid uric 2.1.2 Nước uống: - Nên uống nhiều nước (tối thiểu đến lít nước ngày) Nước quan trọng nhằm mục đích phịng ngừa ứ đọng tinh thể urat thận, truyền dịch nhằm đảm bảo lượng nước tiểu ngày đạt đến 2000rrll/24 - Nên uống nước khống khơng ga có độ kiềm cao giúp tăng đào thải acid uric hạn chế kết tinh urate ống thận, làm giảm nguy sỏi thận 2.2 Những thức ăn, nước uống không nên dùng: 2.2.1 Thức ăn: * Kiêng tuyệt đối thực phẩm giàu đạm có gốc purin : + Hải sàn, loại thịt có màu đỏ : thịt trâu, bò, ngựa, thịt dê ; + Phủ tạng động vật như: lưỡi, lòng, tim, gan, thận, óc ; + Các loại trứng phát triển thành phôi trứng vịt lộn,gà lộn * Giảm bớt thực phẩm giàu đạm khác phần ăn : + Đạm động vật nói chung như: thịt lợn, thịt gà, thịt vịt ; cá loại thủy sản như: lươn, cua, ốc, ếch 30 + Đạm thực vật: đậu hạt nói chung loại đậu ăn hạt : đậu Hà Lan, đậu trắng, đậu đỏ, đậu xanh , chế phẩm từ đậu nành : đậu phụ, sữa dầu nành, nhìn chung làm tăng acid uric loại đậu chưa chế biến * Kiêng tất loại thực phẩm có tốc độ tăng trưởng nhanh : măng tre, nấm, giá, làm gia tăng tốc độ tổng hợp acid uric thể 2.2.2 Nước uống: + Tuyệt đối không uống dạng chất cồn : Rượu, bia, cồn làm giảm tiết acid uric qua thận + Hạn chế đồ uống có tính lợi tiểu nước có ga, trà, café, nước mát nấu từ thực vật (rau má, mía lau, rễ tranh ) có chế làm giảm tiết acid uric qua nước tiểu, nước uống nhiều đường làm tăng nguy béo phì, yếu tố tăng nặng bệnh gout + Giảm đồ uống có tính toan : nước cam, chanh, nước trái giàu vitamin c làm tăng nguy kết tinh urate ởống thận, tăng nguy sỏi thận 2.3 Chế độ sinh hoạt cho người bị bệnh gout: * Trong đau: tuyệt đối để khớp nghỉ ngơi vận động làm phóng thích nhiều tinh thể muối urat vào ừong khớp Hậu khớp sưng đau nhiều Tốt nằm nghỉ ngơi bất động nẹp hay bột giúp giảm đau tốt * Ngồi đau: cần phải có chế độ lao động sinh hoạt thích hợp với tình trạng khớp đau Nếu làm sức làm khớp mau hư + Giảm cân, tránh béo phì + Vận động nhẹ nhàng, vừa sức Tập luyện nhẹ thường xuyên + Tránh làm việc nặng, sức luyện tập thể thao với cường độ mạnh + Giữ ẩm thể, tránh để lạnh, tránh dầm mưa lạnh + Giữ tinh thần thoải mái, tránh căng thẳng (stress yếu tố gây phát gout cấp) + Ngâm chân nước nóng hàng tối, làm thường xun khơng nên dung nước q nóng, không nên ngâm lúc bị viêm cấp 31 PHÀN KÉT LUẬN: Qua mô tả đánh giá thực trạng chăm sóc người bệnh Gout khoa Nội I - Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam Em thấy số vấn đề sau: 2.1 Những việc làm được: - Tiếp đón, thăm khám vào viện: Người bệnh tiếp đón, khám phịng khám nội xương khớp sau nhập khoa nằm giường, buồng điều trị bệnh nhân khóp( Nam, Nữ) - Hỏi điều kiện thuận lợi ăn nhiều thịt rượu, sau chấn thương kể tinh thần thể chất chí vi chấn thương (đi giày chật), sau nhiễm khuẩn, dùng thuốc lợi tiểu thiazid - Đánh giá quan sát tinh thần, vận động - Đánh giá qua thăm khám bệnh nhân chức sổng, tình trạng tổn thương biến chứng kèm theo;, khai thác tiền sử bệnh 2.2 Những việc chưa làm làm chưa đầy đủ: 2.2.1 Đối vói nhân viên y tế: “ Chưa đào tạo chuyên sâu cho Điều dưỡng chuyên ngành Cơ - Xương - Khớp - Cập nhật kiến thức chăm sóc bệnh nhân Gout chưa thường xuyên, liên tục -Chưa thành lập nhóm chăm sóc tổn thương khớp( gồm bác sỹ điều dưỡng) khoa có trình độ chuyên sâu - Xây dựng nội dung tư vấn, tiến hành buổi tư vấn thông qua sinh hoạt hội đồng người bệnh cấp khoa, buổi nói chuyện chun đề cịn làm lồng ghép 2.2.2 Đối vói bệnh nhân gia đình bệnh nhân - Chế độ ăn: Trên thực tế qua quan sát đánh giá thấy việc ăn uống bệnh nhân gout khoa Nội I thực phần trĩnh nằm điều trị đợt cấp bệnh viện Khi viện bệnh nhân không tuân thủ chế độ theo hướng dẫn tư vấn củạ nhân viên y tế - Bệnh nhân gia đình bệnh nhân chưa tuân thủ hướng dẫn chế độ tập luyện dùng thuốc theo đơn viện 32 Chính vậy, để việc điều trị có hiệu giảm bớt biến chứng cho người bệnh; việc chăm sóc, tư vấn, giảo dục sức khỏe nguyên nhân, biểu hiện, dâu hiệu biến chứng, phịng ngừa; cách chăm sóc có biến chứng để hạn chế tối đa nguy biến chứng đồng thời việc tuân thủ tốt chế độ ăn uống sinh hoạt đóng góp phần khơng nhỏ q trình điều trị bệnh goutl 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1- Bộ Y Tê - Bệnh viện Bạch Mai.(2012) Hưởng dẫn chẩn đốn điều trị bệnh nơi khoa Hà Nội : Nhà xuất Y học 2- Bộ Y Tế - Điều dưỡng Nội khoa tập I (2007) Hà N ộ i: Nhà xuất bàn Y học 3- Bộ Y Tế - Điều dưỡng Nội khoa (2013) Sách đào tạo cử nhân điều dưỡng Hồ Chí Minh: Nhà xuất Y học 4- Dương Thị Phương Anh (2004), “Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng tổn thương xương khớp bệnh gout mạn tính” Luận văn tốt nghiệp bác sỹ đa khoa Trường đại học Y Hà Nội 5- Hoàng Văn Dũng (2009), ” Chấn đoán điều trị bệnh gout”, Chẩn đoán điều trị bệnh xương khớp, Nhà xuất y học, tr 110-ỉ 23 6- Hồ Văn Lộc (2009), “Bệnh gout”, Giáo trình chuyên ngành xương khớp, Đại học Y Dược Huế, tr 26-31 7- Nguyễn Thị Ngọc Lan (2010), “Bệnh học xương khớp nội khoa” N hà xuất giáo dục Việt Nam 8- Nguyễn Vĩnh Ngọc, Trần Ngọc Ân, Nguyễn Thu Hiền (2002), “Đánh giá tinh hình bệnh khớp khoa xương khớp bệnh viện Bạch Mai ừong 10 năm (1991 - 2000)” Cơng trình nghiên cứu khoa học năm 2001 - 2002, tập L Nhà xuất Y học, trang 348 - 360 9- Trần Ngọc Ân (1999), “Bệnh gout”, Bệnh thấp khớp, nhà xuất y học Hà Nội, tr 278-300 10- Trường Đại học Y Hà Nội.( 2006) Bệnh học nội khoa tập L H N ội: N hà xuất Y học 11 “Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định.(2013) Tài liệu đào tạo điêu dưỡng sau đại học: Bộ môn Nội 34 12-Tạ Diệu Yên, Trần Ngọc Ân, Trần Đức Thọ (2001), “Bước đầu tìm hiểu số yếu tố nguy gây bệnh bệnh nhần gout khoa khớp bệnh viện Bạch M ai” K ỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học hội nghị thấp khớp học lần thứ ố, trang 7- 14 Tiếng Anh 13 - Hector Molina c s (2010), “Crystal- Induced Synovitis, Arthritis and Rheumatologic D iseases”, The Washington manual o f medical thepapeutics, pp.860- 864 14 - John H Klippel cs (2008), “Gout”, Primer on the rheumatic diseases, edition 13, pp 241-262 15 - John Imboden, David Hellmann (2007), Cuưent Diagnosis and treatment - Gout 16 - Kirmiz s (2010),” Diabetes in the Elderly” Endotext.org 17 - Wortmann RL, Kelley WN (2001), "Gout and hyperuricemia", Textbook o f Rheumatology, 6thed", Philadelphia, p i 339 Ruddy s, Harris ED, Sledge CB, Eds WB Saunders Co, ... Thực trạng chăm sóc bệnh nhân Gout khoa Nội I Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam ” nhằm hai mục tiêu sau: ỉ- M tả thực trạng chăm sóc người bệnh Gout khoa Nội Ị - Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà N am 2-... I BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ NA M : 26 Tiến hành quan sát, đánh giá thực trạng bệnh nhân Gout khoa Nội I Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam từ ngày 01/10/2015 đến 31/3/2015 26 Thực trạng chăm. .. có thực có đáp ứng với yêu cầu người bệnh khơng? Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân cụ thể( phụ lục 3) PHÀN THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH GOƯT TẠI KHOA NỘI I BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ NAM: Tiến hành