Đang tải... (xem toàn văn)
Tôi xin cam đoan những điều kiện trên đây là đúng và chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật. ..., ngày ..[r]
(1)Mẫu kê khai địa điểm kinh doanh thuốc thú y
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc
BẢN KÊ KHAI ĐỊA ĐIỂM KINH DOANH THUỐC THÚ Y
Họ tên (chủ sở, cửa hàng, quầy hàng): Năm sinh: Hộ thường trú: Đăng ký kinh doanh thuốc thú y số nhà: Xã, phường: Huyện, thị: tỉnh Vĩnh Phúc.
1 Diện tích tổng cộng: m2
2 Có phịng: Diện tích phịng: m2
3 Cơ sở có đủ thống khí, đủ ánh sáng, đảm bảo vệ sinh thú y không?
4 Cơ sở mặt thuộc quyền sở hữu hay thuê mượn tổ chức, cá nhân? (Nếu thuê, mượn phải có hợp đồng thuê mặt bằng, có xác nhận UBND xã, phường)
5 Sơ đồ mặt (vẽ xác, đầy đủ vào mặt sau)
Tôi xin cam đoan điều kiện chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật.
, ngày tháng năm XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ,
PHƯỜNG
, ngày tháng năm NGƯỜI LÀM ĐƠN XIN